ANEMIA DA INFIAMMAZIONE CRONICA
anemia lieve – moderata
normo-ipocromica normomicrocitica
sideremia bassa
aumento dei depositi di ferro
disponibilità di ferro per
l’eritropoiesi inadeguata alla
domanda
reticolociti non adeguatamente
aumentati in relazione all’anemia
2010
Anemia of Inflammation
Cindy N. Roy
A number of acute-phase proteins work to sequester iron in
tissues, particularly in the macrophages of the spleen
Hepcidin is an acute phase protein type 2 and is
increased in inflammation.
Quando i livelli di epcidina sono bassi, le cellule esportanti ferro
(enterociti duodenali, macrofagi ed epatociti) esprimono
abbondante ferroportina e rilasciano ferro nel plasma.
Quando i livelli di epcidina aumentano, l’epcidina si lega alla
ferroportina provocandone la degradazione.
In questa situazione il ferro resta bloccato nelle cellule e si viene a
creare un deficit funzionale.
How Hepcidin Regulates Iron
Spleen
Hepcidin
Liver
Fpn
Fpn
Fpn
Plasma
Fe-Tf
Bone marrow
and other sites
of iron usage
Duodenum
Nemeth E, et al. Science. 2004;306:2090-2093.
Courtesy of Tomas Ganz, PhD, MD, and Elizabeta Nemeth, MD.
High Hepcidin
Low Hepcidin
Iron uptake
Iron uptake
ferritin
Iron-exporting cells
(duodenal enterocytes,
macrophages, hepatocytes)
ferritin
Fpn
X
Fpn
hepcidin
Fe
Iron release
into plasma
Nemeth E, et al. Science. 2004;306:2090-2093.
Courtesy of Tomas Ganz, PhD, MD, and Elizabeta Nemeth, MD.
Fe
EPCIDINA
9
Regulation of Hepcidin synthesis by
inflammation
Interleukin-6
iron
Hepcidin
anemia of chronic disease
ANEMIA ED INSUFFICIENZA
RENALE CRONICA
La supplementazione di ferro dovrebbe
essere presa in considerazione per tutti i
pazienti in terapia con epo, ed il ferro
attentamente monitorato
Variability of ferritin measurements in chronic kidney
disease; implications for iron management.
Ford BA, Coyne DW, Eby CS, Scott MG.
Kidney Intern. 2009
single serum ferritin values should not be used
to guide clinical decisions regarding treatment
of chronic hemodialysis patients with
intravenous iron due to significant analytical
and intraindividual variability.
MONITORAGGIO DEL FERRO
linee guida KDOQi
Somministrazione di ferro per mantenere:
Ferritina > 200ng/ml
%
saturazione della transferrina > 20%
Hb reticolocitaria > 29 pg nei pazienti dializzati
ma……
Pazienti dializzati in terapia con alte dosi di
epo:
Incrementi di Hb rispetto a pazienti non
riceventi ferro anche con ferritina
compresa fra 500 e 1200 ng/ml e sat tfr ≥
25%
Coyne DW J Am Soc Nephrol 2007
L’anemia indotta da chemioterapia è frequentemente trattata con
ESAs.
La risposta al trattamento può essere migliorata dalla
somministrazione di ferro e.v.
Auerbach M, Ballard H, Trout JR et al. Intravenous iron optimizes the response to
recombinant human erythropoietin in cancer patients with chemotherapy-related
anemia: a multicenter, open-label, randomized trial. J Clin Oncol 2004; 22:
1301–1307.
Auerbach M, Silberstein PT, Webb RT et al. Darbepoetin alfa 300 or 500 ug
once every 3 weeks with or without intravenous iron in patients with
chemotherapy-induced anemia. Am J Hematol 2010; 85: 655–663.
Bastit L, Vandebroek A, Altintas S et al. Randomized, multicenter, controlled trial
comparing the efficacy and safety of darbepoetin alpha administered every 3
weeks with or without intravenous iron in patients with chemotherapy-induced
anemia. J Clin Oncol 2008; 26: 1611–1618.
