Relazione P. Baccarini maggio-giugno 2000
Relazione sull’ attività svolta presso il Bugando Medical Centre di Mwanza (Tanzania)
PATOLOGI OLTRE FRONTIERA Cooperazione tra Bugando Medical Centre-Associazione “V.Tison”- SIAPEC
Periodo 19 maggio- 10 giugno 2000 In ospedale:
Nel Department of Histopathology del Bugando Medical Centre i ritmi di lavoro sono piuttosto
tranquilli, si lavora dal lunedi al venerdi, dalle 8 alle 15 circa. Al mio arrivo, il lunedi mattina, ho
trovato il Dr. Kahima Jackson (chirurgo, candidato patologo), Medard Beyanga (un giovane
technical assistant che in futuro dovrebbe sostituire il tecnico anziano) ed Anna (l’inserviente del
reparto).
Il signor Sebastian Sangudi (il tecnico anziano in pensione e che ora lavora a contratto) non era
in servizio, essendo la sua settimana di riposo. Il suo lavoro è organizzato in questo modo: in
genere lavora (e abita) in ospedale per 3 settimane e poi torna a casa per circa una settimana.
Per il futuro è importante cercare di concordare con lui le settimane di riposo in funzione dell’
arrivo dei patologi italiani (almeno fino a quando il tecnico giovane non sarà in grado di
sostituirlo) per evitare che il lavoro rimanga bloccato; il sig. Sangudi è tornato giovedi 25, per cui
i primi giorni mi sono trovata senza casi da rispondere. I primi due giorni li ho passati a parlare
con il dott. Kahima, a sistemare l’ archivio referti e a rivedere casi vecchi presi dall’ archivio.
Abbiamo scelto a caso dei set di vetri e abbiamo cercato di fare diagnosi. Individuate alcune
patologie di più frequente riscontro abbiamo selezionato una decina di casi di prostata,
endometrio, tiroide e mammella. Abbiamo rivisto tutti i casi al microscopio doppio e ho cercato
di spiegargli alcuni criteri di base per la diagnosi, per esempio, dell’ adenocarcinoma prostatico,
compreso il Gleason score. Mi sono presto resa conto che il livello di nozioni per lui più utile era
in realtà molto più basso, avendo ancora notevoli difficoltà a riconoscere i tessuti normali.
Siamo cosi passati ad un diverso tipo di “slide seminar” che consisteva nella scelta da parte mia
di un set di vetri su cui lui doveva esclusivamente fare diagnosi d’ organo. Kahima mi è
sembrata una persona sveglia, ambiziosa e quindi molto motivata (vuole a tutti i costi prendersi
la specialità per poi dirigere il reparto) ma al momento attuale ha un’ idea dell’ anatomia
patologica veramente molto vaga. Ha bisogno di studiare molto, partendo dalle nozioni ba
se di istologia normale.
Nonostante il suo evidente interesse per la materia, non ha molto tempo da dedicarci perchè
ogni mattina vede (all’ interno del department!) almeno 1 o 2 pazienti ed al pomeriggio credo
lavori fuori dall’ ospedale, forse in qualche clinica privata. Sicuramente per lui è molto utile il
contatto con i patologi italiani, per farsi un’idea del lavoro del patologo e anche per acquisire un
minimo di basi per quando frequenterà una scuola di specialità. Forse sarebbe opportuno
tenere un quaderno con gli argomenti spiegati a Kahima per evitare di ripetergli sempre le
stesse cose ed anche per valutare quanto è stato da lui assimilato.
Il terzo giorno dal mio arrivo Kahima mi ha fatto visitare l’ ospedale e mi ha presentato a tutto il
personale del Bugando: l’ospedale è grandissimo (9 piani), la visita lunga e faticosa, ma
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estremamente istruttiva per rendersi conto della realtà in cui si lavora. Ho stretto centinaia di
mani, soprattutto di infermieri e studenti perchè i medici erano quasi sempre irreperibili. Questo
è un problema che si ripercuote fortemente anche all’ interno del department; infatti, le uniche
persone con cui si hanno contatti sono gli inservienti che portano i campioni da esaminare e
qualche infermiere che viene ad informarsi sui risultati degli esami istologici ed eventualmente a
ritirarli.
