N.B:PRESENTARE IN n° 3 COPIE FIRMATE IN ORIGINALE
Notifica inizio nuova attività o variazioni per attività esistenti
per la registrazione di impresa alimentare prevista dall’Art. 6 del Regolamento
CE 852/ 2004, con le modalità di cui all’Accordo Stato Regioni del 09 febbraio 2006
Al Comune/ SUAP di
Il sottoscritto:
________________________________nato a________________________il_________________
residente a ______ ______________in via/p.zza_________________n°____C.A.P._____________
Tel.______________ Cell.________ __________Fax. _______________ e-mail________________
In qualità di: ■ Titolare dell’omonima impresa individuale ■ Legale rappresentante
□ della Società denominata _________________________________________
□ del Circolo denominato ___________________________________________
□ di _______________________ ____________________________________
Codice Fiscale ___________________________ Partita IVA ______________________________
Avente sede legale nel Comune di _____________________via/p.zza__________________ n.___
Tel._______________ Cell. __________________ Fax. _________________ e mail____________
N. d’iscrizione al Registro Imprese_________________________ CCIAA di___________________
Consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dagli articoli 75 e 76 del
DPR n. 445/2000, in caso di false attestazioni o dichiarazioni, ai fini della registrazione
prevista dall’art. 6 del Regolamento CE n. 852/2004, per l’attività descritta più avanti, invia
denuncia di:
■ Inizio attività
■Trasferimento attività
■ Subentro nella titolarità
■ Modifiche nella tipologia dell’attività svolta
■ Modifiche ai locali e/o impianti dove svolge l’attività
■ Cessazione di attività
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QUADRO A - Inizio attività
1. Per le attività in sede fissa
Da effettuare nei terreni e/o locali riprodotti nella planimetria allegata, ubicati nel Comune di
____________________ in /località/ via/ piazza _________________________n. __ da adibire a :
Coltivazione di _______________________________________________________
Raccolta di __________________________________________________________
Allevamento di _______________________________________________________
Produzione di __________________________________________ da effettuare in :
□ laboratorio artigianale
□ stabilimento industriale □ laboratorio con annessa vendita
Confezionamento/ imbottigliamento/ invasettamento di _____________________
_________________________________________________da effettuare in :
□ laboratorio artigianale □ stabilimento industriale □ laboratorio con annessa vendita
Surgelazione di __________________________________________da effettuare in :
□ laboratorio di produzione □ esercizio di somministrazione □ altro_______________
Preparazione di___________________________________________da effettuare in :
□ ristorante
□ bar
□ agriturismo
□ mensa
□ centro cottura □______________
□ piccolo laboratorio annesso a esercizio di somministrazione
Somministrazione di_______________________________________ da effettuare in :
□ ristorante
□ bar
□ agriturismo
□ mensa
□ centro cottura
□ esercizio annesso a laboratorio artigianale □ altro __________________________
Vendita di ____________________________________________________________
da effettuare in: □ esercizio di vicinato □ MSV/GVS
□ altro______________________
_____________________________________________________________________
2
2.
Per le attività mobili
mercato del Comune di _______________ posteggio n. ___________da adibire all’attività di :
► Preparazione di _________________________________________________________
►Somministrazione di ______________________________________________________
►Vendita di _______________________________________________________________
da effettuare con le seguenti strutture_________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ricoverate nel Comune di _________________in via/piazza __________________________ n. __
3.
Per trasporto di:
▲ Alimenti di seguito specificati, in ambito territoriale comunale e /o nazionale
□ Prodotti surgelati _______________________________________________
□ Liquidi alimentari_______________________________________________
□ Carni ________________________________________________________
□ Prodotti ittici___________________________________________________
□ altro _________________________________________________________
▲ Animali vivi di seguito specificati per distanze inferiori/superiori a 50 Km
______________________________________________________________
______________________________________________________________
il trasporto avverrà mediante :
□ Veicolo tipo__________marca__________targa_____________telaio_________________
con /senza certificato ATP rilasciato il______________da__________________________
□ cisterna/ contenitore, marca________________matricola______________fissa/
asportabile,
montata su semirimorchio marca
___________targa_______________telaio_____________
ricoverate per le operazioni di pulizia nei locali siti nel Comune di ____________________________
in via _________________________n._____
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QUADRO B - Trasferimento dell’attività
sita precedentemente nel Comune di___________________in via_________________n.____
autorizzata con atto n._________del_________________rilasciato da ___________________
o notificata con DIA del____________prot.n._________presentata da __________________
e attualmente trasferita nel Comune di_________________in via__________________n.____
QUADRO C - Modifiche da apportare a locali ed impianti
per l’attività sita nel Comune di___________________in via_________________n.________
autorizzata con atto n._________del_________________rilasciato da ___________________
o notificata con DIA del____________prot.n._________presentata da ___________________
le modifiche da apportare sono le seguenti:_________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
QUADRO D - Modifiche nella tipologia dell’attività svolta
nello stabilimento sito nel Comune di___________________in via _________________n.__
autorizzato con atto n._________del_________________rilasciato da ___________________
o denunciata con DIA del____________prot.n._________presentata da __________________
a seguito di: (barrare quello che interessa)
introduzione delle seguenti nuove attività____________________________________
cessazione delle seguenti attività__________________________________________
altre modifiche (specificare)______________________________________________
QUADRO E -
Subentro nella titolarità
/
Cessazione dell’attività
per l’attività sita nel Comune di___________________in via_________________n.________
autorizzata con atto n._________del_________________rilasciato da ___________________
o denunciata con DIA del____________prot.n._________presentata da __________________
in seguito a (barrare quello che interessa)
.
