SCHEDA DI ISCRIZIONE 2015
DATI DEL PARTECIPANTE
Compilare i dati seguenti in STAMPATELLO:
Cognome________________________________ Nome___________________________ Sesso M F
Luogo e data di nascita________________________________________________,____/____/_____
Indirizzo residenza___________________________________________________________________
CAP_____________ Comune______________________________________________ Prov_________
Cell. genitore__________________________________ - ___________________________________
Telefono abitazione__________________________________________________________________
E-mail (scrivere in STAMPATELLO)_______________________________________________________
Nuovo partecipante
Ha già partecipato
Ha frequentato la scuola:___________________________ classe___________________ Sez._____
TURNI
Giocampus Estate è aperto a ragazzi/e di età compresa tra i 5 e i 14 anni. I programmi dei turni
sono bisettimanali sino al 31 luglio (è consentita anche la partecipazione ad una sola settimana:
solo in questo caso barrare le caselle bianche). A partire da lunedì 3 agosto i turni verranno
organizzati con cadenza settimanale. Le iscrizioni effettuate a partire dal mercoledì della
settimana antecedente la partecipazione saranno maggiorate di 10 €.
1°
2°
3°
4°
turno:
turno:
turno:
turno:
8 giugno - 19 giugno 1^
22 giugno - 3 luglio
1^
6 luglio - 17 luglio
1^
20 luglio - 31 luglio
1^
TURNI SETTIMANALI
5° turno: 3 agosto - 7 agosto
7° turno: 17 agosto - 21 agosto
9° turno: 31 agosto - 4 settembre settimana
settimana
settimana
settimana
2^
2^
2^
2^
settimana
settimana
settimana
settimana
6° turno: 10 agosto - 14 agosto
8° turno: 24 agosto - 28 agosto
10° turno: 7 settembre - 11 settembre
Vorrei che mio figlio/a fosse in gruppo con (indicare solo un nome)________________________
Per motivi organizzativi, non verranno prese in considerazione richieste di abbinamento a
bambini con più di un anno di differenza e richieste di abbinamento a più di un bambino.
INFORMAZIONI PERSONALI
Allergie a cibi, bevande, insetti, altro (allegare dichiarazione del medico curante):
_________________________________________________________________________________________
Farmaci da assumere durante la giornata (allegare dichiarazione del medico curante):
___________________________________________________________________________________
Eventuali altre informazioni utili:
___________________________________________________________________________________
Data
Firma di entrambi i genitori (o di chi ne fa le veci)
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________
AUTORIZZAZIONI
Autorizzo mio/a figlio/a a partecipare a Giocampus Estate 2015, iniziativa organizzata e gestita dall’Alleanza Educativa costituita da Barilla,
Comune di Parma, CONI Provinciale di Parma, CUS Parma, Ufficio Scolastico Provinciale di Parma, Università degli Studi di Parma, presso il Campus
Universitario, Parco Area delle Scienze, 105/A - 43124 Parma. Esonero la società organizzatrice da qualunque responsabilità, in relazione a danni
alle persone o a cose che dovessero essere provocati da mio/a figlio/a durante lo svolgimento delle attività. La suddetta autorizzazione ha effetto
liberatorio senza corresponsione di corrispettivo di sorta, indennità o risarcimento.
Autorizzo la società organizzatrice e i partner che la compongono ad utilizzare, limitatamente alle loro operazioni informative e divulgative,
l’immagine sia singola che in contesto di gruppo mia e del minore tratta nel corso e nel contesto dell’iniziativa Giocampus Estate. Le suddette
autorizzazioni hanno effetto liberatorio, senza corresponsione di corrispettivo di sorta, indennità o risarcimento.
Manlevo la società organizzatrice da qualsivoglia pretesa di terzi nel caso di indebito utilizzo di suddetta immagine con qualsivoglia strumento
di visione e riproduzione dell’immagine stessa. Manlevo inoltre la società organizzatrice da qualsivoglia pretesa o responsabilità relativamente
all’utilizzo non autorizzato di suddetta immagine da parte di terzi, nonché all’utilizzo di immagini mie e del minore tratte nel corso e nel contesto
dell’iniziativa Giocampus Estate da terzi estranei alla società organizzatrice e non autorizzate da quest’ultima.