Hedenus M, Nasman P, Liwing J. Economic evaluation in Sweden of epoetin
beta with intravenous iron supplementation in anaemic patients with
lymphoproliferative malignancies not receiving chemotherapy. J Clin Pharm Ther
2008; 33: 365–374.
Henry DH, Dahl NV, Auerbach M et al. Intravenous ferric gluconate significantly
improves response to epoetin alfa versus oral iron or no iron in anemic patients
with cancer receiving chemotherapy. Oncologist 2007; 12: 231–242.
Pedrazzoli P, Farris A, Del PS et al. Randomized trial of intravenous iron
supplementation in patients with chemotherapy-related anemia without iron
deficiency treated with darbepoetin alpha. J Clin Oncol 2008; 26: 1619–1625.
Studi clinici hanno evidenziato più alti livelli di emoglobina e
diminuzione del fabbisogno trasfusionale in pazienti oncologici
trattati con terapia di ferro e.v.
Dangsuwan P, Manchana T. Blood transfusion reduction with intravenous iron in
gynecologic cancer patients receiving chemotherapy.
Gynecol Oncol 2010; 116: 522–525.
Kim YT, Kim SW, Yoon BS et al. Effect of intravenously administered iron sucrose
on the prevention of anemia in the cervical cancer patients treated with
concurrent chemoradiotherapy.
Gynecol Oncol 2007; 105: 199–204.
The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines recommend
the concomitant use of i.v. iron and ESAs in patients with ferritin up to 800
ng/ml, if TSAT is <20%
Conteggio degli
eritroblasti nel
sangue periferico
Morfologia dell’eritroblasto
proeritrobl e. basofilo
asto
e. policro
matofilo
e.ortocroma
tico
Nucleo
Grande,
rotondo o
ovale
Rotondo, minori
dimensioni
Rotondo,
ulteriore
diminuzione
Dimensioni
molto ridotte,
picnotico
Cromatina
Trama fine,
omogenea,
nucleoli
evidenti
Condensata in
Grossolanament
ammassi “ruota e addensata “a
di carro”,
scacchiera”
“quadrante di
orologio”
Totalmente
addensata
Citoplasma
basofilo
Intensamente
basofilo
(basofilia
paradossa)
Acidofilo,
tonalità
cromatica
dell’eritrocita
Incremento
acidofilia
PATTERN CITOFLUORIMETRICO
DI MATURAZIONE ERITROIDE
CD34
CD45
CD33
CD71
CD105
CD36
GPA
Il conteggio degli eritroblasti al microscopio
presenta diversi aspetti critici:
- basso numero di cellule contate
- esperienza dell’operatore
- basse accuratezza e riproducibilità
performance della osservazione microscopica
incidenza % di una
popolazione patologica
1%
probabilita’ di rilevamento
(n = 100)
63,4%
3%
> 90%
5%
< 100%
Tsuji T. et al., Cytometry, 37: 291-301, 1999
New rapid flow cytrometric
method for the enumeration of
nucleated red blood cells
Metodo di riferimento citoflorimetrico:
Colorante specifico per gli acidi nucleici
ioduro di propidio e anticorpo
monoclonale FITC CD 45 (10.000
elementi contati)
AUTOMAZIONE
CONTEGGIO DEGLI ERITROBLASTI
BASATO SU FLUORESCENZA, SCATTER,
VOLUME, CONDUTTIVITA’, DENSITA’
NUCLEARE E COLORAZIONE
CITOCHIMICA
NRBC COUNT BY SYSMEX XE 2100
Side fluorescence (Polymethine die) and forward light scatter
WBC retained their original shape
NRBC denucleated and shrunk
RBC completely lised
Performance method:
Imprecision study:
R2= 0.9967 (n=666, range 0-81.9%)
Comparison with microscopy count (NCCLS H20A):
R2 =0.9848 (n= 140, range 0.1-466.3%)
G.Zini, Sysmex Symposium 2001
Nrbc nel sangue periferico
1) “disturbo” nella conta di wbc
2) “allarme” che suggerisce la presenza e consente la
correzione della conta wbc
3) conteggio automatico che ottimizza la qualità del
dato, ma apre nuovi quesiti diagnostici
4) l’ (in)accuratezza strumentale pone nuove
problematiche e carichi di lavoro all’ematologo di
laboratorio
PRESENZA DI NRBC IN CIRCOLO
NEONATI E PREMATURI (fisiologica)
ANEMIA E PATOLOGIE EMATOLOGICHE
SEVERI STATI IPOSSICI (cardiaci e polmonari)
NEOPLASIE
OSSERVAZIONI SULLA
PRESENZA DI NRBC NEL
SANGUE PERIFERICO:
GROEN J. Blood 1948: The occurrence of normoblasts in the
peripheral blood in congestive heart failure
SCHWARTZ S.O. JAMA 1954: Significance of nucleated red
blood cells in peripheral blood
FRUMIN A.M. Circulation 1959: Nucleated red blood cells in
congestive heart failure
Weick J.K:, Hagedorn A.B., Linman J.W.
