FARMACI ANTIARITMICI
Luca Savino
Serena Manfreda
CLASSIFICAZIONE DI
VAUGHAN WILLIAMS
- Classe I : inibizione dei canali rapidi del
sodio, durante la fase 0 del potenziale
d’azione
- Classe II : antagonismo dell’azione
aritmogena delle catecolamine
- Classe III : allungamento della fase 3 del
potenziale d’azione
- Classe IV : inibizione dei canali lenti del
calcio, con conseguente riduzione della
velocità di conduzione e allungamento
del periodo refrattario
FARMACI DI CLASSE I
Classe I : inibizione dei canali rapidi del sodio,
durante la fase 0 del potenziale d’azione
I A  aumentano il periodo refrattario cellulare
(chinidina, disopiramide)
I B  diminuiscono il periodo refrattario cellulare
(lidocaina)
I C  scarso effetto sul periodo refrattario, ma rallentano la
velocità di conduzione
(propafenone, flecainide)
CHINIDINA
Usata per il mantenimento del ritmo sinusale in pazienti con
flutter o fibrillazione atriale e per la prevenzione di recidive
di tachicardia e fibrillazione ventricolare.
Farmacodinamica





blocco dei canali del sodio (stato aperto) e di molti tipi di
canali del potassio ; recupero da blocco 3s;
a dosi più alte, blocco dei canali del calcio;
blocco dei recettori α-adrenergici;
effetto vagolitico;
inibizione del citocromo P450 2D6, importante nella
clearance di digossina e propafenone.
Farmacocinetica

somministrazione per os, ben assorbita;

si lega per il 70-95% a proteine plasmatiche;

metabolizzazione epatica;

20% eliminato immodificato con le urine.
Reazioni avverse
Cardiache:
 prolungamento del tratto QT (2-8%);
 comparsa di torsioni di punta.
Non cardiache:
 diarrea (30-50%) con possibile effetto proaritmico;
 vasodilatazione;
 cinconismo, con cefalea e tinnito;
 effetti immulogici: trombocitopenia, epatite, depressione
midollare, sindrome lupica, febbre da farmaci.
PROCAINAMIDE E DISOPIRAMIDE
Hanno lo stesso ruolo della Chinidina, ma a differenza di
quest’ultima, la Procainamide e la Disopiramide NON
hanno gli effetti vagolitico e antiadrenergico.
Procainamide: viene metabolizzata a livello epatico in Nacetil procainamide che non agisce sui canali del sodio,
ma continua ad agire, bloccandoli, sui canali del potassio,
garantendo il prolungamento della durata del potenziale
d’azione.
Emivita del metabolita: 6-10 ore, eliminata per via renale
LIDOCAINA
Usata nel trattamento acuto delle aritmie ventricolari, soprattutto quelle
conseguenti ad infarto del miocardio.
Farmacodinamica



blocco dei canali del sodio (soprattutto stato inattivato); recupero da
blocco molto rapido
agisce su cellule parzialmente depolarizzate, come sono quelle
colpite da ischemia
la lidocaina attenua la depolarizzazione diastolica di fase 4 delle
fibre di Purkinje (alterando la conduttanza al K e al Na), e quindi ne
riduce l’automatismo
Farmacocinetica



preferita la via di somministrazione per endovena (per notevole
metabolismo a livello epatico)
emivita: 100-120 minuti
metabolizzazione epatica
Reazioni avverse


reazioni di ipersensibilità: edemi, orticaria, prurito e reazioni
anafilattiche
a dosaggi crescenti, può dare manifestazioni patologiche:
- a livello del SNC con convulsioni, nistagmo, tremori, disartria,
capogiro, alterazioni nel livello di coscienza
- a livello dell’apparato cardiovascolare con bradicardia,
ipotensione, depressione miocardica, fino all’arresto cardiaco
MEXILETINA E TOCAINIDE
Hanno lo stesso ruolo della Lidocaina, ma possono essere
somministrati per via orale.
Sono utilizzati soprattutto per il trattamento cronico delle
aritmie ventricolari.
Reazioni avverse principali: nausea e tremori.
PROPAFENONE
Usata nel mantenimento del ritmo sinusale in pazienti con aritmie
sopraventricolari, tra cui soprattutto la fibrillazione atriale.
Farmacodinamica