compravendita
scissione
affitto d’azienda
fallimento
donazione
successione mortis causa
fusione
incorporazione
altro___________________
→ allega atto n.________del__________________(Rogito notaio__________________)
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Il sottoscritto, consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste
dagli articoli 75 e 76 del DPR n. 445/2000 in caso di false attestazioni o
dichiarazioni, DICHIARA INOLTRE CHE:
■ vengono rispettati i pertinenti requisiti generali e specifici in materia d’igiene di
di cui all’art. 4 del Regolamento CE 852/2004;
■ di essere a conoscenza degli obblighi imposti dall’Art.5 del Regolamento C.E.
n. 852/2004 in materia di sistema HACCP;
■ l’attività opera nel rispetto delle vigenti normative in materia di igiene, con le modalità
descritte brevemente di seguito, ed è in possesso degli atti autorizzativi/permessi/
contratti/certificazioni ecc.. sotto specificati per quanto riguarda:
◘ emissioni in atmosfera
attività non comportante emissioni in atmosfera;
attività ad inquinamento atmosferico poco significativo, per la quale è stata presentata
denuncia presso _____________________ in data ______________;
 attività ad inquinamento atmosferico
□ ordinario □ ridotto, per la quale:
□ è stata richiesta autorizzazione alle emissioni in atmosfera contestualmente alla presente istanza,
presso __________________ in data ___________________;
□ si è in possesso di autorizzazione alle emissioni in atmosfera n° ________ del ___________,
rilasciata da ______________________________________.


◘ smaltimento dei reflui
modalità: □ scarico in pubblica fognatura, regolarmente allacciato ed autorizzato;
□ altro (specificare) ________________________________________
autorizzazioni/permessi/ecc:_______________________________________________
______________________________________________________________
◘ smaltimento rifiuti solidi
modalità: □ smaltimento mediante sistema urbano di raccolta dei rifiuti;
□ altro (specificare) _________________________________________
autorizzazioni/permessi/ecc:__________________________________________
______________________________________________________________
◘ approvvigionamento di acqua potabile
modalità: □ approvvigionamento mediante rete idrica urbana dell’acqua potabile, con allaccio
regolare;
□ altro (specificare) ________________________________________
autorizzazioni/permessi/ecc:__________________________________________
______________________________________________________________
__________________________________________________________________
5
◘ sicurezza nei luoghi di lavoro
 n° max degli addetti che opereranno contemporaneamente presso lo stabilimento: ________


attività non soggetta alla notifica di impianti industriali ai sensi del D.P.R. n° 303/1956;
notifica effettuata presso _____________________ in data ________________
autorizzazioni/permessi/ecc:__________________________________________
______________________________________________________________
◘ emissioni sonore



attività non soggetta all’obbligo di predisposizione di valutazione di impatto acustico ai sensi
della Legge n° 447/95 e delle linee guida regionali in materia di inquinamento acustico;
attività soggetta ad obbligo di predisposizione di valutazione di impatto acustico, con richiesta
di nulla osta presentata contestualmente alla presente istanza presso _________________
attività soggetta ad obbligo di predisposizione di valutazione di impatto acustico, in possesso di
nulla osta acustico rilasciato da __________________ in data _______
■ che l’attività è in regola con le norme di edilizia, urbanistica, sicurezza e destinazione d’uso
dei locali,
e tutela del paesaggio, ed è in possesso delle seguenti autorizzazioni,
permessi, ecc.