Leukoerythroblastosis
Diagnostic and Prognostic Significance
Mayo Clin. Proc., 49: 110-113 1974
Although 63% of patients had diseases that where
either malignant or potentially malignant, more than
one third of the patients manifesting the
phenomenon of leukoerythroblastosis had less
serious disease.
NRBC
LA PRESENZA DI ERITROBLASTI
CIRCOLANTI E’ RILEVABILE IN UN NUMERO
DI PAZIENTI NON EMATOLOGICI
SUPERIORE A QUANTO CONOSCIUTO
NRBC circolanti non correlano
con i livelli di: leucociti,
emoglobina, reticolociti
correlano invece con l’età
A.STACHON ET AL. INF. THER. TRANSF. MED. OCT 2001
CORRELAZIONE FRA % DI CAMPIONI CON ERITROBLASTI E
RETICOLOCITI
%
N
R
B
C
P
O
S
RETICOLOCITI ASS. x1000
A.STACHON ET AL. INF. THER. TRANSF. MED. OCT 2001
NUCLEATED RED BLOOD CELLS IN TERM FETUSES: REFERENCE
VALUES USING AN AN AUTOMATED ANALYZER
ROLFO A 2., MACONI M.1, CARDAROPOLI S.2, BIOLCATI M. 2, DANISE P. 3 TODROS T.2
1Clinical Pathology Department, Reggio Emilia, Italy; 2Department Obstetrics
and Gynecology, University Turin, Italy; 3Oncology Hemathology Department ,
ASL Salerno 1, Italy.
NEONATOLOGY 2007;92: 205-208
NRBC %
1,27 
NRBC abs.
228
1,7
 324
Normal parameters included:gestational age,
type of delivery, weight, 1’ and 5’ Apgar score
Korst LM, Phelan JP, Ahn MO, Martin GI:
Nucleated red blood cells: an update on the marker for fetal asphixya.
Am J Obstet Gynecol 1996;176:843-846.
Leiken E, Verma U, Klein S, Tejani N.
Relationship between neonatal nucleated red blood cell counts and hypoxic-ischemic
injury.
Ostet Gynecol 1996;87:439-443.
Phelan JP, Korst LM, Ahn MO, Martin GI.
Neonatal nucleated red blood cell and lymphocyte counts in the fetal brain injury.
Obstet Gynecol 1998;91; 485-490..
Buonocore G, Perrone S, Gioia D, et al.
Nucleated red blood cell count at birth as an index of perinatal brain damage.
Am J Obstet Gynecol 1999;181:1500-1505
Ghosh B, Mittal S, Kumar S, Dadhwal V.
Prediction of perinatal asphyxia with nucleated red blood cells in cord blood of newborns.
Intern J Gynecol Obstet 2003;81:267-271.
Neonatal nucleated red blood cells in infants of overweight and obese mothers.
