7.2.MP.0.0
DOMANDA D’INGRESSO
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S.Anna e S.Caterina
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Bologna, lì _______________
ALL’AMMINISTRAZIONE DELL’ISTITUTO S. ANNA
Il/La sottoscritto/a _________________________________ vedovo/a celibe/nubile __________________________________________________
___________________ paternità ________________________ maternità
_____________________________________________________________
Nato/a a _______________________ il __________________ Residente a
___________________________________________________________
Via ___________________________ CAP _____________ Quartiere
_____________________________________________________________
indicare se solo/a o con parenti
_____________________________________________________________
Tel. _____________________________________________ Codice Fiscale
_____________________________________________________________
FA DOMANDA DI ESSERE AMMESSO/A ALLA CASA DI RIPOSO S. ANNA
/ S. CATERINA (cancellare la voce che non interessa). INGRESSO A TEMPO
DETERMINATO  INDETERMINATO 
A tal fine, presa visione delle condizioni di ammissione, dell’ammontare della
retta, il/la sottoscritto/a si impegna a pagare la retta corrente, nonché le
eventuali variazioni che potessero essere deliberate in futuro, garantendo il
pagamento a mezzo _____________________________________________
Per specifica approvazione del comma precedente ai sensi dell’art. 1341 del
Codice Civile.
Si allega informativa dei dati personali OSPITI/GARANTE (art. 13 di L.G.S.
196/2003).
FIRMA
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All’uopo dichiara, sotto la propria responsabilità :
1- E’ pensionato/a ?
SI
-
NO
Libretto di pensione:
Cat. ________ N. ______ Ente _________ € ______ £ _______ mens.
Cat. ________ N. _______ Ente _________ € ______ £ _______ mens.
Cat. ________ N. _______ Ente _________ € ______ £ _______ mens.
2- Libretto sanitario n. __________________________________________
3- Medico curante ______________________________________________
4- Ha figli ? SI-NO (indicare le generalità, la residenza e l’occupazione dei
medesimi)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
5- Ha fratelli o sorelle ? SI-NO (indicare le generalità e la residenza dei
medesimi) _____________________________________________________
6- Ha la residenza a Bologna ? SI-NO Da quando ?
_____________________________________________________________
7- Altre notizie utili
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
FIRMA
___________________
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Il/La sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza del fatto che
l’Amministrazione non risponde del deterioramento, distruzione o sottrazione
di denaro contante, carte valori o comunque oggetti di valore salvo in caso in
cui l’Ospite, al momento dell’ingresso, non depositi i suddetti valori nelle mani
dell’Amministrazione stessa.
DATA ______________________
FIRMA ________________________
P.S. IMPORTANTE – Si prega di compilare il modulo in ogni suo punto. Se la
persona non può firmare, scrivere “NON IN GRADO”.
Si allegano l’impegno fideiussore debitamente sottoscritto che forma parte
integrante e sostanziale della domanda di ammissione e denuncia dei redditi di
fideiussione;
Nel caso d’ingresso a tempo determinato,non si richiede documentazione
reddituale, in quanto il trattamento economico viene stabilito in base al
periodo di permanenza dell’ospite in struttura. Esso è articolato nella
seguente modalità:
- se la permanenza è di un mese, vengono contabilizzati i 30 gg di retta e
pagati anticipatamente, ossia al momento dell’ingresso dall’Ospite o dal
Garante;
- se la permanenza sarà superiore ad un mese, l’Ospite/Garante, effettuerà
il giorno dell’ingresso un deposito cauzionale pari all’importo di un mese di
retta e verrà attivato il RID per le successive riscossioni. In questi casi,
qualora l’Ospite decida di lasciare la struttura anticipatamente, il pagamento
della retta s’interrompe il giorno dell’uscita dell’Ospite dalla residenza.