Gli unici due medici che si sono presentati in reparto durante tutto il mio periodo di permanenza
sono stati un anestesista americano (che mi aveva presentato Sister Lucy) e un medico
tanzaniano che chiedeva notizie sull’ esame istologico della moglie. I rapporti con i colleghi
quindi per il momento sono molto scarsi, per non dire inesistenti, ed è assolutamente
necessario escogitare un sistema per migliorare la situazione. Purtroppo io non ci sono riuscita:
in parte perchè 3 settimane sono poche (visto i ritmi africani) e in parte per la scarsa sensibilità
al problema dimostrata dai pochi medici con cui sono riuscita a parlare, Kahima compreso;
inoltre, non ho potuto contare neppure sull’ appoggio del Dr. Berege (il direttore sanitario) in
quanto è stato quasi sempre assente.
In attesa di Sangudi ho risistemato l’ archivio dei referti che era completamente in disordine,
anche perchè una parte dell’ archivio era stata portata via da Abdul (responsabile del
laboratorio e possessore del computer) per riscrivere le diagnosi in un altro computer, poichè
quello usato in precedenza era andato fuori uso e aveva cancellato tutti i dati. Il classificatore
metallico dove sono state sistemate le nuove diagnosi è intasato dai referti del periodo
1975-1981 che credo sarebbe più opportuno spostare nello “Store” appena sarà ultimata la
sistemazione della scaffalatura.
Durante gli ultimi giorni della mia permanenza, infatti, sono venuti degli operai a montare nelle
due “Store room” una altissima scaffalatura di legno, che pare fosse stata richiesta dal Prof.
Callea durante il suo ultimo soggiorno. In una delle stanze ho trovato la citocentrifuga nuova
ancora imballata. Sangudi mi ha spiegato di non averla mai utilizzata perchè la trova poco
pratica (troppo grande) e complicata da usare, anche perchè il libretto di istruzioni è in italiano.
Ho tradotto una parte di questo libretto e il collega che mi ha sostituito (Dr. Scapinello)
dovrebbe avere già tradotto il resto.
Consiglierei di spostare nelle stanze “store” (che sono grandi, quasi vuote e adesso anche
dotate di ripiani) oltre ai vecchi referti, anche l’ archivio dei vetrini di quel periodo; la stanza del
patologo invece è piena di cose per la maggior parte inutili (per esempio una grande quantità di
numeri di Cancer degli anni settanta)
Ho chiesto a Sangudi quali fossero al momento le cose secondo lui più necessarie per il
funzionamento del laboratorio e lui ha richiesto: una bilancia (per pesare le polveri delle
soluzioni), una piccola centrifuga da tavolo per provette (6000 rpm max) ed un frigorifero. Per
quest’ ultimo bisogna insistere con Sister Lucy, visto che per il momento non si è mossa.
Ho chiesto a Sister Lucy (economa dell’ ospedale) di poter riattivare la linea telefonica all’
interno del reparto in previsione dell’ arrivo del computer e del modem; ma a quel punto ho
scoperto che non solo non poteva essere riattivata ma che tutto l’ ospedale era senza telefono,
perchè da lungo tempo non venivano pagate le bollette e quindi la società dei telefoni aveva
tagliato tutte le linee (eccetto quella del Dr. Berege).
Ha detto che non è neppure possibile chiedere una nuova linea, a meno di intestarla a qualcuno
che possa garantire il pagamento, ad esempio noi italiani; anche gli ortopedici americani
stavano facendo la stessa cosa, e cioè intestarsi una linea telefonica da mettere nella sala
operatoria (per potersi collegare via internet con gli Stati Uniti).
