FATTORI DI RISCHIO CV
Come Quando e soprattutto …..
Chi
Dr Teodoro Strangi
SALIRE O SCENDERE LA
MONTAGNA, RIUSCIRE O
FALLIRE, SI FA NELLO
STESSO MODO :
UN PASSO ALLA VOLTA
LAO ZI
600 ANTE CRISTUM NATUM
Cardiovascular Diseases in Italy:
key numbers
Cardiovascular mortality is still the
leading cause of death, accounting for
44% of all deaths
•First cause: Ischemic heart disease and related pathologies (28%)
•Second cause: Cancer (28%)
•Third cause: Stroke (13%)
Source: Italian Heart Journal, May 2003, Vol.4/Suppl.4
Cardiovascular Diseases in Italy:
key numbers
According to the 2000 National Health
Status Report , 23.5% of the
pharmaceutical expense (1.34% of the
gross national product) is due to
cardiovascular drugs, amounting to 48%
of the per-capita consumption of drugs
Source: Italian Heart Journal, May 2003, Vol.4/Suppl.4;
Percent prevalence of Cardiovascular Diseases in
Italy
4,5
3,9
4
3,5
3,3
men
women
3
2,5
2,5
1,9
2
1,5
1,5
1,1
0,8
1
0,8
0,8
0,6
0,7
0,4
0,5
0
Angina
Claudicatio
I.
Sampling:4.908 men, 4.804 women, aged 35-74
MI
Stroke
TIA
Atrial
fibrillation
Source: Italian Heart Journal, May 2003, Vol.4/Suppl.4;
Evidence based medicine
• Fare la cosa giusta
• La cosa è giusta è quella scientificamente
dimostrata
• Lancet 1982
HOPE – Effects on the Primary Endpoint
Composite Outcome of CV death, MI, stroke
Proportion of patients (%)
20
Placebo
15
p < 0.001
Ramipril
10
5
Relative Risk: -22%
95% CI, 0.70-0.86
0
0
500
1000
Follow-up (days)
1500
(HOPE Investigators, NEJM 2000; 342:145)
Nel 1998 una “Task Force” delle principali società
scientifiche (Cardiologia, Ipertensione, Aterosclerosi)
ha elaborato un “Task Force Report” (Linee Guida) che
ridimensiona il concetto di prevenzione primaria e
secondaria a favore della prevenzione in funzione del
rischio CV globale.
LA RIDUZIONE DEL RISCHIO CV
RISULTATI
STUDIO
HOPE
NUOVO
APPROCCIO
TERAPEUTICO
CULTURA
del
RISCHIO
CV
PREVENZIONE = RIDUZIONE DEL RISCHIO
PRIMARIA: si fa qualcosa nel soggetto sano per
evitare un dato evento
SECONDARIA (A): si fa qualcosa in un paziente
per prevenire il ripetersi di un evento (es. un
nuovo IMA).
SECONDARIA (B): si fa qualcosa in un paziente
per prevenire un evento considerato più probabile
in funzione della sua situazione clinica (rischio
CV) come il paziente con malattia aterosclerotica
Rischio CV assoluto e rischio CV relativo
RISCHIO ASSOLUTO:
Probabilità di sviluppare un evento “CV maggiore” (morte
CV, IMA, ictus, insufficienza cardiaca severa, angina
instabile) in un dato periodo.
Il Task Force Report considera 10 anni)
RISCHIO RELATIVO:
Rapporto tra rischio assoluto di un soggetto con fattori di
rischio e rischio assoluto di soggetti della stessa età ma
senza fattori di rischio importanti (oppure tra soggetti
trattati con due differenti terapie)
Effetto moltiplicativo di più fattori per il rischio
relativo globale di mortalità CV
(follow-up di 20 anni in 121.046 donne con diabete di tipo 2
23.3
Rischio Relativo
20
15
13.3
10
5.51
5
3.45
0
Ipertensione
Diabete
Diabete
Diabete
+
+ ipertensione
ipertensione + precedente CHD
Hu et al. Arch.Int.Med. 2001
Chi sono i pazienti ad alto rischio CV?
Pazienti con un precedente evento CV
perchè ampiamente dimostrato.
