Mod. San_26_03
Al Dirigente del settore Cultura,
Turismo e Servizi al Cittadino
del Comune di Cervia
Segnalazione Certificata di inizio attività (ai sensi dell’art. 19 L. 241/1990) relativa a
soggiorni di vacanza per minori diurni o comprendenti meno di quattro pernottamenti.
Il/La sottoscritto/a ________________________________________ nato/a a ________________
(____) il ______________ Sesso M F nazionalità ____________________residente a Cervia in
via ____________________________________ n°______int. ____ Tel.:____________________
Tel. cell. ________________________________ Fax: __________________________________
C.F. Indirizzo mail:___________________________________________________________________
In qualità di ____________________________________________________________________
(specificare il titolo in base al quale viene presentata la domanda)
della società / ditta / associazione ___________________________________________________
con sede legale in __________________________ Via __________________________ n° _____
C.F./P. IVA: ___________________________
SEGNALA
di iniziare l’attività del soggiorno di vacanza per minori diurno denominato
________________________ _____________________________________ sito nel territorio del
Comune in Via _________________ ________________________________ n. _______
Tel. _____________________ Fax ________________ .
Avvalendosi della facoltà di cui all’art. 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali
previste all’art. 76 e della decadenza dal beneficio prevista dall’art. 75, in caso di dichiarazioni false
o mendaci, e di quanto disposto dall’art.495 del C.P., sotto la propria responsabilità
DICHIARA
che il soggiorno di vacanza è ospitato nell’immobile di proprietà di _________________________
__________________________ residente in __________________________Via _____________
______________________ n° ____ Tel.:____________________ Fax: _____________________
Il Centro Diurno E’ / NON E’ ospitato in struttura scolastica (cancellare la voce superflua).
In caso affermativo, indicare quale__________________________________________________
Gli spazi esterni ed interni della struttura utilizzata sono conformi ai parametri stabiliti dalla
Delibera del Consiglio Regionale n°1061/1998.
Servizio: Servizi alla Comunità
Comune di Cervia
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
Tel. 0544.979.328 - 0544.979.263 - Fax – 0544 71455
[email protected]
[email protected]
www.comunecervia.it
X:\SSS\Doc Servizi Sanitari\Modulistica\nuova modulistica per il sito\SAN_26_03 Scia soggiorni di vacanza per minori con meno di 4 pernottamenti.doc
Corso Mazzini, 37 - 2° piano
Il soggiorno inizierà il ______________ e terminerà il ______________ per un totale di n° _____
turni come di seguito specificato:
caratteristiche degli ospiti
successione
dei turni
numero
età 3- 6
età 6 - 12
età 12 – 17
dal
al
n°
M
F
M
F
M
F
M
F
unico
1
2
3
4
5
TOTALI
(barrare i quadretti in corrispondenza delle voci che interessano)
Numero massimo ospiti:_________
Nel soggiorno operano n° _______ comunità per un totale di n° _______ minori così suddivisi:
comunità n°
minori n°
1
2
3
4
5
SERVIZI DEL SOGGIORNO E RELATIVI RESPONSABILI
QUALIFICA
DATI ANAGRAFICI
(cognome e nome)
coordinatore (1)
__________________
coordinatore (1)
___________________________
economo
__________________________
dietista (2)
__________________________
PERIODI
DAL
AL
Nato a
Il
Res. In
Nato a
Il
Res. In
Nato a
Il
Res. In
Nato a
Il
Res. In
resp. Tecnico
Nato a
Il
Res. In
resp. amm.vo
Nato a
Il
Res. In
___________________________
TITOLO DI
STUDIO
Servizio: Servizi alla Comunità
Corso Mazzini, 37 - 2° piano
Tel. 0544.979.263 - 0544.979.328 - Fax - 0544. 71455
[email protected]
Comune di Cervia
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
www.comunecervia.it
2 di 22
assistente sanitario (3)
Nato a
Il
___________________________
Res. In
“
Nato a
Il
___________________ Res. In
Infermiere
Nato a
Il
___________________________
Res. In
“
Nato a
___________________ Il
Res. In
bagnino diplomato
Nato a
Il
___________________________ Res. In
“
Nato a
Il
____________________ Res. In
(1) avente i requisiti di cui all’art. 2, comma 2, dell’allegato A della delibera n°1061 del 15.12.1998 (maggiore età –
diploma di scuola media superiore e/o titolo professionale a specifico indirizzo socio educativo – almeno 3 anni di
esperienza come educatore in case di vacanze)
(2) avente i requisiti di cui all’art. 2, comma 2, dell’allegato A della delibera regionale n. 1061 del 15.12.1998 (anche con
semplice rapporto di consulenza)
(3) avente i requisiti di cui all’art.2, comma 2, dell’allegato A della delibera regionale n. 1061 del 15.12.1998 (obbligatoria
un’unità infermieristica ogni 250 minori o frazione superiore a 50 – nelle strutture ospitanti meno di 50 minori è sufficiente
la garanzia di pronta disponibilità)
TABELLA RIASSUNTIVA DEL PERSONALE
PERSONALE EDUCATIVO
1. turno n°
3. turno n°
5. turno n°
2. turno n°
4. turno n°
Totale n°
1. turno n°
2. turno n°
PERSONALE AUSILIARIO
3. turno n°
5 turno n°
4. turno n°
Totale n°
Tutto il personale è in possesso dei requisiti richiesti dalla Delibera del Consiglio Regionale
n°1061/1998 e sono stati richiesti i certificati penali del casellario giudiziale di cui all’art. 25 bis
DPR 14.11.2002, n. 313.