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Durante tutta la mia permanenza sono riuscita a parlare con il direttore sanitario (Dr. Berege)
una sola volta; è entusiasta di questo progetto di collaborazione e vorrebbe che l’ anatomia
patologica del Bugando tornasse a lavorare agli stessi livelli degli anni 80, raccogliendo
campioni anche da tutti gli ospedali della regione, che è molto vasta (e che lui mi ha mostrato
con orgoglio sulla cartina appesa dietro la sua megascrivania). Però il Dr. Berege presto andrà
via dal Bugando essendo stato chiamato a Dar es Salaam per un importante incarico al
ministero della sanità. La notizia della sua partenza però è stata tenuta segreta fino all’ ultimo e,
a meno di un mese dalla sua partenza (prevista per l’ inizio di luglio), la notizia è ancora
“ufficiosa”.
Attività diagnostica:
durante la mia permanenza in ospedale (3 settimane) sono arrivati circa 35 casi istologici (tutti
dal Bugando) e 15 citologici (per la maggior parte PAP Test dell’ Aga Khan Medical Centre, 2
liquidi seminali, 1 agoaspirato epatico e un liquido ascitico del Bugando). I casi sono stati tutti
processati, diagnosticati e stampati in duplice copia. I casi li ho visti insieme al Dott. Kahima al
microscopio doppio, li abbiamo discussi insieme e abbiamo in alcuni casi contattato il reparto
per avere ulteriori notizie cliniche.
La fase più “faticosa” è stata la battitura e la stampa dei referti nel computer (antichissimo) del
responsabile del laboratorio che si trova in un’altra ala dell’ospedale (settore J3): spesso il
computer o la stampante vanno in tilt, oppure manca la luce: insomma ogni volta ho impiegato
ore per battere 5 o 6 referti. Questo problema dovrebbe comunque risolversi in breve tempo
perchè proprio in questi giorni dovrebbe essere stato spedito dall’ Italia un computer nuovo da
mettere all’ interno del reparto (nella stanza del patologo).
Per 4 istologici ho formulato solo una diagnosi provvisoria (per esempio: low grade sarcoma;
IHC is needed) e ho portato i blocchetti in Italia per farci fare l’ immunoistochimica. La diagnosi
definitiva l’ho già inviata al collega che mi ha sostituito (Dr. Scapinello) tramite e-mail: un
linfoma (inviato come sospetto sarcoma della parete addominale), un istiocitoma fibroso
maligno dell’osso, un carcinoma indifferenziato tipo ca. rinofaringeo (massa sottomandibolare
ulcerata) e un dermatofibrosarcoma protuberans. I restanti casi erano soprattutto TUR prostatici
e vescicali (sono frequenti i carcinomi squamocellulari a causa della bilarziosi), tiroidi, endometri
e linfonodi con patologie infiammatorie o metastasi. Sono anche arrivati 5 campioni di
mammella: una sola mastectomia totale con cavo (un carcinoma sarcomatoide) mentre gli altri
erano tumorectomie, spesso in più frammenti. Uno di questi casi, inviato come neoplasia, si è
poi rivelato un processo flogistico.
Il campionamento dei pezzi chirurgici veniva fatto circa ogni 2-3 giorni, in modo da accumulare
una sufficiente quantità di campioni per riempire almeno in parte il cestello del processatore. Il
campionamento è sempre stato eseguito da Kahima con la mia supervisione. In realtà poichè
molti pezzi anatomici arrivano in frammenti è stato difficile eseguire un campionamento
macroscopico corretto e praticamente impossibile valutare i margini. Kahima ha ancora le idee
molto confuse su come vadano fatti i prelievi e deve quindi essere seguito anche per i pezzi più
semplici. C’è assoluta necessità di inviargli delle lame (quelle grandi monouso) perchè data la
loro scarsità (alla mia partenza ne restavano solo 3) stanno utilizzando sempre la stessa da
settimane, con ovvie difficoltà.