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Si allegano, inoltre:
- Tariffa prestazioni del podologo;
- Tariffa prestazioni del parrucchiere;- Carta dei servizi per gli Ospiti non
autosufficienti e non autosufficienti di grado lieve;
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ALL’AMMINISTRAZIONE DELL’ISTITUTO S. ANNA
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________
residente in Via/Piazza ___________________________________ N°____
Città ________________________ prov. _________ C.A.P. ___________
Tel. _____________________ in relazione alla domanda di ammissione
all’Istituto S.Anna presentata in data odierna dal/dalla Signor/Signora
_____________________________________________________________
preso atto della retta attualmente praticata da codesta Amministrazione e di
tutte le altre condizioni di ammissione, si costituisce fideiussore in solido
del/della Signor/Signora ______________________________________ per
l’adempimento di qualsiasi obbligazione che potrà derivare da detta
ammissione.
1- In particolare il/la sottoscritto/a garantisce il pagamento della retta
mensile e relativi accessori nell’entità che sarà di tempo in tempo stabilita,
nelle forme di legge, da codesta Amministrazione per i vari reparti
assistenziali in cui l’Ospite sarà collocata. Il fideiussore si terrà informato
delle variazioni di detta retta e delle modifiche afferenti la medesima
conseguenti a spostamenti di reparto stabiliti insindacabilmente dalla
Direzione, esonerando esplicitamente codesto Istituto dall’onere di notificare
tali variazioni o spostamenti. Per la determinazione del debito garantito
faranno prova le risultanze delle scritture contabili di codesta Spett.le
Amministrazione.
2- Il sottoscritto fideiussore si dichiara edotto che qualora venga richiesto
un sussidio al Comune, si instaurerà un nuovo rapporto giuridico basato sulla
convenzione esistente tra l’Ente Istituto S.Anna ed il Comune e che
conseguentemente la retta sarà quella prevista dalle relative deliberazioni per
gli Ospiti a parziale o totale carico del Comune.
3- La fideiussione è presentata per tutto il tempo in cui il/la Signor/Signora
richiedente sarà ospitato/a presso codesto Spett.le Istituto ; il/la
sottoscritto/a, peraltro, ha facoltà in qualsiasi momento di recedere dalla
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presente fideiussione riprendendo il/la Signor/Signora richiedente presso il
proprio domicilio, restando responsabile per intero del debito a quel momento
sussistente. La presente fideiussione manterrà tutti i suoi effetti, anche se
l’obbligazione, assunta dal/dalla Signor/Signora fosse dichiarata invalida.
4- Codesto Istituto è espressamente esonerato dall’obbligo di informare il
sottoscritto fideiussore quando le condizioni economiche dell’Ospite potessero
in futuro rendere più difficile il pagamento della retta.
Il sottoscritto si impegna - anche in caso di opposizione del/della
Signor/Signora richiedente - di pagare quanto dovuto (così come indicato
dall’Istituto) dietro semplice richiesta scritta a mezzo raccomandata.
5- Il sottoscritto fideiussore rimarrà obbligato anche se codesto Istituto non
proporrà le sue
istanze contro il/la Signor/Signora richiedente entro i
termini previsti dall’art. 1957 del Cod. Civ. o non le continuerà rinunciando
espressamente ad ogni eccezione che potesse competere in forza dell’art.
1957 cit., volendo che in ogni caso la presente fideiussione abbia sempre
completa efficacia; con la presente, infatti, codesto Istituto è dispensato
dall’onere di agire nei suddetti termini.
6- Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre, di essere a conoscenza che
l’Amministrazione non risponde dell’ eventuale furto di valori che l’Ospite
tenga presso di sé, salvo il caso in cui il/la medesimo/a al momento
dell’ingresso, non depositi i suddetti valori purché di dimensioni ridotte nelle
mani dell’Amministrazione.
7- Si impegna infine, a riprendere al proprio domicilio il/la Signor/Signora
richiedente in qualsiasi momento, con un semplice preavviso di 15 giorni
qualora
questa
dovesse,
su
valutazione
insindacabile
di
codesta
Amministrazione, essere dimesso/a dall’Istituto.