(HOPE)
Pazienti diabetici perchè la presenza del diabete
ha lo stesso peso di un precedente evento CV
(criterio più recente)
Pazienti in cui è previsto un evento CV con una
incidenza dal 20 al 40% in 10 anni, correlabile alla
presenza concomitante di determinati fattori di
rischio (ipertensione, fumo, ecc).
I Fattori di Rischio
JNC VI
• Non modificabili
•
•
•
•
Età
Sesso
Razza
Familiarità
• Modificabili
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ipertensione arteriosa
Fumo
Diabete / iperinsulinemia / resistenza insulinica
Iperlipidemia
Obesità
Inattività fisica
Dieta / abuso di bevande alcoliche
Iperomocisteinemia ?
Contraccettivi orali / terapie ormonali
Ipercoagulabilità
Infiammazione
1999
Sviluppo dell’aterosclerosi
Cellule
Strie
Lesione
Placca
Schiumose Lipidiche Intermedia Ateroma Fibrosa
Lesione/rottura
complicata
Disfunzione
endoteliale
Prima decade
Dalla terza decade
Crescita dovuta principalmente all’accumulo di lipidi
Adattato da Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.
Dalla quarta decade
Muscolo liscio
e collagene
Trombosi,
ematoma
Endothelial Dysfunction Predicts the Risk of Cardiovascular
Events in Patients with CAD
Ach-induced vasodilation
Proportion without
cardiovascular events (%)
100
FBF > median
80
60
40
FBF < median
P = 0.002
(log rank)
20
0
20
40
months
60
80
Heitzer T et al. Circulation 2001
Quale è il valore corretto di
pressione arteriosa ?
• E’ il valore sopra il quale il trattamento
offre più benefici che svantaggi.
Teorema di Rose
Stratificazione del rischio
nelle Linee Guida ESH 2007
Pressione arteriosa (mmHg)
Altri fattori di rischio,
Normale
Normale - alto
Grado 1
Grado 2
Grado 3
DO
PAS 120-129
PAS 130-139
PAS 140-159
PAS 160-179
PAS 180
o patologie
o PAD 80-84
o PAD 85-89
o PAD 90-99
o PAD 100-109
o PAD 110
Nessun altro fattore
di rischio
Rischio
medio
Rischio
medio
Rischio
basso
Rischio
moderato
Rischio
alto
1-2 fattori di rischio
Rischio
basso
Rischio
basso
Rischio
moderato
Rischio
moderato
Rischio
molto alto
3 o più fattori di rischio, Rischio
moderato
SM, DO o diabete
Rischio
alto
Rischio
alto
Rischio
alto
Rischio
molto alto
Patologie CV o renali
Rischio
molto alto
Rischio
molto alto
Rischio
molto alto
Rischio
molto alto
Rischio
molto alto
DO: danno d’organo; SM: sindrome metabolica; CV: cardiovascolare
ESH/ESC Guidelines 2007 J Hypertens 2007;25:1105-1187
Quando trattare
JNC-VI General Goals for BP Control
Pre-existing
condition
% achieved
BP goals
BP goals
(mmHg)
Essential
Hypertension
27%
<140/90
Diabetes
11%
<130/85
Renal Disease
and proteinuria
>1.0 gram/24 h
<10%
<125/75
Coresh J, et al. Arch Intern Med. 2001
Comorbid Conditions In Hypertensive
Patients
CV/Metabolic Risk Factors (Patients)
U.S. & 5 Major European Markets (2010)
Diabetes Only
Size: 6.4m
High Cholesterol Only
Size: 111m
Hypertension Only
Size: 71.3m
Diabetes
3.6m
6.7m
4.4m
High
Cholesterol
Source: Mattson Jack Epidemiology Database, May 2000
EU Markets: France, Germany, Italy, Spain & UK
48.1m
High Blood
Pressure
Studio HOORN
rigidità arteriosa in pazienti diabetici
La rigidità arteriosa è un responsabile importante della malattia
cardiovascolare perchè detemina :
– Aumento della PA
– Aumento della massa ventricolare sinistra
– Diminuzione della perfusione tissutale
Il diabete è caratterizzato da un aumento della rigidità arteriosa e
da un aumento del rischio CV
Henry RM et al. Circulation 2003;107:2089-2095
Elaborazione grafica del testo
Pazienti con livelli pressori
controllati
<140/90 mm Hg
USA1
27%
England2
6%
<160/95 mm Hg
Canada4
16%
Germany3
22.5%
Finland3
20.5%
Scotland3
17.5%
Spain3
20%
India3
Australia3
19%
Zaire3
9%
2.5%
solo >65 anni
1JNC
VI. Arch Intern Med 1997;157:2413
et al. J Hypertens 1998;16:747
3Marques-Vidal et al. J Hum Hypertens 1997;11:213
4Joffres et al., Am J Hypertension 1997; 10: 1097
2Colhoun
Adattato da G Mancia
GENETIC FACTORS
FAMILIAL HISTORY
ACCELERATED
ATHEROSCLEROSIS
GENETIC
POLIMORPHISMS
HIGH CAD and
stroke RISK
fattori di rischio
Familiarità per l’ipertensione arteriosa
Complessivamente in Italia la familiarità per l’ipertensione arteriosa riguarda
il 41% degli uomini e il 54% delle donne.
