F.S.E. ASSOCIAZIONE ITALIANA
GUIDE E SCOUTS CATTOLICI D’EUROPA
GRUPPO RIETI 2° - MARCO TEMPESTA
Piazza Matteotti, 1 – 02100 RIETI
Riparto”S. Filippa Mareri”
Parrocchia San Giovanni Battista - Campoloniano
SCHEDA SANITARIA
Nome___________________________________ Cognome_____________________________________
•
È stata sottoposta a siero terapie o vaccinazioni?
SI
NO
Se si, quali e quando:______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
•
Deve seguire limitazioni nella dieta?
SI
NO
Quali?________________________________________________________________________
•
Deve prendere dei farmaci regolarmente?
SI
NO
Quali e quando?_________________________________________________________________
•
Ha frequentemente dolori:
o
di testa?
SI
NO
o
di pancia?
SI
NO
Se si, passano spontaneamente o usa delle medicine?_______________________________________
•
Ha facilità al vomito? SI
NO
•
Ha avuto in passato emorragie abbondanti e/o ripetute?
•
Ha manifestazione di tipo allergico?
SI
SI
NO
NO
Se si, quali?_____________________________________________________________________
•
Ha avuto manifestazioni di intolleranza a quali farmaci?____________________________________
Che tipo di manifestazioni?_________________________________________________________
•
Ha avuto reazioni importanti da punture di insetti
SI
NO
o
Locali (dolore, gonfiore, arrossamento)___________________________________________
o
Generali (pallore, capogiro, svenimento)___________________________________________
•
È soggetto ad enuresi notturna?
SI
NO
•
Di quali malattie o lesioni importanti si deve tener conto?___________________________________
Quali malattie esantematiche ha avuto? ________________________________________________
_____________________________________________________________________________
•
Ha avuto la prima mestruazione?
SI
NO
•
Se no è a conoscenza che le potrebbe accadere?
•
Altre eventuali notizie:____________________________________________________________
SI
NO
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ALLEGARE: Fotocopia libretto sanitario e tesserino vaccinazioni
F.S.E. ASSOCIAZIONE ITALIANA
GUIDE E SCOUTS CATTOLICI D’EUROPA
GRUPPO RIETI 2° - MARCO TEMPESTA
Piazza Matteotti, 1 – 02100 RIETI
Riparto”S. Filippa Mareri”
Parrocchia San Giovanni Battista - Campoloniano
AUTORIZZAZIONE DEI GENITORI
Autorizzo mia figlia _________________________________________________________________
nata a _______________________________________il________________________________
a partecipare al Campo Estivo
che avrà luogo dal 22 luglio 2012 al 29 luglio 2012 sopra al Faggio di San Francesco nel comune di Rivodutri (RI)
Data:
___________________
Firma dei genitori:
____________________________
____________________________
Recapiti prima del Campo:
___________________________________________________________ tel. _____________________
___________________________________________________________ tel. _____________________
___________________________________________________________ tel. _____________________
Recapiti durante il Campo:
___________________________________________________________ tel. _____________________
___________________________________________________________ tel. _____________________
___________________________________________________________ tel. _____________________
ALLEGARE: Fotocopia libretto sanitario e tesserino vaccinazioni