Destinazione d’uso dell’immobile __________________________________________________;
□ certificato di agibilità n° _______________ del __________________;
□ richiesta di rilascio del certificato di agibilità presentata in data ___________________ dal
sig. _____________________________, ed attualmente:
□ in corso d’istruttoria;
□ conclusa favorevolmente per silenzio-assenso.
□ certificato di agibilità non necessario (attività non esercitata in locali chiusi in sede fissa).
■ è in regola con le norme in materia di prevenzione incendi, in quanto:
□ certificato di prevenzione incendi n° _______________ del __________________;
□ richiesta di rilascio del certificato di prevenzione incendi presentata in
___________________ ed attualmente in corso d’istruttoria;
□ certificato di prevenzione incendi non necessario.
data
■ di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali atti di
rilevanza fondamentale ai fini dell’avvio dell’attività
■ che l’attività avrà carattere
□ permanente
□ stagionale
6
■ di aver preso conoscenza dell’iter procedurale previsto per la Dichiarazione di inizio attività
previsto per la propria impresa e che pertanto, salvo diverse determinazioni degli organi
preposti al controllo
► l’attività avrà inizio presumibilmente il ______________________ (non prima di
45 giorni dalla presentazione dell’istanza, in caso di DIA differita), previa ulteriore
comunicazione ai sensi dell’art. 19, comma 2 della Legge n° 241/90 e s.m.i.,
► il trasferimento dell’attività avverrà il ______________________________
► le modifiche nella tipologia dell’attività svolta saranno adottate dal___________
► le modifiche ai locali avranno inizio il______________e termineranno il________
► le modifiche agli impianti saranno operative dal___________________________
► il subentro della titolarità avverrà dal__________________________________
► la cessazione dell’attività avverrà dal__________________________________
► altro___________________________dal___________________________
■ si impegna a comunicare ogni successiva modifica a quanto sopra descritto
Alla presente comunicazione allega in triplice copia:_________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
In fede
(firma per esteso e leggibile)
Nuoro, li_______________
___________________________________________
N.B. La firma apposta dal dichiarante non è soggetta ad autenticazione, ai sensi dell’art. 38, comma 3, del DPR n.445/2000,
nei seguenti casi:1. se apposta in presenza del dipendente addetto a ricevere l’atto;
2. se la presente comunicazione viene presentata unitamente a copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento
di identità del sottoscrittore in corso di validità.
COMUNE DI ______________________ Ufficio_______________________Data______________________
Per attestazione di ricevimento, previa identificazione del sottoscrittore, mediante_________________
IL DIPENDENTE ADDETTO A RICEVERE L’ATTO _________________________________________________________
I dati forniti verranno trattati nel rispetto del D. Lgs. 30 giugno 2003, n°196 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”).
Parte riservata al Comune
Ricevuta il______________dall’ufficio___________________numero di protocollo____________
Trasmessa copia al SIAN in data _____________________da______________________________
Trasmessa copia al servizio veterinario______________in data ____________da________________
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7) DOCUMENTAZIONE DA PRESENTARE IN TRIPLICE COPIA
INIZIO
1.
a)
b)
ATTIVITA’ IN SEDE FISSA
produzione primaria di alimenti di origine vegetale (coltivazione, raccolta ecc.. senza trasformazione e/o manipolazione):
Comunicazione di D.I.A.semplice;
Relazione tecnica, sottoscritta dal titolare, con descrizione della/e attività svolta, degli eventuali trattamenti effettuati in campo o
post-raccolta, delle attrezzature utilizzate, della potenzialità produttiva, dell’ambito di commercializzazione, e delle caratteristiche
igienico-sanitarie dei locali eventualmente presenti ed utilizzati per l’attività (es. magazzino, silos ecc);
c) Relazione tecnica contenente i dati identificativi del terreno o dei terreni coltivati,
(ubicazione geografica, foglio, mappale, ecc…), e l’estensione degli o dello stesso.
2. produzione, trasformazione, surgelazione, confezionamento, preparazione/somministrazione di alimenti
a)
Comunicazione di D.I.A. differita;
b) Relazione tecnica relativa alla produzione che descriva:
▪ il ciclo o i cicli di produzione, con la specificazione della funzione degli impianti e delle attrezzature da utilizzare, dei metodi scelti
per assicurare la salubrità e la conservazione delle sostanze alimentari, dalla materia prima al prodotto finito, compreso
l’eventuale confezionamento;
▪ la potenzialità produttiva, il numero di addetti previsto ed il presumibile ambito di commercializzazione;
d) Planimetria dei locali dove viene svolta l’attività oggetto della notifica, in scala adeguata e preferibilmente 1:100, con l’indicazione
dell’ubicazione dello stabilimento, la sistemazione di tutte le attrezzature e i percorsi seguiti dagli alimenti nell’ambito del ciclo
produttivo.