Nord Ovest: il 39% degli uomini e il 50% delle donne hanno una familiarità per l’ipertensione arteriosa
Nord Est: il 41% degli uomini e il 53% delle donne hanno una familiarità per l’ipertensione arteriosa
Centro: il 43% degli uomini e il 56% delle donne hanno una familiarità per l’ipertensione arteriosa
Sud e Isole: il 41% degli uomini e il 56% delle donne hanno una familiarità per l’ipertensione arteriosa
...Osservazioni generali
• Nella popolazione diabetica il rischio relativo di cardiopatia
ischemica, in confronto alla popolazione generale, è di 2-4 volte
nei maschi e 6-10 volte nelle femmine
• La prevalenza di altri fattori di rischio è maggiore nei diabetici
• Fumo, PA sistolica, Colesterolo e Trigliceridi sono piu forti
predittori di mortalità coronarica nei diabetici
• La durata del diabete non modifica il rischio relativo (in alcuni
studi)
• Il peggioramento di ciascuno dei FRV, determina un incremento
del rischio assoluto che è maggiore nei diabetici rispetto ai non
diabetici
• Il rischio cumulativo di un evento a 10 anni è del 20-50 %
Cause di morte
Popolazione generale
Diabetici
ATS
ATS
Aterosclerosi
Altre Patologie
Atherosclerosis in Diabetes
• Accelerated atherosclerosis is multifactorial and begins
years/decades prior to diagnosis of type 2 diabetes
• >50% of patients with newly diagnosed type 2 diabetes
have CHD
• Risk for atherosclerotic events is 2- to 4-fold greater in
diabetics than in nondiabetics
• Atherosclerosis accounts for 65% of all diabetic
mortality
– 40% due to ischemic heart disease
– 15% due to other heart disease
– 10% due to cerebrovascular disease
Garber AJ. Clin Cornerstone. 2003;5:22-37.
Garber AJ. Med Clin North Am. 1998;82:931-948.
National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed. NIH;1995.
Aumento marcato del rischio di
malattie Cardiovascolari nel
Diabete di tipo 2
Incidenza a 7
anni di eventi
cardiovascolari
(%)
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Pazienti non diabetici
Pazienti con
diabete di tipo 2
-MI
+MI
-MI
+MI
Infarto Miocardico
-MI
-MI
+MI Ictus+MI
-MI
-MI
+MI
+MI
Morte per cause
cardiovascolari
- MI = no infarto del miocardio pregresso; + MI = infarto del miocardio pregresso.
Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.