Il sottoscritto avrà cura di notificare ai Servizio Servizi alla Comunità del Comune di Cervia,
qualunque sostituzione dei responsabili dei servizi in tempo utile ai fini di eventuali controlli,
impegnandosi altresì ad osservare le disposizioni vigenti in materia di funzionamento dei soggiorni
di vacanza per minori.
Si dichiara inoltre, che gli ospiti effettueranno, durante la loro permanenza nel Centro
n°_________pasti e che le pietanze verranno fornite da _________________________________.
Si precisa che il pasto verrà consumato presso________________________________________.
Ubicato in ______________________________via ______________________________n°_____
e che è già stata inviata la prescritta notifica per la somministrazione alimenti.
Servizio: Servizi alla Comunità
Corso Mazzini, 37 - 2° piano
Tel. 0544.979.263 - 0544.979.328 - Fax - 0544. 71455
[email protected]
Comune di Cervia
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
www.comunecervia.it
3 di 22
Si allegano:
1. Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà relativa alla sussistenza dei requisiti di legge
(solo nel caso in cui il Centro non sia ospitato in una struttura scolastica);
2. Elenchi: personale educativo; personale ausiliario; responsabile ed addetti squadra antincendio
ed emergenza; responsabile servizio prevenzione e protezione;
3. Elenco attrezzature di uso comune;
4. Tabella dietetica.
______________________
(luogo e data)
____________________________
*(firma per esteso e leggibile)
*se la firma non viene apposta in presenza del dipendente addetto, occorre allegare una fotocopia di un documento
d’identità (art. 38 co. 3 D.P.R. n. 445/2000)
Autorizza la comunicazione della denominazione, dell’indirizzo e del numero di telefono del
suindicato gestore a soggetti richiedenti l’elenco dei soggiorni di vacanza per uso consentito dalla
legge?
SI
NO
Firma
__________________________
INFORMATIVA ALL’INTERESSATO AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D.LGS. N. 196/2003
Si informa che i dati personali acquisiti nell’ambito del presente procedimento saranno trattati esclusivamente per finalità
istituzionali, anche con l’ausilio di mezzi informatici. Il loro conferimento ha natura obbligatoria in quanto la mancanza
comporta il mancato accoglimento della domanda.
Eventuali comunicazioni ad altri soggetti saranno effettuate solo se previste da norme di legge o necessarie per fini
istituzionali.
L’interessato potrà esercitare in ogni momento i diritti riconosciutigli dall’art. 7 del D.lgs. n. 196/2003.
Titolare del trattamento è il Comune di Cervia, Responsabile è il Dirigente del Settore Cultura, Turismo e Servizi al
Cittadino.