FIRMA
____________________________
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Dichiara di approvare specificatamente, ai sensi dell’art. 1341, secondo
comma Cod. Civ. le seguenti clausole :
punto 1° - determinazione e variazione della retta o del reparto - efficacia
probatoria delle scritture contabili;
punto 2° - determinazione di una retta differenziata per la convenzione con il
Comune ;
punto 3° - durata di fideiussione e facoltà di recesso;
punto 4° - validità dell’obbligazione fideiussoria;
punto 5° - dispensa dall’agire contro il debitore principale entro i termini di
cui all’art. 1957 del Codice Civile;
punto 6° - dimissioni ad insindacabile giudizio dell’Amministrazione.
DATA _________________________
FIRMA ______________________
Via _________________________
C.A.P. ______________________
Città _______________________
tel. ________________________
Si prega di scrivere qui di seguito, nominativi, indirizzi e recapiti telefonici di
tutte le possibili persone da poter reperire telefonicamente in caso di bisogno
per l’Ospite:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
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Ente Morale
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ALL’AMMINISTRAZIONE DELL’ISTITUTO S. ANNA
DICHIARAZIONE
MENSILE.
DELLA
MODALITA’
DI
PAGAMENTO
DELLA
RETTA
Il/La sottoscritto/a ____________________________ dichiara che la retta
mensile di ricovero del/della Signor/Signora __________________________
sarà pagata con addebito bancario (ritirare il modulo apposito presso l’Ufficio
Accoglienza dell’Ente.)
FIRMA
___________________________
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ISTITUTO S. ANNA
Rette di Ospitalità 2010
OSPITI PRIVATI
Pro die
Mens.30 gg.
OSPITI NON AUTOSUFFICIENTI
€ 97,00
€
2910,00
OSPITI NON AUTO LIEVI
€ 95,00
€
2850,00
REPARTO S. CATERINA
Rette di Ospitalità 2010
OSPITI PRIVATI
Pro die
Mens.30 gg.
CAMERA SINGOLA CON
BAGNO
€ 89,00
€
2670,00
CAMERA SINGOLA SENZA
BAGNO
€ 83,00
€
2490,00
CAM. DUE LETTI CON BAGNO
€ 78,00
€
2340,00
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REPARTO UGO PIRAZZOLI
Rette di Ospitalità 2010
OSPITI PRIVATI
Pro die
Mens.30 gg.
CAMERA SING. CON BAGNO
IN COMUNE A DUE CAMERE
€ 108,00
€
€ 113,00
€
CAMERA SINGOLA CON
BAGNO PERSONALE
***
3240,00
3390,00
7.2.MP.0.0
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Del 20/11/2009
VISITA MEDICA PREVIO APPUNTAMENTO
E’ NECESSARIO PORTARE IN SEDE DI VISITA MEDICA I REFERTI DEI
SEGUENTI ESAMI :
1- RADIOGRAFIA DEL TORACE, attestante l’assenza di patologia non idonea
alla convivenza in Comunità ;
2- PROFILO C ;
3- MARKERS EPATITE, A,B,C.
4- Storia clinica a cura del Medico curante con eventuali indicazioni di
malattie precedenti, ricoveri ed interventi recenti, situazioni allergiche e
terapie in atto.
5- Recenti referti specialistici e dimissioni ospedaliere (cartella clinica).
TUTTI GLI ESAMI
DOVRANNO ESSERE DI DATA RECENTE E,
COMUNQUE, NON ANTERIORI A TRE MESI.
N.B. Qualora il Paziente si presenti privo della documentazione sanitaria
completa alla visita medica, non sarà possibile procedere alla stessa e verrà
fissato un nuovo appuntamento.
E’ NECESSARIO PORTARE AL MOMENTO DELL’INGRESSO IN ISTITUTO:
1) Certificazione del Medico Curante redatta in data non anteriore a giorni
sette, nella quale sia chiaramente indicata la terapia in atto.
2) Piccola scorta di farmaci in terapia per un’autonomia di due/tre giorni.
3) Libretto sanitario, eventuale cartellino esenzione ticket, carta di identità.
