CONFERIMENTO INCARICO DI CONSULENZA ED ASSISTENZA PROFESSIONALE Polizza Infortuni Incidente Stradale RCT Danno materiale ALTRO: ______________________________ o Danno fisico Il sottoscritto\a _______________________________________________________________________________________ €
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Nato\aa _________________________ (___) il ___________________, residente in _______________________________ Via/P.zza ____________________________________________________________ n. ______, CAP _________________ C.F./P.IVA: _____________________________________________ (come da fotocopia che si allega unitamente alla copia del documento d’identità valido, entrambi sottoscritti in originale) professione _______________________________, in proprio od in qualità di rappresentante legale (*) ______________________________________________________________________________________ Tel/Cell/e-­‐mail:__________________________________________________, di seguito denominato “ASSISTITO”; CONFERISCE INCARICO affinché possa essere rappresentato, assistito e difeso nell’attività di RISARCIMENTO DEL DANNO, alla società AUTOMOTIVEHOLDING SRL, con sede legale in Roma Via Nizza 110 P.IVA 12551291003, iscritta presso il Registro delle Imprese di Roma, in persona del legale rappresentante pro tempore, di seguito denominato“INCARICATO”, conferendo alla stessa ogni più ampia facoltà di legge compresa quella di trattare, quietanzare, transigere ecc in tutte le fasi dell’attività oggetto del mandato conferito, in conseguenza del pregiudizio subito (sinistro stradale/infortunio sul lavoro/malasanità) nella seguente fattispecie così descritto: VIA\PIAZZA____________________________________________________CIVICO_______________PROVINCIA__________ DATA SINITRO:_________________________LUOGO _________________________________________________________ (RIPORTARE DI SEGUITO LA RAPPRESENTAZIONE GRAFICA DEL SINISTRO) VIA:________________________________________________ALTEZZA CIVICO:__________________________ SVOLGIMENTO DETTAGLIATO DELLA DINAMICA DATA _________ ORA _______ LOCALITA ____________________________________________ Via Nizza 110 Box 19 - 00198 Roma
Numero verde 800.92.62.15 Cell. 3392047765 Fax 06.92931626
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__________________________________________________ TEL. __________________________________________ 2)
__________________________________________________ TEL. __________________________________________ E’ STATO REDATTO VERBALE DA PARTE DELLE AUTORITA’ ? SI NO E’ STATO COMPILATO MODELLO C.I.D. ? SI NO SI NO SONO STATI DANNEGGIATI DEGLI OGGETTI IN OCCASIONE DEL SINISTRO SE SI QUALI_________________________________________________________________________________________ IL SOTTOSCRITTO ATTESTA, SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’, PENALE E CIVILE, CHE I FATTI SOPRA ESPOSTI SONO REALMENTE ACCADUTI COSI’ COME DA LUI DESCRITTI. ROMA, LI’_________________ IN FEDE DOCUMENTI DA ALLEGARE SUBITO: o
COPIA DOCUMENTO DI IDENTITA,CODICE FISCALE, LIBRETTO DI CIRCOLAZIONE, MODELLO CID, PREVENTIVO E\O FATTURA, FOTO DEL DANNO REFERTO DI P.S. Via Nizza 110 Box 19 - 00198 Roma
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Email: [email protected] Contestualmente ed ai fini del presente incarico, il sottoscritto ASSISTITO dichiara ed accetta i seguenti termini e condizioni, ovvero: DICHIARA A.
B.
C.
D.