Servizio: Servizi alla Comunità
Corso Mazzini, 37 - 2° piano
Tel. 0544.979.263 - 0544.979.328 - Fax - 0544. 71455
[email protected]
Comune di Cervia
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
www.comunecervia.it
4 di 22
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E ATTI DI NOTORIETA’
(art. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)
in relazione alla:
domanda di autorizzazione
segnalazione certificata d’inizio attività
all’apertura e all’esercizio di SOGGIORNO DI VACANZA PER MINORI
presentata al Comune di Cervia nell’anno ___________
Informativa ai sensi dell’art.13 del D.L.196/03: i dati sotto riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti
ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________________
nat___a____________________________________________________________il __________
e residente in _________________________________ Via _______________________n°______
in qualità di:
o
Proprietario
o
Legale rappresentante Ente/società proprietario/a denominato/a _____________________
con sede legale in ____________________________ via ____________________ n. _____;
o
Tecnico incaricato dalla proprietà
ai fini dell’apertura e all’esercizio di soggiorno di vacanza per minori, della struttura ricettiva sita a
Cervia, via_______________________________________________________________n°_____
denominata____________________________
avvalendosi della facoltà di cui all’art. 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali
previste all’art. 76 e della decadenza dal beneficio prevista dall’art. 75, in caso di dichiarazioni
mendaci, e di quanto disposto dall’art. 495 del C.P., sotto la propria responsabilità
DICHIARA
relativamente alla suindicata struttura:
1. TITOLO ABILITATIVO: di essere in possesso di concessione edilizia/permesso di costruire n°
___________ del __________________ rilasciata/o dal Comune di Cervia;
2. IGIENE E SANITÀ’ DELL’EDIFICIO: di essere in possesso di certificato di agibilità/abitabilità
n° ___________ del __________________ rilasciato dal Comune di Cervia;
Servizio: Servizi alla Comunità
Corso Mazzini, 37 - 2° piano
Tel. 0544.979.263 - 0544.979.328 - Fax - 0544. 71455
[email protected]
Comune di Cervia
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
www.comunecervia.it
5 di 22
3. DICHIARAZIONE DI CONFORMITA’ dell’edificio esistente con l’ultimo progetto
approvato: di essere in possesso di dichiarazione firmata da tecnico abilitato che assevera:
a.
che l’edificio esistente rilevato risulta conforme all’ultimo progetto approvato di cui
alla pratica edilizia n° ________________ ;
b.
che l’edificio e l’area esterna rispettano la normativa urbanistica, edilizia, igienico
sanitaria, di sicurezza, antisismica vigente;
4. ANTISISMICA:
di aver effettuato il deposito della verifica tecnica previsto dalla normativa antisismica vigente.
di non aver effettuato dal ___________ lavori di ristrutturazione richiedenti il deposito della
verifica tecnica previsto dalla normativa antisismica vigente.
5. PREVENZIONE INCENDI: di essere in possesso di:
Certificato di prevenzione incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di
Ravenna
in
data________________________
e
con
scadenza
_____________________________________ e di avere ottemperato alle prescrizioni
contenute nello stesso e rispettato eventuali limitazioni e condizioni di esercizio;
OPPURE
Segnalazione Certificata di inizio attività ai fini della sicurezza antincendio presentata in data
________________ al Comando dei Vigili del Fuoco di Ravenna (D.P.R. n° 151 del 01.08.2011).
OPPURE
Domanda di ammissione al piano straordinario biennale (D.M. 16.03.2012) presentata in
data _____________________ al Comando dei Vigili del Fuoco di Ravenna.
Servizio: Servizi alla Comunità
Corso Mazzini, 37 - 2° piano
Tel. 0544.979.263 - 0544.979.328 - Fax - 0544. 71455
[email protected]
Comune di Cervia
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
www.comunecervia.it
6 di 22
6. SICUREZZA DEGLI IMPIANTI:
6.1 per l’ impianto elettrico di essere in possesso del relativo Certificato di conformità rilasciato in
data _____________ dalla ditta abilitata denominata _________________________________
con sede a _______________________;
tale impianto:
o
non è stato successivamente modificato;
o
è stato modificato dalla ditta abilitata denominata __________________________ con
sede a ___________________________ che ha rilasciato in data _________________
dichiarazione di conformità;
o
successivamente
è
stato
_______________________
modificato
dalla
ditta
__________________________
___________________________
che
ha
rilasciato
in
data
abilitata
con
denominata
sede
a
_________________
dichiarazione di conformità;
o
successivamente
è
stato
_______________________
modificato
dalla
ditta
__________________________
___________________________
che
ha
rilasciato
in
data
abilitata
con
denominata
sede
a
_________________
dichiarazione di conformità;
L’impianto elettrico di messa a terra è sottoposto, ex art. 4 D.P.R. 22.10.2001, n. 462, a
regolari manutenzioni ed a verifica periodica ogni due anni (ultimo verbale rilasciato in data
______________________);
(barrare se esistente) per l’impianto di distribuzione del gas di essere in possesso del
6.2
relativo Certificato di conformità rilasciato in data _____________ dalla ditta abilitata denominata
_______________________________ con sede a _______________________;
tale impianto:
o
non è stato successivamente modificato;
Servizio: Servizi alla Comunità
Corso Mazzini, 37 - 2° piano
Tel. 0544.979.263 - 0544.979.328 - Fax - 0544. 71455
[email protected]
Comune di Cervia
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
www.comunecervia.it
7 di 22
o
è stato modificato dalla ditta abilitata denominata __________________________ con
sede a ___________________________ che ha rilasciato in data _________________
dichiarazione di conformità;
o
successivamente
è
stato
_______________________
modificato
dalla
ditta
abilitata