Sheffer-Mimouni G, Mimouni FB, Dollberg S, Mandel D, Deutsch V, Littner Y.
Department of Obstetrics and Gynecology, Tel Aviv Sourasky Medical Center, 6
Weizman Street, Tel Aviv, 64239, Israel.
J Am Coll Nutr. 2007 Jun;26(3):259-63.
L’incremento di nrbc in neonati di madri
sovrappeso o obese può essere legato a
modesta ipossia fetale
Nucleated red blood cells in infants of mothers with asthma.
Littner Y, Mandel D, Sheffer-Mimouni G, Mimouni FB, Deutsch V,
Dollberg S.
Department of Neonatology, Lis Maternity Hospital, Tel Aviv
Sourasky Medical Center, Israel.
Am J Obstet Gynecol. 2003 Feb;188(2):409-12.
Nrbc sono aumentati in neonati di madri
asmatiche
Nucleated red blood cells are a direct response to mediators of inflammation in
newborns with early-onset neonatal sepsis.
Dulay AT, Buhimschi IA, Zhao G, Luo G, Abdel-Razeq S, Cackovic M, Rosenberg VA,
Pettker CM, Thung SF, Bahtiyar MO, Bhandari V, Buhimschi CS.
Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences, Yale University
School of Medicine, New Haven, CT 06520-8063, USA.
Am J Obstet Gynecol. 2008 Apr;198(4):426.e1-9.
In assenza di ipossia, un incremento
precoce di nrbc può essere collegato alla
esposizione in utero a mediatori
dell’infiammazione
Nucleated red blood cells in meconium aspiration syndrome.
Dollberg S, Livny S, Mordecheyev N, Mimouni FB.
Department of Neonatology, Lis Maternity Hospital, Tel Aviv
Sourasky Medical Center, Tel Aviv, Israel,
Obstet Gynecol. 2001 Apr;97(4):593-6. Links
At birth, infants with meconium aspiration syndrome
had higher absolute nucleated RBC counts compared
with infants with asymptomatic meconium aspiration
and normal infants.
Nucleated red blood cell counts in the first week of life: a critical
appraisal of relationships with perinatal outcome in preterm
growth-restricted neonates.
Baschat AA, Gungor S, Kush ML, Berg C, Gembruch U, Harman CR.
Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences,
University of Maryland, Baltimore, MD 21201-1703, USA.
Am J Obstet Gynecol. 2007 Sep;197(3):286.e1-8.
Simple daily NRBC counts provide clinical information
that is equivalent to more complicated methods. The
importance of prematurity and growth are emphasized,
but elevated NRBC counts beyond day 3 are relevant
independent predictors of adverse outcome.
Nucleated red blood cells in infants of smoking mothers.
Yeruchimovich M, Dollberg S, Green DW, Mimouni FB.
Department of Neonatology, Lis Maternity Hospital, Tel Aviv Sourasky Medical Center,
Israel.
Obstet Gynecol. 1999 Mar;93(3):403-6. Links
Effect of passive smoking in pregnancy on neonatal nucleated red blood
cells.
Dollberg S, Fainaru O, Mimouni FB, Shenhav M, Lessing JB, Kupferminc M.
Department of Neonatology, the Lis Maternity Hospital, Tel Aviv Sourasky Medical
Center, Tel Aviv, Israel.
Pediatrics. 2000 Sep;106(3):E34.
Il numero di nrbc correla con il numero
di sigarette fumate in gravidanza
L’esposizione al fumo passivo in
gravidanza incrementa il numero di
nrbc
RISK OF DEATH AND NUMBER OF NRBC IN
PERIPHERAL BLOOD
IL RISCHIO DI MORTE AUMENTA CON L’AUMENTO DI
NRBC ASSOLUTI
RISK OF DEATH AND PERSISTENT PRESENCE
OF NRBC IN PERIPHERAL BLOOD
IL RISCHIO DI MORTE AUMENTA CON LA PERSISTENZA
DI PRESENZA DI NRBC
Nucleated red blood cells in the blood of medical intensive care patients indicate
increased mortality risk: a prospective cohort study.
