Esiste un ruolo per la Simulazione
nelle Facoltà di Medicina e Chirurgia
in Italia?
Uno studio sul livello di esercitazione degli studenti di Medicina
nelle manovre di emergenza e sulle potenzialità della Simulazione Medica
come strumento didattico
M.Spessot1, L.Cabrini2, L.Tomaello1, S.Franchini1, M.V. Lavorato1, M.Carlucci1
1Unità
2 Unità
Operativa di Pronto Soccorso, Istituto Scientifico San Raffaele, Milano
Operativa di Terapia Intensiva Generale, Istituto Scientifico San Raffaele, Milano
Rimini, 19 Novembre 2010
Luca Tomaello
Quanto tempo viene attualmente
dedicato all’attività pratica durante il
corso di studi in Medicina e Chirurgia?
83%
didattica frontale
attività pratica
17%
ATTIVITA’ PRATICA?
Che cosa viene insegnato nell’ambito delle esercitazioni
pratiche in Medicina d’Urgenza?
Background
In Italia l’insegnamento della Medicina è attualmente basato soprattutto su
lezioni frontali
Le modalità di addestramento degli studenti nella gestione del paziente critico
sono eterogenee
La valutazione delle necessità di training da parte degli studenti in manovre
come defibrillazione e gestione delle vie aeree è la premessa necessaria per
sviluppare modelli di insegnamento più efficaci
Scopo dello studio e metodi
Abbiamo sottoposto un questionario anonimo a 88 studenti del 6° anno di
Medicina per rilevare:
1) Se abbiano avuto modo di eseguire esercitazioni pratiche in ambito di
emergenza-urgenza
2) Quale sia la loro percezione della preparazione acquisita nella gestione del
paziente critico
Esercitazione nelle principali manovre per la
gestione del paziente critico
100
90
80
Frequenza %
70
60
No
50
Si
40
30
20
10
0
RCP
DEFIB
VIE AER
RCP: Hai mai effettuato una Rianimazione Cardiopolmonare?
DEFIB: Hai mai usato un defibrillatore?
VIE AER: Hai mai gestito la pervietà delle vie aeree?
Esercitazione nella gestione avanzata delle vie aeree e
nelle manovre chirurgiche d’urgenza
100
90
80
Frequenza %
70
60
50
No
Si
40
30
20
10
0
IOT
CRICO
SUT
CHIR
SNG
TORA
PERIC
IOT: Ti sei mai esercitato nell’intubazione?
SNG: Posizionamento sondino naso gastrico
CRICO: Hai mai effettuato una cricotiroidotomia?
TORA: Toracentesi
SUT CHIR: Suture chirurgiche
PERIC: Pericardiocentesi
Percezione delle proprie capacità e
dell’utilità della Simulazione
18%
NO
SI
82%
Ti senti pronto a riconoscere, valutare e
trattare un paziente critico?
0%
100%
Consideri l’uso della Simulazione
potenzialmente utile nel corso dei tuoi studi?
La Simulazione è una tecnica per riprodurre o evocare
esperienze reali in maniera dinamica ed interattiva
avvalendosi di vari strumenti
Simulatori: attori, tecnologie, scenari
L’interesse per la Simulazione in Medicina d’Urgenza si è sviluppato a
partire dai risultati ottenuti in altri ambiti complessi che richiedono elevata
affidabilità e minimizzazione delle probabilità di errore
Centrali nucleari
Applicazioni militari
Simulatori di volo
Protezione civile
Simulazione in medicina: una scienza
educazionale in evoluzione Tecnologica…
Asmund Laerdal con
Resusci-Anne nel 1970:
training nella ventilazione
bocca a bocca
MicroSim® : software per il
decision-making individuale in
situazioni d’urgenza
Michael Gordon con Harvey alla metà
degli anni ’70: esercitazione nell’esame
obiettivo cardiovascolare
SimMan G3 ®: paziente elettronico interattivo per team-training,
simulazione multimodale ad alto realismo
… e Teorica
Debriefing
Dalla pratica ripetitiva come rinforzo……all’utilizzo del Feedback come analisi dei comportamenti
Team-training
Dalla formazione del singolo….alla formazione delle abilità di gruppo
Alcuni concetti fondamentali
dell’Educazione Medica Basata sulla Simulazione
 Feedback: si fonda sul debriefing cioè sull’osservazione a posteriori dello
svolgimento dello scenario medico videoregistrato dopo che è stato eseguito dai
partecipanti singolarmente o in team
….osservare i propri errori è un’occasione di apprendimento
 Deliberate practice: esercitazione continuativa da parte dello studente e del team
motivato da un feedback costante
…….un musicista si esercita al proprio strumento molte ore al giorno
 Curriculum integration: la simulazione serve da integrazione e complemento ad
altre forme di insegnamento, non sostituisce la pratica clinica
…….nessuno scenario simulato è complesso come la realtà
 Mastery learning: misurazione della conoscenza di base, insegnamento strutturato
per raggiungere un livello di competenza predefinito
………obiettivi chiari, condivisi e raggiunti da tutti
McCaghie W, Issenberg B, Petrusa E, et al. A critical review of simulation-based medical education research: 2003-2009. Medical Education 2010:
44: 50-63
L’utilità didattica della Simulazione
Medica è quantificabile?