blocco dei canali del sodio (sia stato attivato sia inattivato);
recupero lento
possibile blocco dei canali del potassio
effetto β-bloccante
metabolizzazione garantita dal citocromo P450 2D6
(modesti/grandi metabolizzatori)
Farmacocinetica

somministrato per os, ben assorbito

eliminato per via renale e per via epatica

a livello epatico, può essere metabolizzato dando
5-idrossi propafenone, con stesse proprietà bloccanti i canali
del sodio, ma minori effetti antiadrenergici
Reazioni avverse





bradicardia sinusale
broncospasmo
aumento della frequenza ventricolare in pazienti con flutter
atriale
aumento nell’incidenza o gravità di episodi di tachicardia
ventricolare
aggravamento di preesistente insufficienza cardiaca
FLEICANIDE
Usata nel mantenimento del ritmo sinusale in pazienti con aritmie
sopraventricolari, tra cui soprattutto la fibrillazione atriale.
Farmacodinamica



blocco dei canali del sodio (sia stato attivato sia inattivato)
accorciamento della durata del potenziale nelle fibre del
Purkinje (probabilmente per blocco canali lenti del sodio)
blocco dei canali del potassio delayed rectifier con
conseguente allungamento della durata del PA nelle cellule
ventricolari
Farmacocinetica

somministrazione per os, ben assorbita;

metabolizzazione epatica;

eliminata immodificata con le urine;

emivita: 10-18 ore
Reazioni avverse

effetto proaritmico;

aggravamento dell’insufficienza cardiaca;

blocco della conduzione.
FARMACI DI CLASSE II
Classe II : antagonismo dell’azione aritmogena
delle catecolamine
A questa classe di farmaci appartengono i β-bloccanti che
deprimono la depolarizzazione calcio-dipendente delle cellule
del nodo AV.


riduzione della frequenza cardiaca
rallentamento della conduzione atrio-ventricolare
I β-bloccanti vengono utilizzati soprattutto per curare le aritmie
sopraventricolari e la loro azione si esplica soprattutto in quelle
condizioni fisiologiche e patologiche nelle quali sussista
l’attivazione del sistema simpatico
MA


potrebbero non riuscire ad agire per:
desensibilizzazione recettoriale
down-regulation dei recettori
I principali farmaci appartenenti a questa classe sono il Sotalolo e
il Propranololo.
Sotalolo: è un β-bloccante non selettivo.
Rientra anche nell’ambito dei farmaci di classe III.
Determina un aumento del periodo refrattario cardiaco
bloccando i canali del potassio.
POSSIBILI REAZIONI AVVERSE: a concentrazioni di farmaco alte, può
provocare un prolungamento del tratto QT e torsioni di punta;
broncostrizione.
Propranololo: è un β-bloccante non selettivo.
Rientra nell’ambito dei β-bloccanti classici  NO proprietà
vasodilatanti periferiche.
Farmacocinetica
β-bloccanti lipofili
β-bloccanti idrofili
Queste due classi di β-bloccanti si distinguono per avere
caratteristiche di biodisponibilità, emivita plasmatica e
clearance proprie.
ASSORBIMENTO
β-bloccanti lipofili
(propranololo)
β-bloccanti idrofili
(atenololo)
PER VIA
GASTROINTESTINALE
INCOMPLETO PER VIA
GASTROINTESTINALE
SCARSO METABOLISMO
EPATICO.
ELIMINATI ANCHE
IMMODIFICATI CON LE
URINE
METABOLIZZAZIONE
ED ELIMINAZIONE
INTENSO
METABOLISMO EPATICO
LEGAME A
PROTEINE
PLASMATICHE
SI
SCARSO
BIODISPONIBILITA’
BASSA (10-40%),
POSSIBILI VARIAZIONI
INTERINDIVIDUALI
MINOR NUMERO DI
VARIAZIONI
INTERINDIVIDUALI
EMIVITA
PIUTTOSTO BREVE
RAGGIUNGE LIVELLI
GENERALMENTE ALTI
EFFETTI COLLATERALI
SNC (STANCHEZZA,
DEPRESSIONE,
ALLUCINAZIONI)
NO
β-bloccanti con
caratteristiche
intermedie
(pindololo)
50% METABOLISMO
EPATICO
50% ELIMINATI PER VIA
RENALE
BUONA DISPONIBILITA’
(90%)
Reazioni
avverse
date dai
β-bloccanti
IVABRADINA
E’ un farmaco che va ad agire sui canali f o pacemaker delle
cellule del sistema di conduzione cardiaco, bloccandoli.
AZIONE BRADICARDIZZANTE
MINORE CONSUMO E MIGLIORE APPORTO DI
OSSIGENO PER VASODILATAZIONE CORONARICA
Utilizzata come alternativa ai β-bloccanti in soggetti intolleranti a
questi farmaci.
FARMACI DI CLASSE III
Classe III : allungamento della fase 3
del potenziale d’azione
Appartengono a questa classe di farmaci l’Amiodarone, il
Dronedarone, l’Azimilide, il Tedisamil, etc..
Allungano la durata del potenziale d’azione, influenzando poco la
conduzione elettrica. Sono gli unici farmaci antiaritmici a poter
essere utilizzati sia nelle aritmie atriali che ventricolari, senza
deprimere la funzione contrattile del cuore.
AMIODARONE
Usato per la prevenzione della fibrillazione atriale e in altre tachiaritmie
sopraventricolari, oltre che nelle tachiaritmie ventricolari, soprattutto
in quelle postinfartuali.






