"Valutare la qualità:
un strumento di
miglioramento e di tutela
della professione"
Ovidio Brignoli
MMG,SIMG
Bergamo 5 aprile 2008
Che cos’è la qualità in
Medicina Generale?
Obiettivo di sistema
QUALITA’
PERFORMANCE SCADENTE
Individuale
PROCESSO
di
TRASFORMAZIONE
Organizzativa
PERFORMANCE di QUALITA’
Individuale
Organizzativa
Qualità
Inadeguata
EFFICACIA
Buona
Qualità
Numero
Inadeguato
EFFICIENZA
Numero adeguato
alle risorse
Danno
Arrecato
SICUREZZA
Nessun danno
Arrecato
Costo
Elevato
ECONOMICITA’
Costo
Congruo
Come misurare la qualità in
medicina generale?
LA SFIDA ATTUALE PER LE AZIENDE SANITARIE…
DA: si sta facendo le cose bene?
Input
Input
Input
Processo
Process
A: si sta facendo le cose giuste?
Output
Output
Output
Outcome
Outcome
Outcome
Input: fattori produttivi;
Processo: attività, capacità lavorativa;
Output: prodotti e servizi erogati;
Outcome : risultati, impatti;
Misurazione e valutazione
della performance
PERCHE’ E COSA VALUTARE DELLA MEDICINA TERRITORIALE?
•
Pochi Paesi hanno investito in modo proattivo nel territorio, trascurando il potenziale apporto
della sanità territoriale in termini di guadagni di salute rispetto alle risorse impiegate - e non
già solo in termini di contenimento dei costi (Macinko, Starfield, e Shi 2003).
•
L’evoluzione delle cure primarie verso forme organizzative e gestionali appare infatti guidata
dalla necessità di (Smith e Goodwin 2006):
•

migliorare gli outcome di salute;

governare la domanda ed i costi sanitari;

responsabilizzare i professionisti (remunerandoli con sistemi retributivi misti tra quota
capitaria, attività, prestazioni, e risultati);

conseguire maggiore integrazione tra servizi territoriali e migliore flessibilità nelle condizioni di
accesso;

sviluppare i sistemi di monitoraggio della performance (in termini di attività, qualità, risultati
sanitari, soddisfazione dei pazienti e professionale, consumo di risorse, spesa sanitaria).
In sostanza il tema della valutazione della performance non sembra più essere un tabù; esso
presuppone l’accountability professionale (Bindman et Al. 2001), ovvero il “rendere conto del
proprio lavoro” (nei confronti del paziente, del sistema sanitario), e quindi un sistema di
misurazione in grado di valutare diversi aspetti dell’attività medica e dei risultati prodotti.
Valutazione dei processi di cura
e CG
• In un sistema totalmente accontabile , finanziato
per obbiettivi è ormai indispensabile costruire i
sistemi informativi che consentano una analisi
dei processi , degli esiti e degli outcomes dei
singoli operatori e strutture sanitarie
• La tracciabilità degli eventi e la analisi
epidemiologica costituiscono le basi del nuovo
sistema di cure primarie finanziato per obbiettivi
LA PIRAMIDE “CCM” c/o “KAISER-PERMANENTE”
ALCUNE REGOLE DEL MODELLO
Livello 3
• Identificazione dei soggetti con malattie
croniche
Case
Management
Disease
Management
• Condivisione del rischio economico da
parte degli operatori
Livello 2
• Riferimento a “pathways” clinici
• Stratificazione per rischio di
aggravamento
• Informatizzazione dei dati. Condivisione.
Livello 1
Self Management
70-80%
• Cure intermedie “nurse led”
• Approccio multidisciplinare nel primary
care
• Forte integrazione primary care –
specialisti
• Promozione del “self-care”
Indice

Alcuni presupposti per la valutazione della medicina territoriale…

Alcuni approcci alla valutazione a livello internazionale…

Quale sistema di valutazione per la medicina territoriale in Toscana?