__________________________
___________________________
che
ha
rilasciato
in
con
data
denominata
sede
a
_________________
dichiarazione di conformità;
o
successivamente
è
stato
_______________________
modificato
dalla
ditta
abilitata
__________________________
___________________________
che
ha
rilasciato
in
data
con
denominata
sede
a
_________________
dichiarazione di conformità;
(barrare se esistente) per la caldaia : ( potenza maggiore di 100 kw
6.3
potenza minore di 100 kw
con il seguente combustibile:
liquido o solido
gas, metano o gpl)
di essere in possesso del relativo Certificato di conformità rilasciato in data _____________ dalla
ditta
abilitata
denominata
_______________________________
con
sede
a
_______________________ e dei certificati di revisione (l’ultimo in data ____________) e di prova
di combustione (l’ultimo in data ____________) ;
(barrare se esistente) per l’impianto termico di essere in possesso del relativo Certificato
6.4
di
conformità
rilasciato
in
data
_____________
dalla
ditta
abilitata
denominata
_______________________________ con sede a _______________________;
tale impianto:
o
non è stato successivamente modificato;
Servizio: Servizi alla Comunità
Corso Mazzini, 37 - 2° piano
Tel. 0544.979.263 - 0544.979.328 - Fax - 0544. 71455
[email protected]
Comune di Cervia
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
www.comunecervia.it
8 di 22
o
è stato modificato dalla ditta abilitata denominata __________________________ con
sede a ___________________________ che ha rilasciato in data _________________
dichiarazione di conformità;
o
successivamente
è
stato
_______________________
modificato
dalla
ditta
abilitata
__________________________
___________________________
che
ha
rilasciato
in
data
con
denominata
sede
a
_________________
dichiarazione di conformità;
o
successivamente
è
stato
_______________________
modificato
dalla
ditta
abilitata
__________________________
___________________________
che
ha
rilasciato
in
data
con
denominata
sede
a
_________________
dichiarazione di conformità;
6.5 per l’impianto idrico-sanitario di essere in possesso del relativo Certificato di conformità
rilasciato
in
data
_____________
dalla
ditta
abilitata
denominata
_______________________________ con sede a _______________________;
tale impianto:
o
non è stato successivamente modificato;
o
è stato modificato dalla ditta abilitata denominata __________________________ con
sede a ___________________________ che ha rilasciato in data _________________
dichiarazione di conformità;
o
successivamente
è
stato
_______________________
modificato
dalla
ditta
__________________________
___________________________
che
ha
rilasciato
in
data
abilitata
con
denominata
sede
a
_________________
dichiarazione di conformità;
o
successivamente
è
stato
_______________________
modificato
dalla
ditta
__________________________
___________________________
che
ha
rilasciato
in
data
abilitata
con
denominata
sede
a
_________________
dichiarazione di conformità;
Servizio: Servizi alla Comunità
Corso Mazzini, 37 - 2° piano
Tel. 0544.979.263 - 0544.979.328 - Fax - 0544. 71455
[email protected]
Comune di Cervia
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
www.comunecervia.it
9 di 22
(barrare se esistente) per l’impianto di ricezione del segnale televisivo di essere in
6.6
possesso del relativo Certificato di conformità rilasciato in data _____________ dalla ditta abilitata
denominata _______________________________ con sede a _______________________;
tale impianto:
o
non è stato successivamente modificato;
o
è stato modificato dalla ditta abilitata denominata __________________________ con
sede a ___________________________ che ha rilasciato in data _________________
dichiarazione di conformità;
o
successivamente
è
stato
_______________________
modificato
dalla
ditta
__________________________
___________________________
che
ha
rilasciato
in
data
abilitata
con
denominata
sede
a
_________________
dichiarazione di conformità;
o
successivamente
è
stato
_______________________
modificato
dalla
ditta
__________________________
___________________________
che
ha
rilasciato
in
data
abilitata
con
denominata
sede
a
_________________
dichiarazione di conformità;
(barrare se esistente) per l’impianto di condizionamento di essere in possesso del relativo
6.7
Certificato di conformità rilasciato
in data _____________ dalla ditta abilitata denominata
_______________________________ con sede a _______________________;
tale impianto:
o
non è stato successivamente modificato;
o
è stato modificato dalla ditta abilitata denominata __________________________ con
sede a ___________________________ che ha rilasciato in data _________________
dichiarazione di conformità;
o
successivamente
è
stato
_______________________
Servizio: Servizi alla Comunità
Corso Mazzini, 37 - 2° piano
Tel. 0544.979.263 - 0544.979.328 - Fax - 0544. 71455
[email protected]
modificato
dalla
ditta
__________________________
Comune di Cervia
abilitata
con
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
www.comunecervia.it
denominata
sede
a
10 di 22
___________________________
che
ha
rilasciato
in
data
_________________
dichiarazione di conformità;
o
successivamente
è
stato
_______________________
modificato
dalla
ditta
abilitata
__________________________
___________________________
che
ha
rilasciato
in
data
con
denominata
sede
a
_________________
dichiarazione di conformità;
6.8
(barrare se esistente) per l’impianto di ascensore di essere in possesso di:
- apposito libretto dell’ascensore n°__________________del___________________ rilasciato dal
Comune di Cervia;
-
verbale
di
verifica
periodica
del
________________
esito
___________________________________;
- esiti delle visite di manutenzione;
- dichiarazione di conformità dell'impianto;
- copia delle comunicazioni inviate al Comune, ai sensi del D.M. n. 37/2008;
- copia della comunicazione del Comune relativa all'assegnazione del numero di matricola.