Stachon A, Segbers E, Holland-Letz T, Kempf R, Hering S, Krieg M.
Institute of Clinical Chemistry, Transfusion and Laboratory Medicine, BG-University
Hospital Bergmannsheil, Buerkle de la Camp-Platz 1, Ruhr-University Bochum, 44789
Bochum, Germany.
Crit Care. 2007;11(3):R62.
The routine analysis of NRBCs in blood is of high
prognostic power with regard to mortality of critically
ill patients. Therefore, this parameter may serve as a
daily indicator of patients at high mortality risk.
Furthermore, NRBC-positive intensive care patients
should not be relocated to a normal ward but should
obtain ongoing intensive care treatment.
Lehnhardt M., Katzy Y., Langer S., Druecke D., Homann H.H., Steinstresser L. et
al.
Prognostic significance of erythroblasts in burns.
Plast Reconst. Surg. 2005;115:120-127
Stachon A., Lehnhardt M., Katzy Y., Holland Letz T., Steinau H.U., Krieg M.
Making the case for adapting the abbreviated burn severity index to
include erythroblast count.
J. Wound Care 2005 ;14:97-100
Il numero di eritroblasti in circolo ha valore
prognostico nei pazienti ustionati e può essere
inserito in uno score di gravità delle ustioni
Leuk Lymphoma. 2004
Clinical significance of peripheral blood erythroblastosis after
hematopoietic stem cell transplantation.
Goyama S, Kanda Y, Nannya Y, Ogawa S, Asano-Moki Y, Ogawa N, Nakagawa M, Sakata-Yanagimoto M,
Kawazu M, Komeno Y, Imai Y, Hangaishi A, Kurokawa M, Tsujino S, Aoki K, Chiba S, Motokura T, Hirai H.
Department of Cell Therapy and Transplantation Medicine, University of Tokyo, Japan.
As for post-transplant events, a high EBL concentration was
frequently preceded by graft-vs.-host disease, thrombotic
microangiopathy, hypoxia, and hematological relapse.
The erythroblast count was higher in patients who died than
in the survivors
High-level erythroblastosis ( >1,000/ul) within 180 days after
HSCT was associated with an extremely poor prognosis (median
survival 22.5 days)
Nrbc e patologie ematologiche
Le sindromi talassemiche presentano i valori più
alti di nrbc fra le patologie ematologiche
I portatori di trait B talassemico non mostrano
nrbc in circolo
I pazienti splenectomizzati presentano valori più
alti di nrbc rispetto ai non splenectomizzati
I pazienti con SB-talassemia non
splenectomizzati presentano valori di nrbc più
elevati di quanto aspettato, per probabile
“asplenia funzionale”
I pazienti con sferocitosi ereditaria non
mostrano nrbc in circolo
I valori di s-TfR sono costantemente elevati in
relazione all’entità dell’eritropoiesi globale, sia
essa efficace che inefficace
I valori di nrbc correlano con la entità della
eritropoiesi inefficace
correlazione fra NRBC e Hb prestrasfusionale
in paziente con Morbo di Cooley
NRBC= 490/mL
Hb= 6,40g/dL
NRBC= 120/mL
Hb= 7,80g/dL
NRBC= 70/mL
Hb= 8,40g/dL
Cooley’s splenectomized patients
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
NRBC
nrbc
Long term follow up
6
6,5
7
7,5
8
8,5
9
20000
18000
16000
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
7
7,5
8
8,5
9
9,5
10
10,5
11
HB
25000
12000
20000
10000
8000
15000
NRBC
NRBC
hb
10000
6000
4000
5000
2000
0
0
6
6,5
7
7,5
8
HB
8,5
9
9,5
6
7
8
9
HB
10
11
ACUTE IMMUNOHEMOLITIC ANAEMIA
Nrbc sono presenti nel 59% dei pazienti, ma con
bassi valori medi (102/mmc)
La presenza di nrbc con una eritropoiesi
qualitativamente normale, configura il quadro
di eritropoiesi “da stress”
HEREDITARY SPHEROCYTOSIS
Nrbc sono assenti sia nei pazienti
splenectomizzati che non splenectomizzati
La comparazione con i pazienti talassemici
enfatizza la correlazione fra nrbc in circolo
ed eritropoiesi inefficace
IRON DEFICIENCY ANAEMIA
Nessun paziente con anemia sideropenica,
inclusi 4 con concomitante talassemia, ha
mostrato presenza di nrbc.