Quale distanza tra realtà e fiction?
LE PROSPETTIVE PER LA MEDICINA TERRITORIALE …
Portare la misurazione,
dove è significativo,
(es. a livello di forme
organizzative /fino al
singolo professionista)
Coinvolgere il medico di
medicina generale negli
obiettivi di sistema,
superando autoreferenzialità
e migliorando risultati di
salute
Programmazione Piani integrati di
PSR 2008-2010
aziendale
salute di zona
valutazione
Piani per MMG
IL CHRONIC CARE MODEL HA UN RUOLO PIVOTALE
ANCORCHÉ NON ESAUSTIVO
La prevenzione
Il Territorio:
Chronic Care
Model
Integrazione
socio-sanitaria:
la non
autosufficienza
Il Progetto PASSI
Livello di Zona: gli indicatori di
valutazione MeS e ARS
Gli indicatori per la non
autosufficienza, RT
Livello di MMG: indicatori
GLI INDICATORI PER LA MMG IN LINEA CON IL PSR DA ,
A SECONDA DEI CASI, A LIVELLO DI SINGOLO MEDICO,
ZONA, AZIENDA, REGIONE.
Indicatori di processo
Sanità di
iniziativa
(es. ore di ambulatorio / casi in ADI)
Indicatori di qualità
(es. pazienti cronici con parametri vitali
monitorati)
Indicatori di esito
Indicatori di appropriatezza
(es. soddisfazione paziente,
(es. governo spesa sanitaria)
tasso di complicazioni secondarie)
Il rinnovo della Convenzione Nazionale
dei MMG: opportunità per aprire una
nuova stagione
F. Rossi
Coordinatore SISAC
Bologna, 26 febbraio 2008
Alcune indicazioni delle linee di indirizzo
per il rinnovo della Convenzione Nazionale
nuovo principio: esercizio dell’attività nel rispetto delle scelte
organizzative della Regione
obiettivi correlati: - attività in associazioni complesse come
pre-requisito essenziale
- riallocazione incentivi a favore associazioni
complesse
- utilizzo dei programmi informatici
regionali
- debito informativo (da definirsi in un
tavolo nazionale)
Il modello bresciano di valutazione
della qualità in MG
1. DA DOVE SIAMO PARTITI
MMG - 1° TRIMESTRE 2006 - RITORNO INFORMATIVO PERSONALIZZATO - BRIGNOLI OVIDIO
FARMACI
Distretto 06 - Monte Orfano
R
prescrizioni
ASSISTITI
numero
mal cronici (BDA)
esenti patologia
esenti invalidità
prescrizioni / 100 trattati
389,0
440,7
prescrizioni / 100 assistiti pesati
129,5
151,3
2.286
(scritte dal soggetto considerato)
1
49
724
494
153
102
1.523
1.826
97,2%
(di cui suggerite)
90,2%
4,9%
(scritte da specialisti)
1,3%
1,8%
ricette / 100 trattati
376,0
416,7
ricette / 100 assistiti pesati
150,1
143,0
36,00
34,00
32,00
30,00
28,00
26,00
24,00
22,00
20,00
60,0
80,0
100,0
120,0
140,0
160,0
180,0
200,0
220,0
prescriz / 100 assistiti pesati
Indici di prezzo
(ASL)
importo medio prescrizione
391 (25,7%)
259 (17%)
64 (4,2%)
39,77
prescrizioni / 100 assistiti pesati
129,5
(confronto importo / (confronto
ASL)
ass pesato
ASL)
importo
% spesa
(confronto
medio
per farmaci
ASL)
prescrizione
equivalenti
94.045
importo / trattato
154,68
130,16
51,50
44,68
trattati / 100 (confronto
prescrizioni / (confronto
prescrizioni
ass pesati
ASL)
100 trattati