Se trattasi di impianto commercializzato e/o installato prima dell’entrata in vigore del D.M. n.
37/2008, di essere in possesso del certificato di collaudo del ____________________ con esito
_________________________;
6.9
(barrare se esistente) per l’impianto di montacarichi di essere in possesso di:
- apposito libretto dell’ascensore n°__________________del___________________ rilasciato dal
Comune di Cervia;
-
verbale
di
verifica
periodica
del
____________________
esito
_______________________________;
- esiti delle visite di manutenzione;
- dichiarazione di conformità dell'impianto;
- copia delle comunicazioni inviate al Comune, ai sensi del D.M. n. 37/2008;
Servizio: Servizi alla Comunità
Corso Mazzini, 37 - 2° piano
Tel. 0544.979.263 - 0544.979.328 - Fax - 0544. 71455
[email protected]
Comune di Cervia
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
www.comunecervia.it
11 di 22
6.10
(barrare se esistenti) per Macchine ed impianti ad uso comune (Giochi per bambini,
per attività ricreative e ludiche ecc.)
di essere in possesso di relative dichiarazione di
conformità CE di manuali d’uso e manutenzione e dei relativi controlli periodici richiesti dalla
norma o dal costruttore (compilare elenco in allegato)
7
BARRIERE ARCHITETTONICHE: di essere in possesso di dichiarazione in data
________________ con la quale un tecnico abilitato assevera che l’immobile è conforme alle
norme sull’abbattimento delle barriere architettoniche, di cui alla Legge 13/89, all’art. 11 del
D.M. L.L. P.P. 236/89 e Legge 104/92, per quello che riguarda: Porte, Pavimenti, Infissi esterni,
Cucine, Balconi e terrazze, Percorsi orizzontali, Ascensori, Servoscala e piattaforme elevatrici,
Parcheggi, Segnaletica.
8
(barrare se esistente) PRESENZA DI AMIANTO (in qualsiasi sua forma) all’interno di tutte le
strutture.
L’amianto presente è stato sottoposto a restauro :
Riparate con le opportune precauzioni le zone danneggiate eliminando nel contempo le
cause del danneggiamento.
Bonifica tramite incapsulamento.
Bonifica tramite confinamento.
Responsabile con compiti di controllo e coordinamento di tutte le attività di manutenzione che
possono
interessare
i
materiali
con
amianto
sig._______________________________________
9
(barrare se esistenti) i PARAPETTI verso il vuoto, oltre ad avere altezza minima di metri 1,
sono inattraversabili da una sfera avente diametro di 10 cm e non sono scalabili;
10
per le SUPERFICI TRASPARENTI o TRANSLUCIDE delle porte, dei portoni e delle pareti
(di tutte le strutture) di essere in possesso di certificato attestante che sono costituite da
materiale di sicurezza, o di certificato di rispondenza alla norma UNI relativa, rilasciato in data
_____________ dalla ditta abilitata denominata _______________________________
con
sede a _____________________ ;
11
(barrare se esistente)
che lo STABILIMENTO BALNEARE
annesso alla struttura è
conforme alle vigenti prescrizioni in materia di sicurezza e si uniforma alle disposizioni speciali
previste dalla normativa di settore. In particolare dichiara:
11.1
di
(barrare se esistente) per l’ impianto elettrico di essere in possesso del relativo Certificato
conformità
rilasciato
in
data
_____________
dalla
ditta
abilitata
denominata
_________________________________ con sede a _______________________;
Servizio: Servizi alla Comunità
Corso Mazzini, 37 - 2° piano
Tel. 0544.979.263 - 0544.979.328 - Fax - 0544. 71455
[email protected]
Comune di Cervia
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
www.comunecervia.it
12 di 22
tale impianto:
o
non è stato successivamente modificato;
o
è stato modificato dalla ditta abilitata denominata __________________________ con
sede a ___________________________ che ha rilasciato in data _________________
dichiarazione di conformità;
o
successivamente
è
stato
_______________________
modificato
dalla
ditta
__________________________
___________________________
che
ha
rilasciato
in
data
abilitata
con
denominata
sede
a
_________________
dichiarazione di conformità;
o
successivamente
è
stato
_______________________
modificato
dalla
ditta
__________________________
___________________________
che
ha
rilasciato
in
data
abilitata
con
denominata
sede
a
_________________
dichiarazione di conformità;
L’impianto elettrico di messa a terra è sottoposto, ex art. 4 D.P.R. 22.10.2001, n. 462, a
regolari manutenzioni ed a verifica periodica ogni due anni (ultimo verbale rilasciato in data
______________________);
11.2
(barrare se esistente) per l’impianto di distribuzione del gas di essere in possesso del
relativo Certificato di conformità rilasciato in data _____________ dalla ditta abilitata denominata
_______________________________ con sede a _______________________;
tale impianto:
o
non è stato successivamente modificato;
o
è stato modificato dalla ditta abilitata denominata __________________________ con
sede a ___________________________ che ha rilasciato in data _________________
dichiarazione di conformità;
o
successivamente
è
stato
_______________________
Servizio: Servizi alla Comunità
Corso Mazzini, 37 - 2° piano
Tel. 0544.979.263 - 0544.979.328 - Fax - 0544. 71455
[email protected]
modificato
dalla
ditta
__________________________
Comune di Cervia
abilitata
con
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
www.comunecervia.it
denominata
sede
a
13 di 22
___________________________
che
ha
rilasciato
in
data
_________________
dichiarazione di conformità;
o
successivamente
è
stato
_______________________
modificato
dalla
ditta
__________________________
___________________________
che
ha
rilasciato
in
data
abilitata
con
denominata
sede
a
_________________
dichiarazione di conformità;
11.3
(barrare se esistente) per la caldaia di essere in possesso del relativo Certificato di
conformità
rilasciato
in
data
_____________
dalla
ditta
abilitata
denominata
_______________________________ con sede a _______________________ e dei certificati di
revisione (l’ultimo in data ____________) e di prova di combustione (l’ultimo in data
____________) ;
11.4
(barrare se esistente) per l’impianto idrico-sanitario di essere in possesso del relativo
Certificato di conformità rilasciato
in data _____________ dalla ditta abilitata denominata
_______________________________ con sede a _______________________;
tale impianto:
o
non è stato successivamente modificato;
o
è stato modificato dalla ditta abilitata denominata __________________________ con
sede a ___________________________ che ha rilasciato in data _________________
dichiarazione di conformità;
o
successivamente
è
stato
_______________________
modificato
dalla
ditta
__________________________
___________________________
che
ha
rilasciato
in
data
abilitata
con
denominata
sede
a
_________________
dichiarazione di conformità;
o
successivamente
è
stato
_______________________
modificato
dalla
ditta
__________________________
___________________________
che
ha
rilasciato
in
data
abilitata
con
denominata
sede
a
_________________
dichiarazione di conformità;
Servizio: Servizi alla Comunità
Corso Mazzini, 37 - 2° piano
Tel. 0544.979.263 - 0544.979.328 - Fax - 0544. 71455
[email protected]
Comune di Cervia
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
www.comunecervia.it
14 di 22
11.5
(barrare se esistente) per l’impianto di ricezione del segnale televisivo di essere in
possesso del relativo Certificato di conformità rilasciato in data _____________ dalla ditta abilitata
denominata _______________________________ con sede a _______________________;
tale impianto:
o
non è stato successivamente modificato;
o
è stato modificato dalla ditta abilitata denominata __________________________ con
sede a ___________________________ che ha rilasciato in data _________________
dichiarazione di conformità;
o
successivamente
è
stato
_______________________
modificato
dalla
ditta
__________________________
___________________________
che
ha
rilasciato
in
data
abilitata
con
denominata
sede
a
_________________
dichiarazione di conformità;
o
successivamente
è
stato
_______________________
modificato
dalla
ditta
__________________________
___________________________
che
ha
rilasciato
in
data
abilitata
con
denominata
sede
a
_________________
dichiarazione di conformità;
11.6
(barrare se esistente) per l’impianto di condizionamento di essere in possesso del
relativo Certificato di conformità rilasciato in data _____________ dalla ditta abilitata denominata
_______________________________ con sede a _______________________;
tale impianto:
o
non è stato successivamente modificato;
o
è stato modificato dalla ditta abilitata denominata __________________________ con
sede a ___________________________ che ha rilasciato in data _________________
dichiarazione di conformità;
o
successivamente
è
stato
_______________________
Servizio: Servizi alla Comunità
Corso Mazzini, 37 - 2° piano
Tel. 0544.979.263 - 0544.979.328 - Fax - 0544. 71455
[email protected]
modificato
dalla
ditta
__________________________
Comune di Cervia
abilitata
con
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
www.comunecervia.it
denominata
sede
a
15 di 22
___________________________
che
ha
rilasciato
in
data
_________________
dichiarazione di conformità;
o
successivamente
è
stato
_______________________
modificato
dalla
ditta
abilitata
__________________________
___________________________
che
ha
rilasciato
in
data
con
denominata
sede
a
_________________
dichiarazione di conformità.