Che i fatti sopra esposti sono realmente accaduti, assumendosi pertanto l’esclusiva e piena responsabilià, sia civile che penale, di quanto riferito. Di essere stato informato ai sensi del terzo comma dell’art. 4 del D.lgs n. 28/2010 della possibilità di ricorrere al procedimento di mediazione ivi previsto e dei benefici fiscali di cui agli artt. 17 e 20 del medesimo decreto; Di autorizzare il trattamento dei dati personal ai sensi del Dgl 193 /96 Di aver revocato e/o di revocare con la sottoscrizione del presente conferimento eventuali incarichi precedentemente conferiti ad altri professionisti per la propria tutela in merito all’evento di cui sopra; EDACCETTA 1)
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Che l’ INCARICATO possa avvalersi di professionisti/collaboratori esterni, ex art. 1717 c.c., conferendo agli stessi potere di compiere ogni attività necessaria per l’espletamento del presente incarico, ex art. 1703 e ss c.c. Di fornire all’ INCARICATO tutte le informazioni, i documenti necessari ed utili allo svolgimento del presente incarico, garantendone l’autenticità previa sottoscrizione del “Verbale di consegna”. Di anticipare eventuali spese vive cd “di giustizia” -­‐ ovvero contributo unificato, consulente tecnico d’ufficio (cd. CTU), bolli notifiche e spese di mediazione -­‐ consapevole che le spese relative ai professionisti di cui al precedente punto 1) saranno anticipate dagli INCARICATI. Di corrispondere all’ INCARICATI la somma pari al _____% (_______)+ IVA calcolata sul quantum complessivamente ottenuto, oltre al rimborso di tutte le spese eventualmente anticipate dai predetti ed agli onorari legali e/o di patrocinio pagati separatamente oppure, in caso di sinistro, Omnia dalla compagnia di assicurazione. Nel caso “CARD”, (ovvero senza riconoscimento separato delle spese di patrocinio) l’ASSISTITO s’impegna a corrispondere all’ INCARICATO la somma pari al _____% dell’importo relativo al risarcimento ottenuto comprensivo del rimborso spese riconosciute, + IVA ed il rimborso delle spese anticipate. Di effettuare i pagamenti di cui al precedente punto 4) entro e non oltre giorni 15 (quindici) , termine essenziale, dalla liquidazione parziale (cd provvisionale e/o acconto) e/o definitiva del danno. Che, qualora l’INCARICATO valuti non suscettibile di risarcimento l’evento di cui sopra od altamente rischioso insistere nella richiesta di risarcimento e l’ASSISTITO decida comunque di proseguire con l’attività, le spese di un eventuale esito negativo della vertenza saranno tutte, nessuna esclusa, a suo carico. Diversamente, qualora il parere dell’INCARICATO sia favorevole ma la vertenza dovesse avere esito negativo, nulla sarà dovuto all’ INCARICATO né ai professionisti nominati. In caso di revoca del mandato, per qualsiasi causa o ragione, esclusa sin d’ora la facoltà di compensare e/o trattenere somme dovute all’ INCARICATO in forza del presente accordo, l’ASSISTITO dovrà comunque: a) rimborsare all’ INCARICATO tutte le spese da costoro anticipate; b) pagare l’attività svolta dai professionisti incaricati; c) corrispondere all’ INCARICATO la somma forfettaria di Euro 400,00 + IVA qualora siano trascorsi oltre 10 (dieci) giorni dalla sottoscrizione del presente contratto, ovvero sia già iniziata l’attività professionale oggetto del presente mandato. Di rinviare alle norme del Codice Civile, art. 1703 e ss per quanto non previsto dal presente contratto. Di devolvere tutte le controversie relative o connesse al presente contratto/incarico al Foro di Tivoli in via esclusiva. Letto, confermato e sottoscritto in duplice originale Luogo___________________ lì_________________ L’ASSISTITO ____________________________________ Ai sensi degli artt. 1341 e 1342 c.c. previa lettura, si approvano specificamente per iscritto le seguenti clausole: art. 3 (anticipo spese di giustizia); art. 4 (compensi relativamente all’incarico conferito); art. 6 comma 1 (valutazione e decisione di agire);art. 7 (effetti della rinuncia e/o revoca dell’incarico); art. 9 (Foro competente). L’ASSISTITO ____________________________________ (*) Eventuali Dati del soggetto rappresentato Via Nizza 110 Box 19 - 00198 Roma
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