ASL)
trattati
29,53
(ASL)
Indici di spesa
importo
importo / ass pesato
FARMACI
(categoria ATC)
34,3
2.365
ricette
-
Tot assistiti
Tot pesati
33,3
38,00
39,77
608
trattati / 100 assistiti pesati
codice associazione: 70003
classi di età
(ASL)
trattati
MMG
0 anni
1-4 anni
5-14 anni
15-44 anni
45-64 anni
65-74 anni
oltre 74 anni
40,00
Indici di quantità
importo medio prescriz - Euro
30562
importo medio prescrizione
codice regionale
distretto
tipo medico
prescrizioni /
(confronto
100 ass
ASL)
pesati
importo
(€)
importo /
trattato
A - apparato gastrointestinale e metabolismo
154
8,4
9,4
353
229,2
226,9
19,3
21,4
10.529
68,37
63,81
5,77
6,01
29,83
28,12
B - sangue ed organi emopoietici
103
5,6
6,6
192
186,4
173,7
10,5
11,5
6.908
67,07
36,37
3,78
2,42
35,98
20,94
3,92%
C - sistema cardiovascolare
267
14,6
15,9
858
321,3
357,0
47,0
56,9
26.469
99,13
103,12
14,50
16,44
30,85
28,89
14,73%
G - sistema genito-urinario ed ormoni sessuali
63
3,5
3,3
123
195,2
200,8
6,7
6,7
3.206
50,89
64,16
1,76
2,14
26,07
31,96
10,70%
H - preparati ormonali sistemici, esclusi gli ormoni sessuali
33
1,8
2,2
57
172,7
157,9
3,1
3,5
5.762
174,61
33,67
3,16
0,76
101,09
21,33
0,56%
201
11,0
12,8
269
133,8
142,0
14,7
18,2
12.905
64,20
35,31
7,07
4,53
47,97
24,88
2,99%
L - farmaci antineoplastici ed immunomodulatori
11
0,6
0,7
25
227,3
201,6
1,4
1,4
16.205
1.473,22
504,58
8,87
3,48
648,22
250,32
0,96%
M - sistema muscolo-scheletrico
79
4,3
5,8
99
125,3
144,2
5,4
8,4
1.179
14,92
23,03
0,65
1,34
11,91
15,98
33,42%
N - sistema nervoso
91
5,0
4,9
198
217,6
251,7
10,8
12,4
5.584
61,37
84,21
3,06
4,15
28,20
33,46
39,86%
R - sistema respiratorio
60
3,3
4,3
120
200,0
191,3
6,6
8,3
3.865
64,42
61,83
2,12
2,67
32,21
32,31
6,57%
Altri ATC (D + P + S + V + Non rilevati)
31
1,7
1,3
71
229,0
196,8
3,9
2,6
1.432
46,20
57,17
0,78
0,76
20,17
29,06
14,17%
608
33,3
34,3
2.365
389,0
440,7
129,5
151,3
94.045
154,68
130,16
51,50
44,68
39,77
29,53
9,75%
J - antimicrobici generali per uso sistemico
Totale
9,59%
MMG - 1° TRIMESTRE 2005 - RITORNO INFORMATIVO PERSONALIZZATO - BRIGNOLI OVIDIO
RICOVERI ORDINARI
DAY HOSPITAL
(confronto ASL)
Indici di quantità
numero ricoveri
31
ricoveri/1.000 ass pesati
Indici di prezzo
peso medio ricovero
Indici di spesa
totale pesi
peso medio / 1.000 ass pesati
di cui
disposti dal
curante
numero
ricoveri
29,6 ricoveri / 1.000 ass pesati
9,3
9,9
1,1
1,1 media gg degenza / ric
2,7
1,6
35
20,2
totale gg degenza
32,3 gg deg / 1.000 ass pesati
43
25,1
16,2
ricoveri /
1.000 ass
pesati
01 - Malattie e disturbi del sistema nervoso
02 - Malattie e disturbi dell'occhio
03 - Malattie e disturbi dell'orecchio, del naso, della bocca e della gola
04 - Malattie e disturbi dell'apparato respiratorio
05 - Malattie e disturbi dell'apparato cardiocircolatorio
06 - Malattie e disturbi dell'apparato digerente
07 - Malattie e disturbi epatobiliari e del pancreas
