Mod. 01 Marca da bollo € 16,00 ALLA DIREZIONE TERRITORIALE DEL LAVORO DELL’UMBRIA Email: dtl‐[email protected] P.e.c.: [email protected] Sede di PERUGIA: Via Palermo, 106 – 06124 Perugia ‐ Tel. 075.91121; Fax: 075.9112467  Sede di TERNI: Via L.Muratori, 10 – 05100 Terni ‐ Tel. 0744.421148/0744.402557; Fax: 0744.409080  DOMANDA DI AMMISSIONE AGLI ESAMI PER CONDUTTORI DI GENERATORI DI VAPORE Il/La sottoscritto/a _______________________________________ nato/a a ____________________ il ____________ e residente a ________________________ (____) c.a.p. _________ via/p.zza _______________________________ n. _______ tel. _____________________________ e‐mail______________________________________________ CHIEDE Di essere ammesso agli esami per il conseguimento del patentino di abilitazione alla conduzione di generatori di vapore di _______________ (specificare il grado) che si terranno in ________________________________________. A tal fine, avvalendosi di quanto disposto dall’art. 46 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di false dichiarazioni (art. 76 D.P.R. 445/2000) e della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazione falsa (art. 75 D.P.R. 445/2000), DICHIARA o
Di essere nato a __________________________, provincia di (o Stato estero) __________________, il _____________; o
(eventuale) Di essere in possesso del patentino di abilitazione di ___________ grado per la conduzione di generatori di vapore rilasciato dalla Direzione del Lavoro di ________________________ in data _______________ n. ___________; o
(solo per aspiranti di 1° grado) Di essere in possesso del titolo di studio di ________________________________ specializzazione di _________________________________________ conseguito/a nell’anno _______________ presso ________________________________________________________________ (Scuola, Istituto, Università). Chiede che tutte le comunicazioni relative agli esami gli vengano trasmesse all’indirizzo sopra indicato, ovvero al seguente indirizzo _____________________________________________________________________________. _____________________, lì ____________ ________________________________ (firma per esteso) Alla domanda devono essere allegati: ‐ Certificato medico di idoneità psico‐fisica alla mansione di conduttore di generatori di vapore rilasciato in data non anteriore a sei mesi rispetto alla scadenza del bando se emesso dell’ASL o altro medico del S.S.N. operante in regime di convenzione, in data non anteriore a tre mesi se del medico competente. ‐ 2 fotografie formato tessera, di cui una firmata sul retro, del candidato; ‐ Libretto personale di tirocinio con le debite iscrizioni o certificato equipollente; ‐ Attestazione di frequenza con esito positivo, di corso per conduttori di generatori di vapore per chi intenda usufruire della riduzione dei tempi di tirocinio; ‐ Copia fronte‐retro della carta di identità (e del permesso di soggiorno per cittadini extracomunitari), salvo nel caso che la domanda sia firmata personalmente dinnanzi al funzionario ricevente della Direzione Territoriale del Lavoro. Informativa sulla privacy ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 L’aspirante dichiara di essere informato che i dati personali e sensibili di cui alla presente istanza sono richiesti obbligatoriamente ai fini del procedimento in questione. Gli stessi, trattati anche con strumenti informatici, non saranno diffusi ma potranno essere comunicati soltanto a soggetti pubblici per l’eventuale seguito di competenza. Dichiara inoltre di essere a conoscenza che potrà esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs. 196/2003. Titolare del trattamento dei dati è il Direttore della Direzione Territoriale del Lavoro dell’Umbria. _____________________, lì ____________ ________________________________ (firma per esteso)