SCUOLA dell’INFANZIA S. GIOVANNI BATTISTA via don Bianchi, 4 – 24125 Bergamo tel. e fax: 035/31.00.66 e-­‐mail: [email protected] PEC: [email protected] FRONTESPIZIO DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA SCUOLA DELL’INFANZIA per l’anno scolastico 20__ / 20__ Dati identificativi del/della bambino/a COGNOME:________________________________ NOME: ________________________________ NATO/A A _______________________________________ IL ____ / ____ / 20 . (comune – sigla provincia) RESIDENTE A __________________________ , in via ________________________________ n. ____ (comune) (indirizzo) TELEFONO ABITAZIONE ______ /________________ CELLUARE ______ / ______________________ a cura della segreteria SEZIONE: _______________________ GRUPPO ETÀ:_____________________ DA CONSEGNARE ALLA SEGRETERIA DELLA SCUOLA PER L’ISCRIZIONE •
la presente domanda di iscrizione compilata in ogni sua parte (6 pagine); •
quota di iscrizione; •
fotocopia libretto delle vaccinazioni (solo per la prima iscrizione salvo variazioni); •
fotocopia attestazione ISEE (in caso di richiesta agevolazioni) •
patto di corresponsabilità educativa firmato •
regolamento interno firmato DOMANDA DI ISCRIZIONE pag. 1 vers. 2013 PARROCCHIA S. GIOVANNI BATTISTA, via per Orio, 4 -­‐ 24126 Bergamo -­‐ (quartiere di Campagnola) -­‐ C.F. 80006090163 -­‐ P.I. 01281490167 SCUOLA dell’INFANZIA S. GIOVANNI BATTISTA via don Bianchi, 4 – 24125 Bergamo tel. e fax: 035/31.00.66 e-­‐mail: [email protected] PEC: [email protected] DATI GENERALI Il/la sottoscritto/a __________________________________ _______________________________ (cognome) (nome) in qualità di: padre madre tutore legale CHIEDE L’ISCRIZIONE dell’alunn__ __________________________________ ______________________________ (cognome) M F (nome) per l’anno scolastico 20___ / 20___ alla Scuola dell’Infanzia SAN GIOVANNI BATTISTA di Bergamo – Campagnola, nella sezione INFANZIA (3-­‐5 anni) PRIMAVERA (24-­‐36 mesi) A tal fine dichiara, consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero, che l’alunno/a di cui sopra (barrare le caselle che precedono la risposta corretta): • è cittadino italiano • è residente nel comune di Bergamo • lo scorso a.s. ha frequentato non italiano (indicare nazionalità) _____________________________________ nel comune di _________________________________ il nido questa Scuola • è stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie altra Scuola dell’Infanzia NO SÌ (allegare fotocopia libretto se prima iscrizione o variazioni). Cognome e nome dell’altro genitore: _____________________________________________________________ Cellulare padre: _______ / _______________________ Cellulare madre: _______ / _______________________ Altri recapiti telefonici utili: _______ / _______________________ _______ / _______________________ Indirizzo e-­‐mail frequentemente consultato: _______________________________________________________ Chiede infine di poter usufruire, alle condizioni previste dal Regolamento specifico, del servizio di ANTICIPO POSTICIPO Dichiara infine che sussistono le condizioni per la richiesta di un’eventuale agevolazione sulla retta sulla base della quota ISEE rilevata di €. ________ ,____ (allegare fotocopia della prima pagina riassuntiva dell’attestazione in corso di validità). ___________________________ , _______ / _______ / ___________ (luogo) (data) Firma: ________________________________________ N.B.: I dati rilasciati sono utilizzati dalla Scuola nel rispetto delle norme sulla privacy, ai sensi dei DM 7/12/2006, n. 305 e DL 30/06/2003, n. 196 DOMANDA DI ISCRIZIONE pag. 2 vers. 2013 PARROCCHIA S. GIOVANNI BATTISTA, via per Orio, 4 -­‐ 24126 Bergamo -­‐ (quartiere di Campagnola) -­‐ C.F. 80006090163 -­‐ P.I. 01281490167 SCUOLA dell’INFANZIA S. GIOVANNI BATTISTA via don Bianchi, 4 – 24125 Bergamo tel. e fax: 035/31.00.66 e-­‐mail: [email protected] PEC: [email protected] DATI SANITARI E ASSICURATIVI MEDICO DI FAMIGLIA (O PEDIATRA) CHE SEGUE L’ALUNNO/A Cognome e nome: ________________________________________________ Telefono: ________ / __________________________ PATOLOGIE E/O INTOLLERANZE CONOSCIUTE DI CUI L’ALUNNO/A SOFFRE: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ REGIME ALIMENTARE PARTICOLARE (sarà inoltrata domanda all’ASL per la formulazione