L’eritropoiesi ferro-carente non produce
rilascio di nrbc in circolo
Incidenza, valori medi e range di nrbc alla diagnosi
nelle neoplasie mieloproliferative croniche
DISEASE
%POS
Idiopathic Myelofibrosis
Policithemia Vera
86.6
9.3
0
445
112
0
20-840
40-260
0
Chronic Myeloid Leukemia
100
210
40-430
Essenthial Thrombocitemia
MEAN
VALUES/mmc
RANGE /mmc
Incidenza, valori medi e range di nrbc nelle leucemie
acute e nelle sindromi mielodisplastiche
DISEASE
%POS
Myelodisplastic Syndromes
62.5
166
20-780
Acute Myeloid Leukemia
50
35
105
64
20-260
20-160
Acute Lymphoid Leucemia
MEAN
VALUES/mmc
RANGE /mmc
Incidenza, valori medi e range di nrbc alla diagnosi nelle
malattie linfoproliferative
DISEASE
%POS
ChronicLymphocitic
Leukemia
11
200
20-490
Non Hodgkin’s Lymphoma
34.8
0
91
0
20-950
0
Hodgkin’s Lymphoma
MEAN
VALUES/mmc
RANGE /mmc
Incidenza, valori medi e range di nrbc alla diagnosi nelle
malattie plasmacellulari
DISEASE
%POS
Plasma cell leucemia
66.6
0
0
Multiple Mieloma
MGUS
MEAN
VALUES/mmc
114
0
0
RANGE /mmc
20-170
0
0
Presenza di eritroblasti alla diagnosi, durante
la terapia ed in remissione
DISEASE
%POS at
diagnosis
During
chemotherapy
At hematological
remission
Chronic Myeloid
Leukemia
100
/
0
Myelodisplastic
Syndromes *(epo
therapy)
62.5
59.1*
/
Acute Leukemias
45
34.8
39.3
42,1
0
0
0
0
35
52.6
0
0
Non Hodgkin’s
Lymphoma
Hodgkin’s Lymphoma
Multiple Mieloma
Incidenza di nrbc in circolo nelle neoplasie
solide
DISEASES
OVARIAN C.
BREAST C.
LUNG C.
COLON C.
Small Cell Lung C.
RECTAL C.
OTHERS
TOTAL
POS/TOT
% POS
4/13
8/38
5/21
3/17
3/12
0/13
9/41
32/155
30.7
21
24
17.6
25
0
22
20,7
CONCLUSIONI
1. il conteggio in automazione ha reso nrbc un vero
dato diagnostico
2. Nrbc sono presenti in circolo in un numero di
pazienti superiore a quanto ipotizzato, sia pure a
basso livello
3. Nrbc costituiscono un rilevante indice diagnostico
e prognostico in neonatologia
4. Nei pazienti in condizioni critiche il numero di
nrbc in circolo e il tempo di permanenza
costituiscono un importante indicatore
prognostico
CONCLUSIONI
5.Nelle patologie eritroidi NRBC correlano con
l’eritropoiesi inefficace
6.NRBC non si riscontrano in B trait, anemia
sideropenica, sferocitosi ereditaria
7.La presenza di NRBC in circolo è un evento
frequente in corso di chemioterapia
8.Nelle patologie onco-ematologiche e nelle
neoplasie solide il numero di NRBC in circolo è
ordinariamente basso