08 - Malattie e disturbi dell'apparato muscolo-scheletrico e del tessuto connetivo
2
3
1
7
4
2
4
1
1
3
2
1,2
1,7
0,6
4,1
2,3
1,2
2,3
09 - Malattie e disturbi della pelle, del tessuto sotto-cutaneo e della mammella
10 - Malattie e disturbi endocrini, nutrizionali e metabolici
11 - Malattie e disturbi del rene e delle vie urinarie
1
1
0,6
12 - Malattie e disturbi dell'apparato riproduttivo maschile
13 - Malattie e disturbi dell'apparato riproduttivo femminile
14 - Gravidanza, parto e puerperio
2
2
1,2
1,2
15 - Malattie e disturbi del periodo neonatale
16 - Malattie e disturbi del sangue, degli organi emopoietici e del sistema immunitario
17 - Malattie e disturbi mieloproliferativi e neoplasie scarsamente differenziate
18 - Malattie infettive e parassitarie (sistemiche o di sedi non specificate)
19 - Malattie e disturbi mentali
3
1,7
20 - Abuso di alcool / farmaci e disturbi mentali organici indotti
21 - Traumatismi, avvelenamenti ed effetti tossici dei farmaci
22 - Ustioni
23 - Fattori che influenzano lo stato di salute e il ricorso ai servizi sanitari
24 - Traumatismi multipli rilevanti
25 - Infezioni da H.I.V
totale ricoveri
totale pesi (ord.); gg degenza (D. H.)
31
34,65
8
16
18,1
RICOVERI ORDINARI
RICOVERI OSPEDALIERI
(MDC - Categoria diagnostica principale)
(confronto
ASL)
Indici di quantità
numero ricoveri
18,1
RICOVERI IN DAY HOSPITAL
di cui
ricoveri DH/
confronto
confronto
numero ricoveri disposti dal 1.000 assistiti
ASL
ASL
curante
pesati
2,3
0,7
1,4
2,4
4,6
2,5
1,1
4,7
1,0
0,5
1,3
0,5
1,0
2,8
0,1
0,2
0,9
0,2
0,6
0,1
0,2
0,0
0,3
0,0
0,1
29,6
3
1
1
3
2
1
2
1
1
3
1
1
1
0,6
1,7
1,2
0,6
0,6
0,6
1
2
16
43
1,7
0,6
0,6
8
1,2
9,3
0,7
1,7
0,4
0,1
0,7
0,4
0,2
1,1
0,9
0,2
0,3
0,5
0,9
0,5
0,0
0,1
0,8
0,0
0,1
0,0
0,0
0,0
0,2
0,1
9,9
RICOVERI OSPEDALIERI
(per struttura di erogazione)
AO Chiari - H Chiari
AO Chiari - H Iseo
numero
numero ricoveri
ricoveri ordinari
DH
6
11
1
2
4
5
3
2
AO Chiari - H Orzinuovi
AO Desenzano - H Desenzano
AO Desenzano - H Gavardo
AO Desenzano - H Leno
AO Desenzano - H Lonato
AO Desenzano - H Manerbio
AO Desenzano - H Salò
AO Spedali Civili - H Bambini
AO Spedali Civili - H BS
AO Spedali Civili - H Fasano
AO Spedali Civili - H Gardone VT
AO Spedali Civili - H Montichiari
C_C_ Città di BS
C_C_ Domus Salutis BS
C_C_ Poliambulanza BS
C_C_ Poliambulanza Lumezzane (*)
C_C_ S_ Anna BS
2
C_C_ S_ Camillo BS
C_C_ S_ Rocco - Ome
1
C_C_ Villa Gemma - Gardone R_
Fondazione Maugeri - Gussago
Fondazione Moro-Girelli BS
Ospedale S_ Orsola BS
S_ Giovanni di Dio - BS
C_C_Villa Barbarano
Ospedali lombardi fuori ASL
1
5
1.Prerequisiti e programma di
valutazione della qualità e di
miglioramento professionale continuo
MMG/ASL
Gli strumenti del Governo Clinico
Informatizzazione
Clinical
Governamce
Gli strumenti del Governo Clinico
Informatizzazione
PDT
Clinical
Governamce
MEDICI DI MEDICINA GENERALE
TEAM DIABETOLOGICO
iperglicemia
diagnosi di
END
NO
diabete?
