Al Sindaco del Comune di Alba Adriatica
Il/la
sottoscritto/a
Oggetto: Rimborso parziale retta Asilo Comunale
_____________________________________________________________________
nato/a a________________________________ il |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|, residente in Alba
Adriatica
(TE),
in
via
_____________________________________________
Telefono:_______________________ , Cellulare ________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|.
in qualità di:
madre
padre
affidatario
adottante
n°
________
legale rappresentante
del/la bambino/a (nome e cognome)_________________________________nato il___/___/___/,
frequentante l’asilo nido comunale,
CHIEDE
Il rimborso parziale della retta versata di € ___________, relativa al mese di __________,
poiché il/la bambino/a è stato assente dal _____/_____/______ al ____/_____/______, come
risulta dal certificato medico allegato.
Chiede, inoltre che, il predetto contributo venga corrisposto nel seguente modo:
-Pagamento su c/c bancario o postale: banca…………………………………………..
IBAN:
I T |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
- Libretto postale: poste di ________________________________________________
IBAN :
IT|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
-Contanti
(N.B. il conto corrente deve essere necessariamente intestato al richiedente)
Il/la sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità penali assunte, ai sensi dell’art.76 del D.P.R. 28 dicembre
2000, n.445, per falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara:
 di aver compilato la presente dichiarazione e che quanto in essa espresso è vero ed è documentabile su
richiesta delle amministrazioni competenti;
Alba Adriatica, lì __________________
Il richiedente
______________________________________
INFORMATIVA SULL’USO DEI DATI PERSONALI SUI DIRITTI DEL RICHIEDENTE
La sottoscritta dichiara di essere consapevole che il Comune di Alba Adriatica può utilizzare i dati contenuti
nella presente autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica
Amministrazione (Legge 196/2003 “Tutela della privacy” ).
Il conferimento dei dati è obbligatorio, pena l’esclusione dall’assegnazione.
Il dichiarante può rivolgersi, in ogni momento, all’Ente al quale ha presentato la dichiarazione o la certificazione
per verificare i dati che lo riguardano e farli eventualmente aggiornare, integrare, rettificare o cancellare,
chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento, se trattati in violazione di legge (Legge n.196/2003).
Il titolare del trattamento dati è il Comune di Alba Adriatica – Via C. Battisti, 24
Alba Adriatica, lì __________________
Il richiedente
_____________________________________
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Art.76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445 “Norme penali”
1)
2)
3)
Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale
e delle leggi speciali in materia.
L’esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità, equivale ad uso di atto falso.
Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi dell’art.46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell’art. 4, comma 2, sono
considerate come fatte a pubblico ufficiale
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