3. vendita
a) Comunicazione di D.I.A.semplice per il dettaglio e D.I.A. differita per l’ingrosso
b) Relazione tecnica che descriva:
▪ tipologia dei prodotti che si intende vendere e delle attrezzature da utilizzare, dei metodi scelti per assicurare la salubrità e la
conservazione delle sostanze alimentari;
▪ la potenzialità produttiva, il numero di addetti previsto ed il presumibile ambito di commercializzazione;
e) Planimetria dei locali dove viene svolta l’attività oggetto della notifica, in scala adeguata e preferibilmente 1:100, con l’indicazione
dell’ubicazione dello stabilimento, la sistemazione di tutte le attrezzature e i percorsi seguiti dagli alimenti.
INIZIO
1.
a)
b)
ATTIVITA’ IN STRUTTURA O NEGOZIO MOBILE
preparazione con o senza somministrazione/vendita
Comunicazione di D.I.A. differita;
Relazione tecnica relativa alla produzione che descriva:
▪ il ciclo o i cicli di produzione, con la specificazione della funzione degli impianti e delle attrezzature da utilizzare, dei metodi scelti
per assicurare la salubrità e la conservazione delle sostanze alimentari, dalla materia prima al prodotto finito, compreso
l’eventuale confezionamento;
c) Per il negozio mobile: copia del libretto di circolazione e del certificato ATP ove richiesto;
2. sola somministrazione o sola vendita
a) Comunicazione di D.I.A. semplice;
b) Relazione tecnica che descriva la tipologia dei prodotti che si intende vendere e delle attrezzature da utilizzare, dei metodi scelti per
assicurare la salubrità e la conservazione delle sostanze alimentari;
d) Per il negozio mobile: copia del libretto di circolazione e del certificato ATP ove richiesto;
INIZIO ATTIVITA’ DI TRASPORTO ALIMENTI
a) Comunicazione di
→ D.I.A. differita nel caso il trasporto riguardi prodotti surgelati, liquidi alimentari sfusi trasportati in cisterne, carni , prodotti
ittici, e animali vivi;
→ D.I.A. semplice per prodotti confezionati anche refrigerati, e per altri prodotti sfusi ( es: pane, frutta, verdura, ecc..)
b) Relazione sulle misure poste in atto per garantire l’igienicità degli alimenti durante il trasporto e sulle modalità di lavaggio e
disinfezione del mezzo e /o della cisterna e dei contenitori;
c) Copia del libretto di circolazione e del certificato ATP, ove previsto
TRASFERIMENTO DELL’ATTIVITA’
Occorre presentare la medesima documentazione prevista per l’inizio dell’attività.
MODIFICHE DA APPORTARE A LOCALI ED IMPIANTI
a) Comunicazione di D.I.A. semplice;
b) Relazione tecnica, sottoscritta dal titolare, contenente una descrizione delle modifiche da apportare a locali ed impianti rispetto alla
situazione attuale, e delle misure adottate per garantire la prosecuzione dell’attività, qualora non si proceda alla sospensione della
stessa;
c) Nuova planimetria dei locali dove viene svolta l’attività oggetto della notifica (qualora variata), in scala adeguata e preferibilmente
1:100, con l’indicazione dell’ubicazione dello stabilimento, la sistemazione di tutte le attrezzature e i percorsi seguiti dagli alimenti
nell’ambito del ciclo produttivo.
MODIFICHE NELLA TIPOLOGIA DELL’ATTIVITA’ SVOLTA
a) Comunicazione di D.I.A. semplice o differita, secondo le modifiche da apportare ed il tipo di attività svolta;
b) Relazione tecnica, sottoscritta dal titolare, contenente una descrizione delle modifiche da apportare all’attività rispetto a quella svolta
in precedenza, ai macchinari e alle attrezzature utilizzate, alla potenzialità produttiva e alle caratteristiche igienico-sanitarie dei
locali;
c) Nuova planimetria dei locali dove viene svolta l’attività oggetto della notifica (qualora siano variati la destinazione d’uso di locali o
zone di attività o le attrezzature, ecc..) in scala adeguata e preferibilmente 1:100, con l’indicazione dell’ubicazione dello
stabilimento, la sistemazione di tutte le attrezzature e i percorsi seguiti dagli alimenti nell’ambito del ciclo produttivo.
SUBENTRO NELLA TITOLARITA’
a)
Comunicazione di D.I.A.semplice;
b) Documentazione attestante le variazioni intervenute (atto notarile, ecc.).
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