N.B. Non sarà possibile accogliere gli Ospiti in Istituto in mancanza dello
schema di terapia, dei farmaci e dei documenti personali, validi.
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GIORNI E ORARI DI RICEVIMENTO DELL’UFFICIO ACCOGLIENZA
-ASSISTENTE SOCIALEDott. ssa Mariella Masciarelli
Lunedì :
Martedì:
Mercoledì:
Giovedì :
Venerdì:
9.00 – 11.00
9.00 – 11.00 / 14.15 – 16.00
9.00 – 11.00 / 14.15 – 16.00
9.00 – 11.00 / 14.15- 15.30
9.00 – 11.30 / 14.15 – 15.30
Gli appuntamenti verranno fissati rivolgendosi o telefonando alle Impiegate
dell’ufficio:VERBENELLI CARLA, SABBIONI PATRIZIA E BALDONI NERINA, che
riceveranno il pubblico ,per prenotazioni di parrucchiere, podologo, rette, ritiro
della posta ,pratiche burocratiche ed informazioni varie, nei seguenti giorni:
Lunedì : 9.15 – 11.00
Martedì: 9.00 – 11.00 / 14.15 – 16.00
Mercoledì: 9.00 – 11.00 / 14.15 – 16.00
Giovedì : 9.00 – 11.00 /14.15 – 16.00
Venerdì: 9.15 – 11.30 / 14.15 – 15.30
L’UFFICIO INOLTRE RIMARRA’ A DISPOSIZIONE DEL PUBBLICO
QUATTRO SABATI AL MESE DALLE ORE 9.30 ALLE ORE 11.30.
-UFFICI AMMINISTRATIVIMartedì: 10.00 – 13.00
Venerdì: 10.00 – 13.00 / 15.00 – 16.00
GIORNI E ORARI DI VISITA AI SIGNORI OSPITI
Si possono visitare i Signori ospiti, tutti i giorni dalle ore 10.00 alle ore
13.30 e dalle ore 15.30 alle ore 19.00. Sarà possibile accedere all’Istituto
al di fuori di queste fasce orarie, solo con un permesso richiesto ed
eventualmente concesso dall’Amministrazione.
7.2.MP.0.0
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Del 20/11/2009
Ente Morale
S.Anna e S.Caterina
SERVIZIO CONVENZIONATO PARRUCCHIERE ANNO 2010
- TAGLIO DONNA –
€
6,00
- TAGLIO UOMO (compreso shampoo + asciugatura)
€
12,00
- PIEGA a bigodini
€
11,00
- PIEGA a phon
€
15,00
- COLORE e piega a bigodini
- COLORE e piega a phon
€
€
27,00
31,00
- PERMANENTE e piega a bigodini
- PERMANENTE e piega a phon
€
€
33,00
37,00
SERVIZIO CONVENZIONATO PODOLOGO ANNO 2010
-TARIFFA PER PRESTAZIONE AMBULATORIALE-
€
18,00
7.2.MP.0.0
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Ente Morale
S.Anna e S.Caterina
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Del 20/11/2009
ELENCO DEGLI EFFETTI PERSONALI NECESSARI AGLI OSPITI
DELL’ISTITUTO S. ANNA CON INGRESSO TEMPORANEO
Nome e Cognome………………………………. Data ingresso…………………….
N° biancheria ……………………………………
ARTICOLI
Asciugamani
QUANTITA’
RICHIESTA
5
Asciugamani da bidet
5
Camicie da notte in
cotone, pigiami uomo o
Tutoni cotone a
richiesta
Mutande (se utente
autosufficiente)
5
Calzettoni o calze da
uono cotone
6
Maglie intime cotone
6
Canottiere cotone
s/l m/m
Tute da uomo o da
donna
Oppure: vestiti interi
Con bottoni a scelta
Tuta a 2 pezzi in
cotone
Golfini
5
6
5
5
5
3 invern.