SI
IFG/IGT
Follow
up
IFG/IG
T
NO
diagnosi
diabete
SI
indagini
1° inquadramento
TDO
1° inquadramento
diagnostico
Follow up
NO
diabete non
complicato
NO
problemi
clinici
diabete
Valutazione
TDO
SI
NO
diabete
complicato
Gestione Integrata da
personalizzare in
accordo con TDO
SI
complicato
Gestione Integrata da
personalizzare in
accordo con MMG
SI
Gli strumenti del Governo Clinico
Research
and development
Informatizzazione
PDT
Clinical
Governamce
Gli strumenti del Governo Clinico
Research
and development
Informatizzazione
PDT
Clinical
Governamce
Indicatori e
standard
Indicatori e standard diabete
Standard
Minimo
Golden standard
2005
Risultato  Punti
Risultato  Punti
DM 1. Prevalenza di diabetici noti
3%  5
4%  10
DM 2. Percentuale dei pazienti affetti da diabete mellito con registrazione
di un valore di HbA1c o equivalente nei 15 mesi precedenti
30%  2
70%  5
DM 3. Percentuale dei pazienti affetti da diabete mellito in cui l’ultimo
valore registrato di HbA1C è pari o inferiore a 7.4 negli ultimi 15 mesi
10%5
40% 7
DM 4 Percentuale di pazienti affetti da diabete mellito con registrazione
di un valore di PA negli ultimi 15 mesi
30%2
70% 5
DM 5 percentuale di pazienti affetti da diabete mellito con registrazione di
un esame della microalbuminuria nei precedenti 15 mesi
5%2
30% 3
DM 6 Percentuale di pazienti con diabete mellito con registrazione in
cartella clinica di almeno un valore di colesterolo totale nel corso
degli ultimi 15 mesi
20%1
50% 3
DM 7. Percentuale dei pazienti affetti da diabete mellito con registrazione
di una valutazione dei polsi periferici negli ultimi 15 mesi (oppure
esame obiettivo piede)
15%1
60% 3
DM 8. Percentuale dei pazienti affetti da diabete mellito con registrazione
di una valutazione del Fundus Oculi negli ultimi 15 mesi
10%2
50% 4
INDICATORE
Gli strumenti del Governo Clinico
Research
and development
Informatizzazione
PDT
Clinical
Governamce
Indicatori e
standard
Clinical
effectiveness
Gli strumenti del Governo Clinico
Research
and development
Informatizzazione
PDT
Clinical
Governamce
Indicatori e
standard
Clinical
effectiveness
RETI
UNIRE
UteNti millewin In REte
•
•
•
•
•
Invio
protocollo
Invio chiavi di ricerca
(x e-mail)
Requisiti
Cartella clinica
informatizzata
Registrazione puntuale e
tempestiva dei dati
Adesione ai PDT ASL
Disponibilità ad estrarre e
fornire i dati
Disponibilità al confronto
fra pari
Estrazione
Reinvio dati
grezzi x e-mail
Gli strumenti del Governo Clinico
Research
and development
Informatizzazione
ASL
PDT
Clinical
Governamce
Indicatori e
standard
Clinical
effectiveness
Research
and
development
RETI
MMG
Clinical audit
Il processo…nel suo complesso
ASL
singolo
MMG
Reti MMG
Raccolta
dati
Ritorno
informativo
Misurazione
verifica
Qualità
Appropriatezza
Ricerca
Formazione
ASL
MMG
obiettivi condivisi
Audit
Indicatori
Standard
PDT
Linee guida
Cosa riceve il MMG:
cruscotto delle patologie croniche con
tutti gli indicatori
confronto tra le sue performance e
quelle del gruppo di riferimento
( UMG/ASL/DISTRETTO)
PREVALENZA
DIABETE
2,5
“La prevalenza dei diabetici (2,5%) è inferiore all’atteso.
