ATTENZIONE per i numeri compresi fra parentesi attenersi alle istruzioni
a pag. 4
ISTRUZIONI E AVVERTENZE
SP in” per i applicazione di o:ia
delle dne foi.’zratie iirmaie.
i ‘allego, o ne delle due li in
‘inesta solo o san di ci sazio
ALLA QUESTURA D BERGAMO (1)
inni
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Autorita cui puo essere pre entata la domandir
Cognome
Questura:
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Nome
Comune
L
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5 legalorja
4 azzurri
(i grigi
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Comune di nascita,
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Scala cromatica occhi:
codice:
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Cognomedelmarito
2)
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Data di nascita
3
Stato ci’ ile’
codice:
Comune ds residenza,,,_
I eelibe;nubile
2 coniugatoa
3 ‘edovo’a
4 separato/a legalmente
Altezza m
4)
Le due totogi afie debbono essere cee sti identiche,
i
,
,Prov.
5 divorziato/a
fronte di formato cm. 4,0 a 4,0. a mezzo busto , capo scopert
in bian ‘o
— Colore degli occhi, in codce (2)
Stata civile in codice (3)_
—
’ M
50
3n
e neio o a colori, di cui un’- aut nt cata, ossero legalizzata dall’operatore preposto all ac ettazione dell’istanza, qualora il
Attuale dimora —
richiedente si presenti personainente agli sportelli.
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RtSLRV\ 1(1 5111 tI 100
Se In domanda è risolta al rilascio del passaporto. allegare: attestazione di versamento di 2
Eure
5
1
osto libretto pas’aporto)
per libretto di 32 pagine che dovranno essere sersati dal cittadino sul conto corrente postale \. 67422808 intestato al llMSTFR()
Ths,a
DELL’ECONONII tE DELLE FIN 4N/F DIP tR Fl’slENTO I)EL TESORO con causale “Importo per il rilascio del passaporto elettronico”.
In caso di smarrirncnro o di un t’orto allegare la denuncia presentata ai eompetent
1 organi dì polizia, oltre quanto indicato
hoH
OGGETTO DELLA P’cSPES:? /ind:care con una croce i ‘ipo di cperaz;one che
interessa speciticaroo. se occorre l’oggetto cella domanda nello spazio
sottostante nservato alle annctazionil
c”iìee»!one e’’
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ai ponti 4 e 5.
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i/nt no’ ai
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all’ nior.e taropei.
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8)
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PN
Rilascio passaoorto (5)
DP
Duplicato passa cnr o s la ito r bao. distrutto deteriorato o esaur to
Una marea a nministrativa ter passaporto t 40,29
(ertificato di nascita con applicata la foto autenticata e consenso dei genitori; per il minore di anni IO allegare atto di
affidamento (sa l’accompagnatore è diverso dai genitori) firmato dalla pers na affidataria
Può es’ere rchiesta l’iscrizione sui passaporto di minori di anni 16 (indicare nome. cognome, luogo di nascita). Se si
ne le pagine (6)
PP
Proroga passaporto
CP
Correzione dei passaporto
IM
lscrizone sul passaporto dei minori degli anni 16 (9)
P
richiede l’iscrizione sul passaporto di minore. di età superiore agli anni 10. occorre produrre anche la relativa fotografia
in doppio esemplare. di cui una autenticata (vedi punto ili.
-
110
Se si tratta di rilascio o dì rinnovo di passaporto a minore degli anni 18. il presente modulariu deve essere firmato, per il
richiedente dagli esercenti la potestà. Il minore degli anni IO deve viaggiare accompagnato; indicare la persona
accompagnatrice. con apposita dichiarazione da sottoporre alla vidimazione dell’Ufficio Passaporti.
[]
Allegare fotocopia carta d’identità per autentica autocertificazione non resa
alla presenza dell’incaricato
Passaporto bilingue per la LIBIA
SPAZIO RISERVATO ALLE ANNOTAZIONI
0)
Il pubblico ufficiale e il funzionario dell’ufficio competente a ricevere la documentazione (Questura) oppure il notaio, o
il cancelliere, o il segretario comunale o altro funzionario incaricato dal sindaco (artt. 20 Legge 04.01.f968, o. IS e 6
Legge 21.11 1967, n. 1185).
lscrìzìone flgl
e
minor_
PRO
generalità
N, PASSAPORTO
__,___-_-_,_
e
o
L’assenso è necessario solo per il genitore che ha i figli minori ed è ammesso soltanto se il coniuge che lo presta non è
DATA Rll.ASCIO
legalmente separato e risulta dimorante nel territorio della Repubblica. Negli altri casi il genitore con figli minori deve
produrre l’autorizzazione del Giudice Tutelare.
14
e
Fotocipa C.I. interessato — marito e/o moglie — genitori
e
lE I [
93366
Lei e cOtadfri
ahano
spA/lo RISFRVATO Ali ALLEGAZIOE DEI DOCE MENTI
Ha precedent penai’?
S
NO
Conferma [o stato cive sopra indicato’?
o
Quafè il cognome e nome dei coniuge?
Ha figli m non di anni 18? SI
NO
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A). nati da matrmoo
MINOPE
B; nah da qen)tor naa
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(C): nab da concae senarato
E gà n possesso di
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oivorzato
urnento d espatr o°
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anni 18 10)
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ideotta
sottoscntto attesta che le firme
di
cui sopra sono state acposte in sua presenza. previo accertamento
della identità personale risultante dalla esbizione dei seguenti documenti:
Numero
Tipo documento
LL
Autontà emittente
Data emissione
richiedente maggiorenne
D
consenso del coniuge
padre del minore
•
—
-
-
-—
-madredeiminore
--—-——-
—
O
>
Attesta altresì che la fotografia aoposta a pagina
ii.
i riproduce il richiedente.
.ui
(1).
-
timbro
dUfficio
•
Data
i
----
-
firma
ieggibile qualifica dei pubblico ufficiale (11)