Preso atto del programma, del regolamento, delle condizioni, dell’informativa relativa al trattamento dei dati personali e del relativo consenso
prestato, dichiaro che i dati sono stati forniti spontaneamente e chiedo che mio figlio/a sia iscritto/a a Giocampus Estate 2015.
Acconsento che mio figlio/a partecipi a test motori/antropometrici e alla compilazione di eventuali questionari sulle attività alimentari/sportive
coordinate dai vari partner dell’Alleanza Educativa.
Autorizzo il CUS Parma A.s.d. a tesserare regolarmente mio/a figlio/a presso il C.U.S.I. (Centro Universitario Sportivo Italiano)
Acconsento, infine, a ricevere via email la newsletter Giocampus e altre eventuali comunicazioni legate ai progetti della società agonistica CUS
Parma A.S.D.
Data
_____________________________
Firma di entrambi i genitori (o di chi ne fa le veci)
_________________________________________________
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INFORMATIVA
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 D.Lgs. 196/2003
Gentile Signore/ Signora,
ai sensi dell’articolo 13 del D.Lgs. 196/03, Codice in materia di protezione dei dati personali e sue successive modifiche ed integrazioni (di seguito
il “Codice”), Le forniamo l’informativa riguardante il trattamento, effettuato da Giocampus® (di seguito “Giocampus”, alleanza pubblico-privata
costituita da Barilla, Comune di Parma, CONI, CUS Parma, Ufficio Scolastico Provinciale di Parma, Università degli Studi di Parma), in qualità
di titolari autonomi, dei Suoi dati personali e dei dati personali di Suo figlio/a ovvero del minore sottoposto alla Sua tutela (di seguito i “Dati
Personali”) che saranno da Lei conferiti al momento dell’iscrizione all’iniziativa “Giocampus Estate 2015”.
I Dati Personali saranno trattati in forma prevalentemente non automatizzata da Giocampus c/o il CUS per consentire a Suo figlio/a, ovvero al
minore sottoposto alla Sua tutela, di partecipare al Giocampus Estate 2015, e quindi di accedere alle attività e ai servizi inerenti alla suddetta
iniziativa, per consentire a Giocampus di svolgere attività di segreteria e amministrazione in relazione all’iniziativa stessa.
Il conferimento dei Dati Personali è facoltativo; tuttavia, il mancato, inesatto o parziale conferimento dei dati personali impedirà la partecipazione
a Giocampus Estate 2015 di Suo figlio/a, ovvero del minore sottoposto alla Sua tutela (di seguito anche il “minore”).
Al fine di consentire la partecipazione al Giocampus Estate 2015 di Suo figlio/a, ovvero del minore sottoposto alla Sua tutela, Giocampus potrà
richiederLe dati personali relativi alla salute del minore e potrà acquisire, nel corso delle attività, ulteriori dati personali sensibili del minore
in occasione di eventuali operazioni di assistenza. Tali dati sensibili saranno conservati per il tempo strettamente necessario a consentire la
partecipazione del minore al Giocampus Estate 2015 e potranno essere comunicati esclusivamente al medico designato dal Titolare in relazione
all’iniziativa stessa nonché, qualora fosse necessario perché imposto dalla legge o da un regolamento, agli organismi sanitari competenti.
Il conferimento dei dati sensibili di natura medica è obbligatorio; pertanto, il mancato, parziale o inesatto conferimento impedisce a Suo figlio/a
ovvero al minore sottoposto alla Sua tutela, di partecipare a Giocampus Estate 2015.
I Dati Personali ed eventualmente i dati sensibili del minore saranno portati a conoscenza di dipendenti e/o collaboratori della Segreteria di
Giocampus c/o il CUS Parma, con sede presso il Campus dell’Università, Parco Area delle Scienze, 105/A, a Parma. Tali dipendenti e/o collaboratori,
che operano sotto la diretta autorità del Titolare, sono nominati incaricati del trattamento ai sensi rispettivamente dell’art. 30 del Codice e
ricevono, al riguardo, adeguate istruzioni operative.