Attenzione alto rischio di complicanzeMicro e macrovascolari acute
nei diabetici misconosciuti.
COSE DA FARE
“Screening diabete nei soggetti a rischio:obesi, familiarità 1° grado per diabete, ipertesi
IGT IFG”
VERIFICA: studio DIANEO www.DIANEO.it , Raccomandazioni ADA screening diabete
CONTROLLO
PA
“I tuoi pazienti diabetici controllano periodicamente (un controllo ogni 6 mesi)
la PA per il 90% dei casi (superato Il golden standard): ciò può migliorare
il controllo della PA e quindi il RCV”
COSE DA FARE
“Continuare e migliorare i controlli periodici”
VERIFICA:
Indicatori di esito
HbA1C
“il 13% dei tuoi pazienti diabetici ha unHbA1c > 8% (N° 13 pz). Se si riuscisse a far calare
L’HbA1c del 1% si ridurrebbe il rischio
di infarto miocardio del 14%, del 21% di tutte le complicanze e del 37% delle complicanze
Microangiopatiche. Ciò vuol dire che puoi evitare un caso di infarto nei 13 pazienti
nei prossimi 5-10 anni
COSE DA FARE
“intensificare consigli su stile di vita e terapia ipoglicemizzante combinata (incluso insulina
VERIFICA:
UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-12. Linee Guida ADA 2006, IDF 2006
PRESSIONE
ARTERIOSA
“il 26% de tuoi pazienti diabetici ha una PA < 130-80. Se si raggiungesse il target pressorio
Anche nella restante popolazione di diabetici si potrebbero ridurre i casi di infarto
miocardio del 24% (RR). Cioè equivale ad una riduzione di n° eventi in …anni
COSE DA FARE
“verifica stile di vita e terapia antiipertensiva, spesso è necessario associare più farmaci”
VERIFICA:
UKPDS 38, BMJ 1998;317:703– 713
• Strumenti del MMG per passare dai
gruppi di pazienti ai pazienti singoli
• Con questi supporti il MMG individua ogni “
errore od omissione” sul singolo paziente e può
intervenire per correggerlo
• Il MMG può anche attivare sistemi di alert
automatico su ogni singolo paziente affetto dalle
patologie monitorate
risultati
Evoluzione temporale della
partecipazione dei MMG al progetto
2006
2006
2007
2007
2008
Gennaio
giugno
gennaio
giugno
gennaio
25
42
73
208
296
Popolaz.assis
36.578
61.297
109.145
303.686
432.413
N° diabetici
2.228
3.706
6.272
17.154
24.799
Prev.diabetici
6.09%
6.05%
5.75%
5.67%
5.70%
N° MMG
RISULTATI DIABETE BS
report gennaio 2008
Statine*
39,9%
Confronto con precedente trasmissione (199 MMG)
Vantaggi della CG
• Tutti lo possono fare da subito
• Non modifica l’attività professionale ( ci vuole solo
un po’ di tempo in più)
• Migliora l’uso appropriato dei farmaci
• Riduce l’uso inappropriato dei farmaci
• Anche chi non ha mai registrato nulla può farlo ( è
nella condizione migliore)
• Mette a fuoco i problemi di organizzazione
• Facilità la rilevazione degli errori
• Condiziona tutta la formazione ( audit/ formazione
sul campo)
• Favorisce lo sviluppo di relazioni trasparenti ed
oneste
Cosa riceve l’ASL