Farmacodinamica
blocco dei canali del sodio; recupero da blocco relativamente
veloce (1,2-1,6 sec);
interazione con i canali del calcio e con alcuni canali del
potassio;
prolungamento della durata del potenziale d’azione;
prolungamento della refrattarietà in TUTTI i tessuti cardiaci;
è tra i farmaci meno cardiodepressivi e ha un rischio ridotto di
dare un effetto proaritmico
effetto antiadrenergico.
PROLUNGAMENTO DEL TRATTO QT DA AMIODARONE
Farmacocinetica





biodisponibilità intorno al 30%;
molecola particolarmente liposolubile  si concentra in molti
tessuti;
sono necessarie diverse settimane perché l’effetto
farmacologico si manifesti (refrattarietà  marker);
metabolizzazione epatica (in desetil-amiodarone);
a terapia sospesa, l’emivita è di settimane o mesi.
Reazioni avverse
Nel 13-18% dei casi, i pazienti devono interrompere il trattamento
dopo un anno proprio a causa degli effetti collaterali.
In ogni caso, gli effetti collaterali sono dose-dipendenti.
 nelle fasi iniziali, rare reazioni avverse; possibile nausea
 nella terapia cronica, può dare:
- fibrosi polmonare (meno frequente a dosi basse <200 mg)
- microinclusioni corneali
- disfunzioni epatiche, alterazioni neuromuscolari, alterazioni
cutanee (fotosensibilizzazione, colorazione bluastra)
- raramente effetti proaritmici e comparsa di torsioni di punta
- può aggravare condizioni di bradicardia
CASO CLINICO
Un giovane paziente maschio giunse alla nostra osservazione
all’età di 20 anni perché affetto da tachicardia atriale ectopica
fin dalla nascita.
Aveva avuto un normale sviluppo psicofisico e aveva svolto attività
sportiva non limitata fino al 1997, quando cominciò a
lamentare progressiva riduzione della tolleranza allo sforzo.
All’ECG si documentarono lembi di tachicardia atriale da
aumentato automatismo in forma ripetitiva, anche sostenuta, e
reperto ecocardiografico di ventricolo sinistro dilatato (DTD 64
mm) con funzione contrattile discretamente depressa. Inoltre,
lieve insufficienza mitralica e lieve insufficienza tricuspidalica
senza aumento delle pressioni polmonari.
Si è quindi iniziata terapia con digitale, ACE-inibitori e sotalolo.
La terapia con sotalolo ha determinato una riduzione del
problema aritmico con episodi di tachicardia parossistica
atriale non sostenuti, ma non una completa soppressione del
focolaio. La terapia è stata poi interrotta sia per la non
completa efficacia sia per la comparsa di effetti collaterali
(asma bronchiale).
Il paziente è stato trattato allora con amiodarone, che ha
determinato un maggior controllo dell’aritmia con scomparsa
completa degli episodi di TAE.
Il controllo clinico e l’ECG a 6 mesi di distanza dall’inizio
dell’assunzione di amiodarone hanno dimostrato la completa
scomparsa dei sintomi, un esame obiettivo normale e un
miglioramento dei parametri di funzionalità del ventricolo
sinistro all’ecocardio.
Successivi controlli annuali hanno mostrato ancor sempre un
buon controllo degli episodi di tachicardia con scomparsa
anche dell’extrasistolia, un esame obiettivo normale, una
buona tolleranza allo sforzo e una completa normalizzazione
dei parametri ecocardiografici, per cui è stata sospesa tutta la
terapia, eccetto quella antiaritmica.
Dopo 2 anni di terapia con amiodarone, 200 mg × 5 giorni alla
settimana, e controlli di funzionalità tiroidea sempre nella
norma sono comparsi astenia, eretismo, sudorazione,
cardiopalmo e modesto calo ponderale, con riscontro di
aumento dei valori tiroidei con inibizione del TSH. È stato quindi
sospeso l’amiodarone e iniziata terapia con tiamazolo,
propranololo 20 mg × 3 e prednisone 25 mg, questi ultimi due
assunti solo per poche settimane.
Durante questo periodo di assenza di terapia antiaritmica, il
paziente ha riferito sensazione di cardiopalmo, in realtà
attribuibile a documentata tachicardia sinusale secondaria allo
stato di ipertiroidismo.
Nei successivi 6 mesi è stata ottenuta una graduale
normalizzazione degli ematochimici, con sospensione anche
del tiamazolo nel gennaio 2002.
ECG ripetuti e Holter in successione in assenza di terapia
antiaritmica eseguiti nell’anno successivo hanno mostrato
scomparsa assoluta dell’aritmia sopraventricolare,dimostrando
come, dopo alcuni anni di terapia terapia antiaritmica, il
focolaio ectopico fosse stato completamente soppresso con
conseguente normalizzazione dei parametri clinici ed
ecocardiografici.
DRONEDARONE
Usato, come l’amiodarone, per la prevenzione e il trattamento di
tachiaritmie sopraventricolari, ma anche ventricolari.
Farmacodinamica