Titolare del trattamento dei Dati Personali limitatamente alle operazioni di trattamento di cui al precedente punto è il CUS Parma con sede presso
il Campus dell’Università, Parco Area delle Scienze, 105/A a Parma.
In ogni momento Lei potrà esercitare, in nome e per conto di Suo figlio/a o del minore sottoposto alla Sua tutela, i diritti di cui all’art. 7 D.Lgs.
196/2003 (il cui testo è allegato alla presente), scrivendo a Giocampus c/o il Campus dell’Università, Parco Area delle Scienze, 105/A a Parma,
ovvero telefonando al numero 0521.905568.
La preghiamo di apporre la Sua firma per presa visione della presente informativa, del regolamento e per esprimere il Suo consenso al trattamento
dei Dati Personali per le finalità sopra specificate dell’informativa stessa.
Data
______________________________
Firma di entrambi i genitori (o di chi ne fa le veci)
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ALLEGATO
Articolo 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti
1. L’interessato ha diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la
loro comunicazione in forma intelligibile.
2. L’interessato ha diritto di ottenere l’indicazione:
a) dell’origine dei dati personali;
b) delle finalità e modalità del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato nel territorio dello Stato Italiano, ove previsto;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di
rappresentante designato nel territorio dello Stato Italiano, di responsabili o incaricati.
3. L’interessato ha diritto di ottenere:
a) l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l’integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria
la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c) l’attestazione che le operazioni sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono
stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente
sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4. L’interessato ha diritto di opporsi in tutto o in parte:
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;
b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche
di mercato o di comunicazione commerciale.
L’esercizio dei diritti di cui sopra può essere esercitato direttamente o conferendo, per iscritto, delega o procura a persone fisiche o ad associazioni.
REGOLAMENTO E INFORMAZIONI
- È obbligatorio presentare, almeno 10 gg prima dell’inizio dell’attività, il certificato di idoneità
sportiva non agonistica o libretto dello sportivo validi al momento dell’attività.
- Qualora si verificassero episodi di comportamento pericoloso o lesivo nei confronti degli altri
bambini, la Direzione si riserva la facoltà di intervenire con l’allontanamento del bambino/a da
Giocampus Estate.
- In caso di infortunio/malattia la quota di iscrizione non è rimborsabile. Verrà consegnato un
buono del valore della somma non goduta da spendere in una attività sportiva organizzata dal
Cus Parma entro 16 mesi dalla data di emissione. Non è prevista l’emissione di buoni a rimborso
di singoli giorni persi, ma solo per l’intera settimana. È eventualmente possibile posticipare la
partecipazione ad un altro turno.
- Le iscrizioni effettuate a partire dal mercoledì della settimana antecedente la partecipazione
saranno maggiorate di 10 €.
- Durante l’attività è vietato l’utilizzo di telefoni cellulari, apparecchi fotografici e videocamere.
REGOLAMENTO PER L’UTILIZZO DEI BUONI DI SERVIZIO PRESSO GIOCAMPUS:
- Chi ha diritto alla preiscrizione ed ha richiesto i buoni di servizio emessi dal Comune di Parma,
in attesa della pubblicazione della graduatoria di assegnazione, può compilare il modulo di
iscrizione E CONSEGNARLO IN SEGRETERIA attendendo poi l’esito dell’emissione dei buoni. In
caso di mancata assegnazione potrà usufruire ugualmente della nostra tariffa agevolata SOLO
confermando l’iscrizione dal 4 all’8 maggio 2015.
- L’utente che abbia ricevuto l’assegnazione dei buoni di servizio erogati dal Comune di Parma DOPO
aver già pagato la quota di iscrizione al periodo prescelto, NON potrà usufruire della scontistica
del valore del buono sulla somma precedentemente versata. Potrà comunque usufruire del valore
del buono di servizio in un periodo DIVERSO da quello già saldato.
Contatti:
Tel: 0521 905568
Fax: 0521 1705161
Sito internet: www.giocampus.it
Indirizzo mail: [email protected]
Facebook: www.facebook.com/giocampusofficial