2 cotone
QUANTITA’
CONSEGNATA
CONTROLLO CAPI
R.A.A. REPARTO
7.2.MP.0.0
DOMANDA D’INGRESSO
Ente Morale
S.Anna e S.Caterina
Fazzoletti da naso
3
Calze donna filanca
microfibra
3
Rasoio elettrico +
dopobarba uomo
1 conf.
Forbicine da unghie
1 paio
Deodorante
1 conf.
Spazzola o pettine
Spazzol. unghie
Pastiglie per protesi
Pasta adesiva per
protesi
Scarpa chiusa con
strappo estiva
Scarpa chiusa con
strappo invernale
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Del 20/11/2009
1+1
Spazz. E
dentifr.
1 conf
1 conf. +
conten. protesi
1 paio
1 paio
Avvertenze: 1- I capi usurati andranno sostituiti
2- Ogni capo consegnato avrà una etichetta, affinchè la ditta che effettua il
servizio di lavanolo ne possa garantire la restituzione.
3) I lavori di sartoria sono a carico dei parenti.
4) Ogni aggiunta di capi al corredo dell’Ospite, dovrà essere registrata su apposito modulo
dalle R.A.A. o facenti funzioni del Reparto.
5) Nell’eventualità in cui il parente non richieda l’etichettatura, l’Istituto si ritiene
esonerato da ogni responsabilità in caso di smarrimento della biancheria medesima.
Firma R.A.A. o facente funzioni …………………………………………………………………………………….
Firma del parente ………………………………………………………………………………………………………………..
7.2.MP.0.0
DOMANDA D’INGRESSO
Ente Morale
S.Anna e S.Caterina
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Del 20/11/2009
ELENCO DEGLI EFFETTI PERSONALI NECESSARI AGLI OSPITI
DELL’ISTITUTO S. ANNA CON INGRESSO DEFINITIVO
Nome e Cognome………………………………. Data ingresso…………………….
N° biancheria…………………………………..
CONTROLLO CAPI
QUANTITA’
QUANTITA’
R.A.A.
ARTICOLI
RICHIESTA
CONSEGNATA
REPARTO
Asciugamani
10
Asciugamani da bidet
10
Camicie da notte in
cotone
Pigiami uomo o tutoni
cotone a richiesta
Mutande (se utente
autosufficiente)
Calzettoni o calze da
uomo cotone
10
Maglie intime cotone
12
Canottiere cotone s/l
m/m
10
Tute da uomo o da
donna
Oppure: vestiti interi
con bottoni, a scelta
10
Golfini:
12
12
10
6 inver.4 cot.
7.2.MP.0.0
DOMANDA D’INGRESSO
Ente Morale
S.Anna e S.Caterina
Tuta a 2 pezzi in
cotone
Fazzoletti da naso
Calze donna filanca
microfibra
10
Rasoio elettrico più
dopobarba uomo
Forbicine da unghie
Deodorante
Spazzola o pettine
Spazzol. unghie
1 conf.
Pastiglie per protesi
Pasta adesiva per
protesi
Scarpa chiusa con
strappo estiva
Scarpa chiusa con
strappo invernale
Pag. 17 di 17
Rev. 2
Del 20/11/2009
6
6
1 paio
1 conf.
1+1
Spazzol. E
dentifr.
1 conf +
conten.
protesi
1 conf.
2paia
2 paia
Avvertenze: 1- I capi usurati andranno sostituiti.
2 –Ogni capo consegnato avrà una etichetta , affinchè la ditta che effettua il servizio di lavanolo
ne possa garantire la restituzione .
3) I lavori di sartoria sono a carico dei parenti.
4) Ogni aggiunta di capi al corredo dell’Ospite, dovrà essere registrata su apposito modulo dalle
R.A.A. o facenti funzioni del Reparto.
5) Nell’eventualità in cui il parente non richieda l’etichettatura, l’Istituto si ritiene esonerato da
ogni responsabilità in caso di smarrimento della biancheria medesima.
.
Firma R.A.A. o facente funzioni ________________________________
Firma del parente ____________________________________________ __