La qualità tecnica dei preparati è discreta, a parte il problema dello spessore delle sezioni. Le
colorazioni sono buone sia l’ EE che PAS, Reticolo e Ziehl-Neelsen (ho portato dall’ Italia una
trentina di fette bianche per il controllo positivo dello Z-N e ho visto che funziona bene). Per il
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problema delle sezioni spesse ho parlato a lungo con Sangudi, mi sono fatta ritagliare parecchi
casi ma il problema non è stato del tutto risolto (credo che ancora debba prendere la mano al
nuovo microtomo). Per quanto riguarda i libri al mio arrivo gli unici presenti nel “department”
erano il Rosai (vecchia edizione rossa), gli AFIP Rossi sui tropical diseases ed 1 libro sul
midollo osseo (serie Symmers bianchi-blu), per cui mi sono trovata un po’ in difficoltà (a causa
della mia ignoranza) per le lesioni dei tessuti molli e soprattutto dell’osso.
La situazione al momento della mia partenza era però notevolmente migliorata grazie al Dr.
Scapinello che ha portato dopo mia insistente richiesta: Enzinger (vecchia edizione), AFIP su
osso e articolazioni (seconda serie), Histology for Pathologists, 2 libri di citologia e 1 libro di
istologia normale (molto utile per Kahima).
Credo che bisognerebbe in qualche modo inventariare questi libri.
Sarebbe anche utile portare le fotocopie di alcuni articoli scientifici fondamentali (ad esempio
l’articolo di Elston ed Ellis sul grading dei carcinomi mammari) perchè a Mwanza non è
possibile reperire nessuna rivista di anatomia patologica.
Breve riassunto dei problemi più urgenti:
1) programmazione dei periodi di riposo di Sangudi, informandolo per tempo delle date di arrivo
dei patologi (si potrebbe spedirgli il nostro calendario aggiornato delle partenze)
2) cercare di migliorare i rapporti con i medici dell’ ospedale, o in maniera ufficiale
(organizzando riunioni e coinvolgendo il direttore sanitario) o in via informale tramite Kahima
che conosce tutti ed in particolar modo i suoi ex-colleghi chirurghi.
3) definire chiaramente chi deve ritirare i referti istologici: al momento c’è una certa confusione
in merito e spesso vengono a chiedere una seconda copia perchè la prima è andata smarrita.
4) verificare l’ arrivo del “promesso” computer con stampante per la battitura dei referti
5) attivazione della linea telefonica (forse il dr. Scapinello ha già risolto il problema)
6) informare gli ospedali della regione dell’ esistenza e del funzionamento del reparto: magari
scrivendo una lettera di presentazione da concordare con il nuovo direttore sanitario, appena
arriva.
Per i colleghi che partiranno per Mwanza nei prossimi mesi suggerisco di portare: lame per il
coltello dei prelievi (URGENTISSIMO!!) ed eventualmente libri (per esempio, sul TNM), articoli,
vetrini didattici, cancelleria (penne, matite, pennarelli..ecc..)
In previsione della partenza di Kahima per fare la specialità all’estero (probabilmente in Italia),
come organizzarsi? Se il progetto deve andare avanti a lungo termine, forse sarebbe opportuno
organizzare dei periodi di soggiorno più lunghi, da 1 a 3 mesi, (ma chi parte deve risolvere il
grosso problema ferie/altra forma di assenza con la propria AUSL!!) con 10 -15 giorni di “buco”
per dare la possibilità a Sangudi di tornare a casa e soprattutto per risparmiare soldi e patologi
(credo entrambi abbastanza scarsi).
Si potrebbero contattare i patologi in pensione (possibilità di rimanere per lunghi periodi, grande
esperienza diagnostica ed organizzativa). Certamente però i periodi di buco non favoriscono la
nostra immagine nei confronti dei medici dell’ ospedale. Inoltre una sovrapposizione anche se di
pochi giorni tra il patologo che parte ed il nuovo arrivato (come è successo a me con il Dr.