11.7
(barrare se esistenti) per Macchine ed impianti ad uso comune (Giochi per bambini,
per attività ricreative e ludiche ecc.) di essere in possesso di relative dichiarazione di
conformità CE di manuali d’uso e manutenzione e dei relativi controlli periodici richiesti dalla
norma o dal costruttore (compilare elenco in allegato)
11.8
BARRIERE ARCHITETTONICHE: di essere in possesso di dichiarazione in data
________________ con la quale un tecnico abilitato assevera che l’immobile è conforme alle
norme sull’abbattimento delle barriere architettoniche, di cui alla Legge 13/89, all’art. 11 del
D.M. L.L. P.P. 236/89 e Legge 104/92, per quello che riguarda: Porte, Pavimenti, Infissi esterni,
Cucine, Balconi e terrazze, Percorsi orizzontali, Ascensori, Servoscala e piattaforme elevatrici,
Parcheggi, Segnaletica.
11.9
(barrare se esistente) i PRESENZA DI AMIANTO (in qualsiasi sua forma) all’interno di
tutte le strutture.
L’amianto presente è stato sottoposto a restauro :
Riparate con le opportune precauzioni le zone danneggiate eliminando nel contempo le
cause del danneggiamento.
Bonifica tramite incapsulamento.
Bonifica tramite confinamento.
Responsabile con compiti di controllo e coordinamento di tutte le attività di manutenzione che
possono interessare i materiali con amianto sig. ____________________________________
12.
PREVENZIONE DELLA LEGIONELLOSI: di applicare agli impianti idrici e di
condizionamento dell’aria presenti
o
nella struttura
o
nello stabilimento balneare
le buone pratiche di manutenzione prescritte dalle linee guida nazionali e regionali e dall’art. 160
bis del vigente Regolamento comunale di igiene, sanità pubblica e veterinaria.
Documento di valutazione del rischio da infezione da legionella redatto in data____________
Servizio: Servizi alla Comunità
Corso Mazzini, 37 - 2° piano
Tel. 0544.979.263 - 0544.979.328 - Fax - 0544. 71455
[email protected]
Comune di Cervia
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
www.comunecervia.it
16 di 22
Responsabile
Microbiologico/Piano
autocontrollo
dell’impianto
sig.
____________________________
Manutentore impianto idrico sig. _______________________________________
13.
NORME HACCP di applicare quanto riportato sia sul manuale HACCP sia sul registro della
Tracciabilità così come richiesto dal regolamento CE 852/04 e del regolamento CE 178/02.
Manuale HACCP e registro tracciabilità redatto in data ________________________
Responsabile industria alimentare sig. _____________________________________
Dichiara inoltre che a richiesta del Servizio Servizi alla Comunità sarà mia cura fornire copia
di tutti i suddetti atti.
Rimane facoltà da parte del Comune o di suoi incaricati di effettuare controlli presso le
strutture atti a verificare la rispondenza di quanto dichiarato nella presente domanda di
autorizzazione.
________________________________________
(luogo e data)
______________________________
* (firma per esteso e leggibile)
* se la firma non viene apposta in presenza del dipendente addetto, occorre allegare una fotocopia di un documento
d’identità (art. 38 co. 3 D.P.R. n. 445/2000)
Servizio: Servizi alla Comunità
Corso Mazzini, 37 - 2° piano
Tel. 0544.979.263 - 0544.979.328 - Fax - 0544. 71455
[email protected]
Comune di Cervia
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
www.comunecervia.it
17 di 22
ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DEL MODULO RELATIVO ALLA DICHIARAZIONE
SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E DI ATTI DI NOTORIETA’
Unitamente alla presentazione della domanda di apertura dei soggiorni di vacanza per
minori i richiedenti sono tenuti ad allegare una dichiarazione sostitutiva di certificazioni e di atti di
notorietà (artt. 46 e 47 DPR 28 dicembre 2000, n. 445), nel rispetto del modello, attestante la
sussistenza dei requisiti di sicurezza previsti dalla vigente normativa ed il possesso dei relativi
certificati di conformità.
