SCADENZA PRESENTAZIONE
DOMANDE: 28 MAGGIO 2011
COMUNE DI PONTEDERA
(Provincia di Pisa)
Il/la sottoscritto/a _____________________________________nato/a a _________________
il_______________ e residente a________________ in Via/Piazza_____________________
Tel._____________Cell._________________ codice fiscale __________________________
CHIEDE
Di far partecipare il proprio figlio:
_________________________________________________________________________
(indicare cognome, nome e data di nascita del/i bambino/i )
Al campo solare estivo organizzato dall’Amministrazione Comunale denominato:
“GIOCHIAMO L’ESTATE”
Per i bambini da 3 a 6 anni - Periodo dal 4 al 29 luglio 2011 ore 8:00-17:00
(i bambini devono aver frequentato nell’a.s. 2010/2011 una scuola dell’infanzia)
□
□
presso la Scuola dell’Infanzia Madonna dei Braccini (Loc. La Borra)
presso la Scuola dell’infanzia di La Rotta
DAL 4 AL 15 LUGLIO (prima quindicina)
DAL 18 AL 29 LUGLIO (seconda quindicina)
DAL 4 AL 29 LUGLIO (mese intero)
Barrare la casella a fianco del periodo scelto
• Richiedo il servizio di trasporto
NO
tramite scuolabus: SI
Se si risponde “sì” indicare l’indirizzo presso il quale prelevare il bambino:
____________________________________________________________________
ATTENZIONE! In caso di impossibilità di conciliare i percorsi degli scuolabus con la preferenza
dell’utente sarà necessario modificare la scelta del campo solare o rinunciare al servizio di trasporto
DICHIARA
a)
di aver preso visione dell’informativa allegata alla presente e di essere consapevole che
l’ammissione al campo solare prescelto sarà subordinata ad una graduatoria redatta sulla
base delle dichiarazioni riportate nella tabella sul retro;
b)
di essere a conoscenza del fatto che l’Amministrazione potrà accertare, con le modalità
previste dalla legge, la veridicità di quanto espresso nel presente modulo e, in caso di
dichiarazioni false, adottare i conseguenti provvedimenti di legge;
c)
di impegnarsi a corrispondere la quota di compartecipazione assegnata prima della data
di inizio del campo, pena la non ammissione del/della figlio/figlia al servizio.
DICHIARAZIONI AI FINI DELLA GRADUATORIA D’ACCESSO
ENTRAMBI I GENITORI LAVORATORI
SI
NO
UN GENITORE LAVORATORE E L’ALTRO DISOCCUPATO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
MANCANZA DI NONNI IN PENSIONE AUTOSUFFICIENTI
RESIDENTI NEL COMUNE DI PONTEDERA
PRESENZA NEL NUCLEO FAMILIARE DI ALTRI FIGLI
DI ETA’ INFERIORE AD ANNI 14
(Indicarne il numero:__________)
ALLEGA ALLA PRESENTE DOMANDA
123-
Fotocopia della tessera sanitaria del bambino;
Fotocopia del libretto delle vaccinazioni sanitarie effettuate;
Attestazione ISEE comprovante la situazione economica del proprio nucleo familiare
calcolata sui redditi 2010; in caso di mancata presentazione di ISEE verrà
automaticamente applicata la tariffa massima prevista
INDICAZIONI DEI GENITORI PER GLI ORGANIZZATORI DELLE ATTIVITA’

In caso di urgente necessità, rivolgersi a ________________________________________
Indirizzo_____________________________________________tel___________________

Autorizzo i_ bambin_ a partecipare a gite e attività esterne ai campi
SI
NO
(in caso di non autorizzazione, di norma i bambini non potranno usufruire del servizio nel giorno stabilito per
le gite di tutto il gruppo).

Avvertenze particolari (allergie, malattie, diete particolari, etc.) e suggerimenti o rilievi
derivanti dall’esperienza dell’anno passato: (queste indicazioni sono particolarmente importanti
per gli educatori; si prega di compilare con attenzione)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Io sottoscritto dichiaro di essere informato ai sensi dell’art.13 del DL 196/03 (privacy) che i dati personali raccolti
saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente
dichiarazione viene resa e acconsento al trattamento dei dati personali e sensibili e alla comunicazione degli stessi.
________________, lì ___/___/______
Firma del genitore
__________________________