Allegato G
Questionario per il controllo post-adozione
QUESTIONARIO PER IL CONTROLLO POST-ADOZIONE
Elementi identificativi di chi effettua il controllo
Nome
Cognome
nato a
il
residente a
in Via/Piazza
n.
Prov.
Tel.
Volontario dell’associazione
Guardia zoofila dell’associazione
Elementi identificativi dell’animale
☐ Cane
☐ Gatto
Nome
Razza
Taglia
Sesso ☐ M
Mantello
Età presunta
☐F
Tatuaggio o microchip n.
Adottato in data
dal canile/gattile di
situato a
in Via
Elementi identificativi dell’affidatario
Nome
nato a
Cognome
il
residente a
in Via/Piazza
Tel.
2
n.
Prov.
CHECK-LIST DI CONTROLLO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
L’animale è stato sterilizzato?
Se “(NO)” perché?
L’animale è stato vaccinato?
Se “(NO)” perché?
Il libretto sanitario è aggiornato?
Viene seguita una corretta profilassi antiparassitaria?
L’ambiente in cui vive è pulito?
L’angolo dove mangia è pulito?
Le ciotole sono pulite?
L’acqua a disposizione è fresca, pulita e fruibile?
La lettiera è ben pulita?
Vive in appartamento?
Vive in giardino?
Se ha un giardino è presente una cuccia idonea?
È riscaldata?
Cosa mangia (tipologia e marca dei prodotti)
[Si] [No]
[Si] [No]
In caso di assenza, l’animale è lasciato
Ci sono altri animali?
Se si, è ben integrato?
L’animale è socievole?
L’animale mostra un comportamento socievole con la famiglia?
L’animale sembra nervoso?
L’animale sembra timoroso?
Il pelo dell’animale si presenta bene?
L’animale sembra deperito?
L’animale sembra sofferente?
Le orecchie sono pulite e libere da parassiti?
Si vedono parassiti sul corpo?
Il naso è regolarmente umido?
è presente muco?
La zona anale è pulita?
Presenta irritazioni?
Le zampe si presentano curate?
La postura del bacino è regolare?
L’affidatario appare consapevole del suo impegno?
L’affidatario appare in grado di gestire correttamente il cane?
Le condizioni economiche dell’affidatario appaiono sufficienti
al mantenimento e cura del cane?
Il controllo ha un esito positivo?
[Si]
[Si]
[Si]
[Si]
[Si]
[Si]
[Si]
[Si]
[Si]
[Si]
[Si]
[No]
[No]
[No]
[No]
[No]
[No]
[No]
[No]
[No]
[No]
[No]
[Si]
[Si]
[Si]
[Si]
[Si]
[Si]
[Si]
[Si]
[Si]
[Si]
[Si]
[Si]
[Si]
[Si]
[Si]
[Si]
[Si]
[Si]
[Si]
[No]
[No]
[No]
[No]
[No]
[No]
[No]
[No]
[No]
[No]
[No]
[No]
[No]
[No]
[No]
[No]
[No]
[No]
[No]
[Si] [No]
[Si] [No]
Luogo/data/ora del controllo
Firma di chi effettua il controllo
Firma dell’adottante
per presa visione
3
www.lav.it
www.provincia.roma.it