Il dichiarante dovrà pertanto dichiarare la sussistenza di tali requisiti ed indicare gli estremi della
documentazione comprovante la sussistenza dei citati requisiti.
Si prega vivamente di compilare attentamente tutti i campi necessari
e di non modificare il modulo di domanda e la dichiarazione sostitutiva.
Si forniscono di seguito alcuni chiarimenti, in ordine al contenuto della dichiarazione:
-
punto n°5 - Prevenzione incendi: occorre barrare la casella corrispondente al documento
posseduto dal dichiarante. Il requisito di sicurezza è soddisfatto dal possesso di uno solo dei
documenti in elenco;
-
Vari Punti (ad es: impianto di distribuzione del gas, caldaia, impianto termico, di ricezione del
segnale televisivo, di condizionamento, ascensori e montacarichi, parapetti, stabilimento
balneare…) sono preceduti da:
(barrare se esistente): tali dichiarazioni vanno rese solo se
nella struttura risultano presenti gli impianti relativi.
Si precisa che la dichiarazione è esente dall’imposta di bollo.
La sottoscrizione non va autenticata, qualora sia resa innanzi al dipendente addetto a
riceverla o sia allegata alla dichiarazione una fotocopia non autenticata di valido documento di
riconoscimento.
Ai sensi dell’art. 71 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, verranno effettuati controlli a
campione sulla veridicità delle dichiarazioni effettuate.
Si rammenta a tal fine che le false dichiarazioni, le falsità negli atti e le esibizioni di atti falsi
o contenenti dati non più rispondenti al vero sono sanzionate ai sensi del codice penale e delle
leggi speciali in materia.
Eventuali ulteriori chiarimenti potranno essere forniti dal Dr. Marco Delorenzi c/o i Servizi
alla Comunità, Corso Mazzini n.37, Tel.0544/979328.
Servizio: Servizi alla Comunità
Corso Mazzini, 37 - 2° piano
Tel. 0544.979.263 - 0544.979.328 - Fax - 0544. 71455
[email protected]
Comune di Cervia
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
www.comunecervia.it
18 di 22
ELENCO DEL PERSONALE
PERSONALE EDUCATIVO [avente i requisiti di cui all’art.2, comma 2 dell’allegato A della delibera regionale
n.1061 del 15.12.1998 ( maggiore età – diploma di scuola media superiore o titolo professionale a specifico indirizzo
socio educativo) (il numero totale degli educatori non deve essere inferiore ad uno ogni 12 e non superiore ad uno ogni 6
minori)].
Nome e cognome
Luogo e
Residenza
Titolo di studio
data di nascita
Firma Legale Rappresentante
_____________________________
(per esteso e leggibile)
Servizio: Servizi alla Comunità
Corso Mazzini, 37 - 2° piano
Tel. 0544.979.263 - 0544.979.328 - Fax - 0544. 71455
[email protected]
Comune di Cervia
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
www.comunecervia.it
19 di 22
PERSONALE AUSILIARIO
Nome e cognome
Luogo e
Residenza
data e di nascita
Firma Legale Rappresentante
_______________________
(per esteso e leggibile)
Servizio: Servizi alla Comunità
Corso Mazzini, 37 - 2° piano
Tel. 0544.979.263 - 0544.979.328 - Fax - 0544. 71455
[email protected]
Comune di Cervia
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
www.comunecervia.it
20 di 22
RESPONSABILE DEL SERVIZIO DI PREVENZIONE E PROTEZIONE
Nome e cognome
Luogo e
Residenza
data e di nascita
Attestato di
abilitazione del….
Rilasciato da……
RESPONSABILE E ADDETTI SQUADRA ANTINCENDIO E EMERGENZA
Nome e
cognome
Luogo e
Residenza
data e di nascita
Attestato di
abilitazione del….
Rilasciato da……
Firma Legale Rappresentante
_______________________
(per esteso e leggibile)
Servizio: Servizi alla Comunità
Corso Mazzini, 37 - 2° piano
Tel. 0544.979.263 - 0544.979.328 - Fax - 0544. 71455
[email protected]
Comune di Cervia
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
www.comunecervia.it
21 di 22
ELENCO ATTREZZATURE AD USO COMUNE
Tipologia di attrezzatura
Dichiarazione di conformità
del
Marca/modello
Firma Legale Rappresentante
_______________________
( per esteso e leggibile)
Servizio: Servizi alla Comunità
Corso Mazzini, 37 - 2° piano
Tel. 0544.979.263 - 0544.979.328 - Fax - 0544. 71455
[email protected]
Comune di Cervia
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
www.comunecervia.it
22 di 22