Mod. 050.02
Casa di Soggiorno “Prealpina” S.r.l.
Via S. Antonio, 4
31034 Cavaso del Tomba (TV)
Rev.n.04 del 01/09/2013
SCHEDA INSERIMENTO OSPITE
Data compilazione
Data ingresso
Cognome
Nome
Nato/a il
a
Residente a
Via
n°
Codice Fiscale
Ulss
N. Libretto Sanitario
Esenzioni
Medico curante
Allergie
Invalidità Civile
Indennità di Accompagnamento
Esenzione Ticket
Profilo SVAMA
Impegnativa di residenzialità
Portatore di malattie infettive:
CONTATTI DEI FAMILIARI
Nome
parentela
n° tel.
Nome
parentela
n° tel.
Nome
parentela
n° tel.
Amministratore di Sostegno/Tutore
n° tel.
VITA SOCIALE A DOMICILIO (relazioni, contatti con parenti, ecc.)
ABITUDINI DI VITA/HOBBY
1 di 10
(es.giocare a carte, stare solo/a, ballare, cantare, stare in compagnia,
giardinaggio, guardare tv, film, giocare a bocce, dipingere, ecc.)
Casa di Soggiorno “Prealpina” S.r.l.
Via S. Antonio, 4
31034 Cavaso del Tomba (TV)
Mod. 050.02
Rev.n.04 del 01/09/2013
DISPONIBILITA'AD ENTRARE IN STRUTTURA
Tempo:
Struttura:
Casa di Soggiorno Giacomo e Alberto Binotto
Casa di Soggiorno Prealpina
VISITA DOMICILIARE/OSPEDALE
INFORMAZIONI SANITARIE:
1)RICOVERI PRECEDENTI
2)PATOLOGIE ATTUALI
3) TERAPIA
4) LESIONI DA DECUBITO (Indicare anche eventuali ausili utilizzati)
IGIENE PERSONALE :
Indipendente
Necessita di supervisione per sicurezza
Necessita di aiuto per vestirsi/svestirsi, per i trasferimenti e per lavarsi le mani
Totalmente dipendente
NOTE:
2 di 10
Casa di Soggiorno “Prealpina” S.r.l.
Via S. Antonio, 4
31034 Cavaso del Tomba (TV)
Mod. 050.02
Rev.n.04 del 01/09/2013
ABITUDINI INTESTINALI:
Continenza
Stipsi
Incontinenza
Pannolone
Lassativi:
NOTE:
ABITUDINI URINARIE:
Continenza
Incontinenza:
Catetere vescicale
TOTALE
Pannolone
DIURNA
NOTTURNA
OCCASIONALE
N.Cambi
Tipo
N.Cambi
Tipo
NOTE:
ALZATA/MESSA A LETTO
Indipendente
Aiuto
Sollevatore
NOTE:
DEAMBULAZIONE:
Indipendente
Deambula assistito
Fa solo pochi passi e si regge in piedi a fatica
E' in carrozzina ma si sposta autonomamente
Dipendente negli spostamenti con la carrozzina
Allettato
Ausili:
CARROZZINA
GIRELLO
DEAMBULATORE
TRIPODE
BASTONE
NOTE:
ABBIGLIAMENTO:
Vestirsi e spogliarsi:
Autonomo\a
Necessita di aiuto
Dipendente
Calze elastiche
Busto
NOTE:
ABITUDINI RIPOSO/SONNO:
Riposo pomeridiano
Insonnia
NOTE:
ALIMENTAZIONE:
Ha il diabete
Autonomo
Necessita di aiuto per attività associate come tagliare la carne, versarsi da bere
3 di 10
Casa di Soggiorno “Prealpina” S.r.l.
Via S. Antonio, 4
31034 Cavaso del Tomba (TV)
Mod. 050.02
Rev.n.04 del 01/09/2013
Deve essere imboccato
Eventuali cibi non tollerati
NOTE:
PROTESI:
Dentaria
sopra
sotto
ambedue
Autonomia nella disinfezione:
si
no
Altre
CAPACITA' PERCETTIVA:
UDITO:
Normale
Ipoacusia:
VISTA:
Normale
Alterazioni alla vista
DESTRA
SINISTRA
Apparecchio Acustico:
Occhiali
NOTE:
CAPACITA' COGNITIVO/LINGUISTICA:
ORIENTAMENTO TEMPORALE: ( data, giorno, mese, anno, stagione)
ORIENTAMENTO SPAZIALE: ( dove si trova, città, provincia, regione)
MEMORIA AUTOBIOGRAFICA: ( si ricorda dati anagrafici, membri familiari)
ABILITA' COMUNICATIVE:
Compromesso
Fluido
A tratti confuso
ALTRE NOTE:
Cavaso del Tomba, lì
Firma compilatore
4 di 10
DESTRO
Mod. 050.02
Casa di Soggiorno “Prealpina” S.r.l.
Via S. Antonio, 4
31034 Cavaso del Tomba (TV)
Firma ospite o chi lo rappresenta
5 di 10
Rev.n.04 del 01/09/2013
Mod. 050.02
Casa di Soggiorno “Prealpina” S.r.l.
Via S. Antonio, 4
31034 Cavaso del Tomba (TV)
ERIMENTO OSPITE
i con parenti, ecc.)
a carte, stare solo/a, ballare, cantare, stare in compagnia,
o, guardare tv, film, giocare a bocce, dipingere, ecc.)
6 di 10
Rev.n.04 del 01/09/2013
Mod. 050.02
Casa di Soggiorno “Prealpina” S.r.l.
Via S. Antonio, 4
31034 Cavaso del Tomba (TV)
URA
Casa di Soggiorno Prealpina
ausili utilizzati)
per sicurezza
tirsi/svestirsi, per i trasferimenti e per lavarsi le mani
7 di 10
Rev.n.04 del 01/09/2013
Mod. 050.02
Casa di Soggiorno “Prealpina” S.r.l.
Via S. Antonio, 4
31034 Cavaso del Tomba (TV)
STAMPELLE
8 di 10
Rev.n.04 del 01/09/2013
Mod. 050.02
Casa di Soggiorno “Prealpina” S.r.l.
Via S. Antonio, 4
31034 Cavaso del Tomba (TV)
SINISTRO
anno, stagione)
ncia, regione)
ici, membri familiari)
9 di 10
Rev.n.04 del 01/09/2013
Mod. 050.02
10 di 10
Casa di Soggiorno “Prealpina” S.r.l.
Via S. Antonio, 4
31034 Cavaso del Tomba (TV)
Rev.n.04 del 01/09/2013