Scapinello) è sicuramente molto utile perchè rende immediatamente operativo chi arriva. Penso
che sarebbe il caso di riunire di nuovo i Pat OF per valutare con il Prof. Callea l’organizzazione
del servizio in rapporto alla partenza del dr. Kahima e per cominciare a sondare la disponibilità
dei patologi che hanno aderito al progetto per le partenze del prossimo anno.
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A casa:
La casa è grande, comoda e funzionale anche se abbastanza disadorna. Al mio arrivo ho
trovato Margaret (la ragazza che già aveva lavorato per i colleghi che mi hanno preceduto) con
la quale ho instaurato subito un ottimo rapporto (nonostante conosca al massimo 10 parole di
inglese). Ogni mattina veniva in ospedale a prendere le chiavi di casa, andava al mercato a fare
la spesa (concordata la sera prima) e poi a casa a fare le pulizie e a preparare il pranzo. Al mio
ritorno, verso le 3 e mezza, trovavo tutto pronto e nel pomeriggio spesso uscivamo insieme per
andare in città.
Margaret inoltre lavava e stirava la biancheria della casa (lenzuola e asciugamani) e anche i
miei vestiti. Ho portato dall’ Italia vari tipi di semi (origano, basilico e vari fiori) che lei ha piantato
nel giardino (prima incolto) e innaffiato ogni giorno (le ho comperato 4 metri di tubo di gomma).
Per un servizio praticamente a tempo pieno dal lunedi al sabato le ho dato (come consigliato da
Sister Lucy) 50.000 scellini (circa 125.000 lire!) e quindi suggerisco di riconfermarla senz’altro
anche nei prossimi mesi, anche perchè si è dimostrata estremamente onesta ed affidabile.
In salotto ho lasciato una specie di “quaderno di casa” ad uso dei prossimi colleghi con un
piccolo inventario delle cose che ci sono in casa, le istruzioni per lo scaldabagno, un dizionario
essenziale italiano-kiswaili per parlare con Margaret e altre piccole informazioni utili sulla casa e
sulla città (indirizzi, numeri di telefono..ecc).
Ho lasciato una radiolina AM-FM (sugli 88 MHz c’è Radio Mwanza che trasmette in inglese), la
guida Lonely Planet della Tanzania (con piantina della città e varie note) e altri libri.
Al mio arrivo sister Lucy mi aveva detto che ci sarebbe stato una persona di guardia alla casa
tutte le notti; in realtà il guardiano si è presentato solo l’ ultima settimana: è un ragazzo
simpatico (che fa la guardia con arco e frecce!) ed è stato abituato da me e dalla collega che mi
ha preceduto (Dr. Daniela Fenocchio) a ricevere una lattina di coca-cola tutte le sere.
Comunque, per tutta la mia permanenza, a casa non ho mai avuto problemi.
Tutte le persone con cui ho parlato mi hanno sconsigliato di uscire la sera per ragioni di
sicurezza, per cui ho passato delle lunghe, lunghissime (fa buio alle 6.30) serate in casa.
Sister Lucy ha avanzato la proposta di farci condividere la casa con altri medici volontari e mi
ha presentato il Dott. Kerk, un americano del gruppo degli “ortopedici overseas”, il quale è
venuto a visitare la casa e credo sia rimasto ben impressionato. I medici americani (credo uno
alla volta) si sistemerebbero al piano terra utilizzando 1 camera da letto con bagno annesso ed
una stanza, ora completamente spoglia, attigua al salotto: la cucina e la stanza da pranzo
sarebbero in comune (e a quanto ho capito anche la donna di servizio, cioè Margaret). Il dott.