di una dieta personalizzata): ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ALTRE COMUNICAZIONI O RICHIESTE DA PARTE DELLA FAMIGLIA (riferite a particolari esigenze di cui tener presente): ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ASSICURAZIONE (per avvio pratiche in caso di necessità): L’alunno/a è coperto da polizza: infortuni responsabilità civile altra: ________________________________________ N.B. Ogni alunno usufruisce in ogni caso anche delle polizze già stipulate dalla Scuola ___________________________ , _______ / _______ / ___________ (luogo) (data) Firma: ________________________________________ DOMANDA DI ISCRIZIONE pag. 3 vers. 2013 PARROCCHIA S. GIOVANNI BATTISTA, via per Orio, 4 -­‐ 24126 Bergamo -­‐ (quartiere di Campagnola) -­‐ C.F. 80006090163 -­‐ P.I. 01281490167 SCUOLA dell’INFANZIA S. GIOVANNI BATTISTA via don Bianchi, 4 – 24125 Bergamo tel. e fax: 035/31.00.66 e-­‐mail: [email protected] PEC: [email protected] AUTORIZZAZIONE PRIVACY Io sottoscritto/a __________________________________ _______________________________ (cognome) (nome) genitore/tutore dell’alunn__ _______________________________ ____________________________ (cognome) (nome) AUTORIZZO (ai sensi del D. LGS. n. 196 del 30 Giugno 2003) il personale della Scuola dell’Infanzia S. Giovanni Battista ad effettuare riprese fotografiche e video durante le attività interne e le uscite didattiche. Il materiale video e fotografico raccolto, di propietà esclusiva della Parrocchia S. Giovanni Battista in Bergamo, titolare del trattmento dei dati, sarà conservato nell’archivi informatici della Scuola e sarà utilizzato esclusivamente per finalità promozionali della Scuola stessa o per la pubblicazione sugli organi di informazione e stampa della Parrocchia a titolo di reidicontazione delle attività svolte. ___________________________ , _______ / _______ / ___________ (luogo) (data) Firma: ________________________________________ DOMANDA DI ISCRIZIONE pag. 4 vers. 2013 PARROCCHIA S. GIOVANNI BATTISTA, via per Orio, 4 -­‐ 24126 Bergamo -­‐ (quartiere di Campagnola) -­‐ C.F. 80006090163 -­‐ P.I. 01281490167 SCUOLA dell’INFANZIA S. GIOVANNI BATTISTA via don Bianchi, 4 – 24125 Bergamo tel. e fax: 035/31.00.66 e-­‐mail: [email protected] PEC: [email protected] AUTORIZZAZIONE USCITE NEL COMUNE DI BERGAMO Io sottoscritto/a __________________________________ _______________________________ (cognome) (nome) genitore/tutore dell’alunn__ _______________________________ ____________________________ (cognome) (nome) AUTORIZZO mio/a figlio/a a partecipare alle uscite effettuate all’interno del territorio comunale di Bergamo per tutto il corso dell’anno scolastico 20__ / 20__. N.B. Ogni altra uscita al di fuori del Comune di Bergamo sarà oggetto di specifica richiesta di autorizzazione. ___________________________ , _______ / _______ / ___________ (luogo) (data) Firma: ________________________________________ DOMANDA DI ISCRIZIONE pag. 5 vers. 2013 PARROCCHIA S. GIOVANNI BATTISTA, via per Orio, 4 -­‐ 24126 Bergamo -­‐ (quartiere di Campagnola) -­‐ C.F. 80006090163 -­‐ P.I. 01281490167 SCUOLA dell’INFANZIA S. GIOVANNI BATTISTA via don Bianchi, 4 – 24125 Bergamo tel. e fax: 035/31.00.66 e-­‐mail: [email protected] PEC: [email protected] DELEGA RITIRO Noi sottoscritti, ____________________________________________ e ___________________________________________, (nognome e nome del PADRE) (cognome e nome della MADRE) genitori dell’alunno ___________________________________________________, iscritto/a alla Scuola dell’infanzia S. Giovanni Battista, Bergamo, deleghiamo (in ordine di priorità) le seguenti persone al ritiro di nostro/a figlio/a: Delegato n.ro Cognome e Nome 1 2 3 4 Carta di identità Rapporto col minore o parentela (es. baby sitter, zia, nonno, ecc.) n.ro Forniamo di ciascun delegato copia di un documento d’identità in corso di validità (laddove non già fornito precedentemente). ___________________________ , _______ / _______ / ___________ (luogo) (data) Firma del padre Firma della madre _____________________________________ _____________________________________ DOMANDA DI ISCRIZIONE pag. 6 vers. 2013 PARROCCHIA S. GIOVANNI BATTISTA, via per Orio, 4 -­‐ 24126 Bergamo -­‐ (quartiere di Campagnola) -­‐ C.F. 80006090163 -­‐ P.I. 01281490167