blocco dei canali del sodio, del potassio (delayed rectifier
rapida e lenta) e del calcio (canali L)
effetto antriadrenergico
meno liposolubile  meno reazione avverse, NO passaggio
attraverso la barriera ematoencefalica
emivita: 30 ore
metabolizzazione ad opera del citocromo CYP3A4
CONCLUSIONS
Dronedarone reduced the incidence of hospitalization due to
cardiovascular events or death in patients with atrial fibrillation.
CONCLUSIONS
In patients with severe heart failure and left ventricular systolic dysfunction,
treatment with dronedarone was associated with increased
early mortality related to the worsening of heart failure.
AZILIMIDE
Usata nel trattamento dei pazienti con aritmie sopraventricolari, in
soggetti con recente infarto e alto rischio di morte improvvisa.





blocco dei canali del potassio (sia corrente rapida sia lenta)
con conseguente prolungamento del periodo refrattario e della
durata del PA;
ben assorbita dopo somministrazione per os;
non necessita di particolari attenzioni se il pz ha patologie
renali e/o epatiche;
lunga emivita: 4 giorni
effetti collaterali: cefalea, raramente neutropenia e torsioni di
punta
FARMACI DI CLASSE IV
Classe IV : inibizione dei canali lenti del calcio, con
conseguente riduzione della velocità di
conduzione e allungamento del periodo
refrattario
In linea generale, tutti i calcioantagonisti causano vasodilatazione
e quindi caduta della pressione arteriosa.
Effetti emodinamici di alcuni farmaci calcioantagonisti
VERAPAMILE E DILTIAZEM
Usati nel trattamento delle aritmie sopraventricolari,in particolare
fibrillazione e flutter atriali.
Riduzione della frequenza cardiaca
MA:
se si ha ipotensione, vi sarà un’attivazione simpatica riflessa
Usati anche nel trattamento di quelle aritmie che prevedano la
presenza di un circuito di rientro nel nodo AV.
Diminuiscono la velocità di conduzione atrio-ventricolare
e di conseguenza il tratto PR aumenta.
Farmacodinamica e Farmacocinetica

biodisponibilità: - Verapamile 20-35%;
- Diltiazem 60%;

emivita: - Verapamile 4,5-12 ore;
- Diltiazem 2-5 ore;

vengono entrambi ossidati dal citocromo P450-CYP3A
Reazioni avverse

ipotensione da rapida vasodilatazione

blocco AV e cardiodepressione

edema periferico per dilatazione arteriolare
(dose-dipendente: nel 5% dei pz per 5 mg; nel 25% per 20mg)