Kerk era molto preoccupato per l’ eventuale conflitto che potrebbe sorgere per il fatto che gli
italiani fumano e gli americani no (per inciso, lui era un fumatore); però ha promesso che
doterebbero la casa di un televisore con antenna parabolica e di un computer con collegamento
a Internet. Ho intuito che è soprattutto Sister Lucy che spinge molto per questa condivisione
perchè vorrebbe recuperare la casa dove abitano adesso gli ortopedici overseas per metterci la
famiglia di un medico locale. Tutto sommato, a parte l’ ovvio vantaggio di avere una tv e Internet
(ma con quale linea telefonica?) credo che sarebbe una buona soluzione per scongiurare la
solitudine e a noi restebbero comunque 3 camere da letto e 2 bagni.
In città:
Mwanza è una città polverosa e caotica, ma affascinante e il Lago Vittoria veramente
bellissimo. Durante il giorno è possibile girare ovunque in città senza il minimo problema, anzi la
gente è molto cordiale ed amichevole, per cui è molto facile fare amicizia (nonostante siano
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poche le persone, all’ infuori dell’ ambiente ospedaliero, che parlano inglese). In città ci sono
vari supermercati ed i migliori secondo me sono: Imalaseko, U-turner e JJ-supermarket dove si
può trovare praticamente tutto, anche le schede telefoniche per il nostro cellulare Mobitel (sono
tutti segnati sulla piantina della guida Lonely Planet).
Un indirizzo molto utile è quello dell’ Internet Cafe di Mwanza che si trova in Bantu Street (vedi
cartina della guida) e che, a causa del taglio dei telefoni a Bugando, è stato fondamentale per
potermi mantenere in contatto con il mondo (il telefono è carissimo: circa 5 dollari al minuto) e in
special modo con il dr. Scapinello, sia prima della sua partenza per fargli alcune richieste
urgenti sia dopo il mio ritorno per inviargli le risposte dei casi che avevo portato con me in Italia.
L’ Internet Cafe è aperto tutti i giorni escluso la domenica e chiede 1.500 scellini per inviare una
e-mail, 500 per riceverla e 3.000 scellini per un collegamento a internet di 30 minuti.
L’indirizzo per inviare o ricevere (se uno non ne ha uno proprio) è il seguente: // cbcscustom
[email protected]
// ' ); // ]]>
Questo indirizzo e-mail è protetto dallo spam bot. Abilita Javascript per vederlo. //
Un altro indirizzo importante è quello dell’ agenzia di viaggi “Fortes Safari” che si trova in
Lumumba Street (vedi cartina): il proprietario è un signore indiano molto gentile che ormai
conosce i Pat OF ed è in grado di organizzare un tour al Serengeti (o anche altrove) in maniera
affidabile e per un prezzo onesto.
Per avere un’ idea sul valore dei soldi: Costo medio della spesa giornaliera al mercato:
1.000-1.500 scellini (1 dollaro = 800 scellini tanzaniani); costo taxi dalla città a casa: 1.000
scellini con Margaret, 2.000 scellini senza di lei; un pieno di benzina costa circa 30.000 scellini;
lo stipendio di Medard (il tecnico) è di 35.000 scellini; lo stipendio medio di un medico del
Bugando: 112.000 scellini al mese.
Altre notizie sulla città sono nel “quaderno di casa” che ho lasciato sul mobile del salotto.
IMPORTANTE!
Ricordarsi di telefonare con qualche giorno di anticipo a Padre Francesco per farsi venire a
prendere all’ aereoporto sia all’ andata che al ritorno. I Padri sono molto impegnati con il loro
lavoro per cui devono avere il tempo di potersi organizzare. Oltre al numero del cellulare di
Padre Francesco (00-255 (0) 812-766181) è utile avere anche i numeri di telefono della Procura
che sono: 00-255-051-630063 oppure 630068.
Per ogni ulteriore informazione, chiarimento o curiosità:
Dr.Paola Baccarini
Servizio di Anatomia Patologica,
Ospedale Bellaria
via Altura 3
40100 Bologna
tel. 051-6225523 (ospedale)
tel. 051-340000 (casa)
e-mail: // [email protected]
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