La Simulazione Medica produce benefici
misurabili in pazienti reali?
L’impiego della Simulazione aumenta le capacità tecniche nel posizionamento di
catetere venoso centrale e riduce le complicazioni procedurali
Studio osservazionale della durata di 1 anno su 103 studenti
del 2° e 3° anno di post-graduate residency in Medicina
Interna e Medicina d’Urgenza
Confronto tra studenti addestrati in Simulazione-SIM (N=76) e
con didattica formale-TR (N=27):
 Pre test e post test e dopo esercitazione in simulazione
 Registrazione delle complicazioni durante la pratica clinica
reale
Risultati in simulazione:
miglioramento dopo esercitazione > 80%
Complicazioni osservate (164 CVC inseriti durante il
periodo di studio):
 Puntura accidentale della carotide: 16% TR Vs 1% SIM
(p<0,0005)
 Necessità di riposizionamento CVC: 22% TR Vs 4% SIM
(p=0.001)
Barsuk, J. et al. Simulation-based mastery learning reduces complications during central venous catheter insertion in a medical intensive care
unit. Critical Care Medicine. 37(10):2697-2701, October 2009.
Incidenza di batteriemia dopo posizionamento di CVC in pazienti critici:
impatto dell’impiego della Simulazione nell’addestramento di studenti
Periodo di rotazione degli studenti
addestrati mediante simulazione
Pre-simulazione
P=0.001
Incidenza di infezioni durante il periodo di permanenza degli studenti
addestrati con il simulatore: 0,5 per 1000/giorni/catetere Vs 3.2 del periodo
pre-simulazione Vs 5.03 nell’unità di terapia intensiva di controllo
Aggiustato per la prevalenza di pazienti settici nel periodo di osservazione
Barsuk, J. H. et al. Use of simulation based education to reduce catheter related bloodstream infections. Arch Intern Med 2009;169:1420-1423.
La Simulazione è superiore alla didattica tradizionale per l’insegnamento della
valutazione e gestione dell’IMA e dell’anafilassi in studenti di medicina del 4° anno
Scopo: valutare i livelli di apprendimento dopo
esercitazione in simulazione (SIM) e lezioni
tradizionali (LEC) nella gestione del dolore toracico
(CP) e dell’anafilassi (A)
Metodo: studio prospettico randomizzato con
disegno crossover. Risultato valutato mediante uno
score basato su diversi items di rilevanza differente
Risultati:
 Anamnesi (% di variazione sul punteggio):
SIM + 27% (21-38%; p<0,0001)
 Esame obiettivo: SIM +26% (20-33%; p<0,0001)
 Gestione clinica: SIM + 16%(11-21%;p<0,0001)
McCoy CE et al. Prospective randomized crossover study of simulation vs didactics for teaching medical students the assessment and management of
critically ill patients. J Emerg Med 2010;in press.
L’educazione medica basata sulla Simulazione migliora la qualità del
trattamento dell’arresto cardiocircolatorio
(p = 0.001)
Osservazione su 48 casi reali di
pazienti critici gestiti in Pronto
Soccorso da post-graduate
residents in un ospedale
universitario americano
Endpoint: aderenza >75% alle linee
guida ACLS in tre ambiti:
 Esecuzione di BLS
 Defibrillazione precoce,
cardioversione elettrica e pacing
esterno
Adherence to AHA guidelines for 48 ACLS events (asystole, pulseless electrical
activity, symptomatic bradycardia, supraventricular tachycardia, ventricular
tachycardia, ventricular fibrillation)
 Somministrazione di farmaci in
sequenza e dosaggio adeguati
Studenti del 2°anno (corso ACLS + 10 ore di simulazione): aderenza 68%
Studenti del 3°anno(Corso ACLS + maggiore esperienza clinica): aderenza 44%
Wayne D B et al. Simulation-based education improves quality of care during cardiac arrest team response at an academic teaching hospital: a
case-control study. Chest 2008;133:56-61
Conclusioni
 Gli studenti di Medicina e Chirurgia mostrano un basso livello di esercitazione nelle
principali manovre di Emergenza-Urgenza
 La Simulazione migliora la qualità dell’apprendimento rispetto alla didattica
tradizionale
 L’abilità acquisita in Simulazione può essere trasferita alla pratica reale con
implicazioni rilevanti per la sicurezza dei pazienti
 L’introduzione della Simulazione come modalità di insegnamento complementare
nelle Università italiane può essere utile per migliorare la didattica e per
promuovere ulteriori studi rigorosi, prospettici e randomizzati, per chiarire
l’utilità dell’educazione basata sulla Simulazione in ambito clinico
Grazie per l’attenzione!