cefalea per dilatazione arteriolare

stipsi (soprattutto verapamile) per inibizione della motilità
gastrointestinale
DIGITALICI
I Digitalici sono dei composti glicosidici particolarmente
importanti nel trattamento dell’insufficienza cardiaca, ma
anche di aritmie.
Tra tutti, nel trattamento di aritmie come flutter e fibrillazione
atriali, quella più utilizzata oggi è la Digossina.
Farmacodinamica
1- La Digossina ha un’azione vagotonica (a livello dei nuclei
centrali e sul ganglio nodoso), cioè favorisce e/o aumenta gli
impulsi afferenti vagali, inducendo una riduzione della corrente
del calcio al livello del nodo AV  aumento refrattarietà
2- La Digossina facilita la sensibilizzazione del nodo SA e del nodo
AV all’azione dell’Ach  attivazione di correnti di potassio 
iperpolarizzazione atriale e riduzione del PA dell’atrio
FARMACODINAMICA
Farmacocinetica







somministrata sia per os sia per endovena (fase di
mantenimento: solo per os)
assorbimento pressoché completo (90-100%) a livello
intestinale pochi minuti dopo la somministrazione
 attenzione a Eubacterium lentum
legame a proteine plasmatiche -albumina- 25-30%
emivita: 33-36 ore
escrezione renale: 90%
metabolismo epatico: 10%
concentrazioni plasmatiche: - terapeutiche: 0,8-2 ng/ml
- tossiche: >2,0 ng/ml
Reazione avverse
Sono soprattutto dovute ad un’eccessiva assunzione del farmaco
Cardiache:




aumento dell’attività dei centri dell’automatismo e
dell’eccitabilità cardiaca (fibre del Purkinje);
insorgenza di impulsi prematuri  aritmie
(espressione di sovraccarico di calcio)
ventricoli di solito NON interessati (QRS normale); vi possono
essere però extrasistoli con ritmi bigemini o trigemini;
bradicardia sinusale per ipertono vagale;
blocco AV se vi è l’interessamento del nodo
Non cardiache:




EFFETTI GASTROINTESTINALI: nausea, vomito, anoressia,
diarrea (rara);
EFFETTI NEUROLOGICI: cefalea, malessere, affaticamento,
sonnolenza, dolori nevralgici (simil nevralgia trigemino, zona
lombare) con possibili parestesie, sintomi psichici
(disorientamento, afasia, confusione,allucinazioni, raramente
convulsioni);
EFFETTI VISIVI: vista offuscata, con aloni (visione bianca),
visione dei colori disturbata
ALTRI EFFETTI: nei soggetti maschili, ginecomastia
Cosa determina un aumento del rischio
di Intossicazione Digitalica?









età;
ipossiemia arteriosa associata o meno ad acidosi;
ipopotassiemia (eccessivo uso di diuretici);
ipercalcemia.
Trattamento dell’Intossicazione Digitalica
ovviamente, sospensione del trattamento con digitalici;
lidocaina (per le aritmie ventricolari);
atropina (per blocco AV, bradicardia);
uso di cibi ricchi di potassio, somministrazione di sali di
potassio (sia per os sia per endovena) MA non eccessivamente;
sospensione dell’eventuale trattamento con diuretici.
ADENOSINA
E’ un nucleoside naturale
usato nel trattamento
di aritmie sopraventricolari.
Farmacodinamica



A LIVELLO ATRIALE E DEI NODI SA E AV, agisce legandosi a
recettori accoppiati a proteine G, attivando correnti di potassio
 riduzione della durata del PA, iperpolarizzazione e
rallentamento del normale automatismo;
A LIVELLO VENTRICOLARE, diminuisce i livelli di cAMP
intracellulare  riduzione della corrente del calcio (canali L) 
aumento della refrattarietà del nodo AV  antagonizza le
postdepolarizzazioni tardive (RICORDA: dovute a tachicardia)
effetto inotropo negativo  azione antiadrenergica
vasodilatazione coronarica (per rilassamento dell’endotelio).
Farmacocinetica



somministrata in bolo endovenoso rapido;
azione rapida: l’asistolia dura meno di 5 sec
emivita: breve, pochi secondi per eliminazione rapida da parte
di un sistema di ricaptazione carrier-mediata
(il Dipiridamolo, inibendo questo sistema, potenzia e prolunga
gli effetti dell’adenosina)
Attenzione in soggetti che bevono troppo caffè!!!
Reazioni avverse


vasodilatazione cutanea, dolore e senso di ripienezza toracica,
dispnea (dose da 6 a 12 mg);
la somministrazione prolungata può dare fibrillazione atriale