Mortalità per malattia cardiovascolare in uomini
con e senza diabete - MRFIT Screenees
Fattori di rischio multipli (Colesterolo >200 mg/dl, Fumo, PAS >120 mmHg) e mortalità
Morte CV aggiustata per età
per 10000 persone-anno
140
No diabete
120
Diabete
100
80
60
40
20
0
Nessun FR
1 FR
FR= Fattore di rischio
Stamler J et al. Diabetes Care 1993;16:434-444
2 FR
3 FR
Sopravivenza dopo IMA in uomini e donne con e senza DM
100
Uomini
90
Donne
90
80
N = 1.628
70
60
% survival
% sopravivenza
100
80
N = 568
70
60
N = 156
50
40
N = 228
0 10 20 30 40 50 60
Mesi dopo IMA
Diabetici
50
40
0 10 20 30 40 50 60
Mesi dopo IMA
Non Diabetici
Diabetes Care 1991; 537
Markers di rischio particolarmente alto
Microalbuminuria e macroalbuminuria
Ischemia silente
 IMT carotideo e aterosclerosi subclinica
Conclusioni
- L’iperglicemia e il difettoso controllo metabolico
(HbA1c) sono positivamente correlati con un aumento
della mortalita’ e morbidita’ per CHD e CVD (DCCT
1993, UKPDS 33 1998, UKPDS 35 2000).
- La microalbuminuria aumenta di 2 volte il rischio di
CHD and CVD (DCCT 1993, Culleton 2000, Valmadrid
2000).
- Il trattamento antiipertensivo intensive deve essere
ricercato nei diabetici per ridurre le complicazioni
micro- e macrovasculari (UKPDS 38 1998, HOT 1998).
- Gli ACE inhibitori sono gli agenti di prima linea nel
paziente ad alto rischio (CAPP study 1999, HOPE 2000)
HbA1c sulla incidenza di infarto miocardico e
sulle complicanze microvasculari (UKPDS35)
10
Incidenza di IM
1000 persone anno (%)
60
P<0.001
MI
Microvasc.
1
40
MI
0.5
5 6 7 8 9 10 HbA1c (%)
10
20
P<0.001
Microvasc.
1
0
5 6 7 8 9 10 11
HbA1c (%)
0.5
5 6 7 8 9 10 HbA1c (%)
Stratton et al. BMJ 2000
ATP III:
The Metabolic Syndrome diagnosis
Risk Factor
Defining Level
Abdominal obesity
(Waist circumference†)
Men
Women
TG
>102 cm
>88 cm
150 mg/dL
HDL-C
Men
Women
<40 mg/dL
<50 mg/dL
Blood pressure
130/85 mm Hg
Fasting glucose
110 mg/dL
*Abdominal obesity is more highly correlated with metabolic risk factors than is BMI
†Some men develop metabolic risk factors when circumference is only marginally 
JAMA. 2001; 285: 2486
Systemic inflammation and
adverse cardiovascular outcomes
Physicians' Health Study: 9-year follow-up
Relative risk of MI
5
4.4
4
2.8
3
1.3
2
2.5
3.4
2.8
1.1
1
1.0
1.2
0
Low
Medium
High
Cholesterol/HDL cholesterol ratio
Ridker et al 1998
Low
High
Medium
Study
Endpoint
MRFIT (1996)
CHD death
PHS (1997)
MI
PHS (1997)
Stroke
CHS/RHPP (1997)
CHD
PHS (1998)
PVD
WHS (1998+2000)
CVD
MONICA (1999)
CHD
HHS (2000)
CHD
CPHDS (2000)
CHD
BRHS (2000)
CHD
Circulation 2001, 103:1813-1818 (Modified)
0
Hs-CRP in apparently healthy individuals
1
2
3
4
Relative risk upper vs lower quartile
5
6
Systemic inflammation and adverse
cardiovascular outcomes
Physicians' Health Study: 9-year follow-up
Relative risk of MI
5
4.4
4
2.8
3
1.3
2
2.5
3.4
2.8
1.1
1
1.0
1.2
0
Low
Medium
High
Cholesterol/HDL cholesterol ratio
Ridker et al 1998
Low
High
Medium
Intra-abdominal adiposity and
glucose metabolism
Glucose
1
9
1
Area
1
1,2
1
1
1,2 1,2
1,2
1,2
1
1
1
pmol/L
mmol/L
12
1,2
1200
800
Area
1
15
6
Insulin
1,2
1,2
1,2
400
3
1,2
1,2
0
0
0
60
120
Time (min)
Non-obese
180
Obese low IAA
0
60
120
Time (min)
Obese high IAA
IAA: intra-abdominal adiposity
Significantly different from 1non-obese, 2obese with low intra-abdominal adiposity
levels
Pouliot et al 1992
180
Relationship of Fasting Insulin Levels to
Relative Risk for Multiple Metabolic Disorders:
San Antonio Heart Study
Disorder
Baseline Insulin
Low
High Relative
(%)
(%)
Risk
P Value
Hypertension
5.5
11.4
2.04
0.21
High TG
2.6
8.9
3.46
<.001
Low HDL-C
16.2
26.3
1.63
0.012
High LDL-C
16.4
20.1
1.23
0.223
Type 2 diabetes
2.2
12.3
5.62
<.001
Haffner SM et al. Diabetes 1992; 41: 715
Abdominal obesity increases the
risk of developing type 2 diabetes
24
Relative risk
20
16
12
8
4
0
<71
71–75.9
76–81
81.1–86
86.1–91 91.1–96.3
Waist circumference (cm)
Carey et al 1997
>96.3
8-year incidence of
metabolic syndrome
Abdominal obesity predicts the
metabolic syndrome
40
33
30
20
20
10
>102 cm (men)
>88 cm (women)
20
10
0
>30
<30
Body mass index (kg/m2)
Han et al 2002
<102 cm (men)
<88 cm (women)
Abdominal obesity and
increased risk of CHD
Waist circumference was independently associated with
increased age-adjusted risk of CHD, even after adjusting for
BMI and other CV risk factors
3.0
Relative risk
2.5
2.31
p for trend = 0.007
2.44
2.06
2.0
1.5
1.27
1.0
0.5
0.0
<69.8
69.8-<74.2
74.2-<79.2
79.2-<86.3
Quintiles of waist circumference (cm)
Rexrode et al 1998
86.3-<139.7
Health threat from abdominal obesity
is largely due to intra-abdominal
adiposity
Increased Cardiometabolic Risk
Dyslipidemia
Hypertension
Abdominal
Obesity
Intra-Abdominal
Adiposity
Adapted from Eckel et al 2005
Glucose Intolerance
Insulin Resistance
Adverse cardiometabolic effects of
products of adipocytes
↑ Lipoprotein lipase
↑ Agiotensinogen
↑ IL-6
Inflammation
Hypertension
↑ Insulin
↑ TNFα
Adipose
tissue
↑ Adipsin
(Complement D)
↓ Adiponectin
Atherosclerosis
↑ FFA
↑ Resistin
↑ Leptin
↑ Lactate
↑ Plasminogen
activator inhibitor-1
(PAI-1)
Thrombosis
Lyon 2003; Trayhurn et al 2004; Eckel et al 2005
Atherogenic
dyslipidaemia
Type
2 diabetes
Association of Stroke and MI
with the Metabolic Syndrome in 10.357 NHANES III subjects
Metabolic syndrome
p<0.0001
Abdominal obesity
p=0.3719
High triglycerides
p=0.0030
Low HDL-C
p=0.0199
Hypertension
p=0.0510
“Insulin resistance”
p=0.0298
0.5
1
1.5
OR
2
2.5
3
Ninomiya JK et al. Circulation 2004;109:42-46
Intra-abdominal adiposity and
dyslipidaemia
Triglycerides
HDL-cholesterol
310
60
186
mg/dL
mg/dL
248
124
45
62
30
0
Lean
Low High
Visceral fat
(obese subjects)
Pouliot et al 1992
Lean
Low High
Visceral fat
(obese subjects)
Definizione di Sindrome Metabolica (ATP III)
Tre o più condizioni tra le seguenti:
Circonferenza addome:
Uomini
≥150 mg/dl
(o terapia) *
Trigliceridemia
HDL colesterolemia
>102 cm
Donne
> 88 cm
Uomini
<40 mg/dl
Donne
<50 mg/dl
(o terapia) *
Pressione arteriosa
Glicemia digiuno
≥130 / ≥85 mmHg
(o terapia) *
≥100 mg/dl *
Circulation 2002;106:3143-3421 * AHA/NHLBI Scientific Statement, Circulation 2005,
112(17):2735-2752