Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Dipartimento di Medicina dell’Apparato respiratorio
Direttore: Prof. Leonardo Fabbri
PROBLEMATICHE GESTIONALI
NEL PAZIENTE AFFETTO DA
TUMORE POLMONARE
Dott.Mario Bavieri
PERCORSO ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE CON TUMORE
POLMONARE
Valutazione clinica
Diagnosi di tumore
polmonare (NSCLC, SCLC)
TRATTAMENTO
MEDICO
INDICAZIONE ALLA
CHIRURGIA CURATIVA
STAGING
CT + RT
Valutazione funzionale
preoperatoria
RT
RECIDIVA
Trattamento neoadiuvante?
CT + RT
BSC
CHIRURGIA
Follow-up
Trattamento adiuvante?
TUMORE POLMONARE: INTERVENTI DI
DOCUMENTATA EFFICACIA NELLA PRATICA
ASSISTENZIALE
ADESIONE ALLE LINEE GUIDA
CONTRIBUTO DELLE EVIDENZE SCIENTIFICHE
CONFRONTO TRA RACCOMANDAZIONI E
SITUAZIONE LOCALE:
-Tempi di attesa
-Disponibilità e accessibilità a indagini strumentali
GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DEL PAZIENTE AFFETTO
DA NEOPLASIA POLMONARE
Sintomi
mmg
Sospetto diagnostico
Pneumologo
Diagnosi
Stadiazione
Specialisti ospedalieri
Trattamento
BSC
Oncologo
Radioterapista
Chirurgo toracico
Assistenza domiciliare
GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DEL PAZIENTE AFFETTO
DA NEOPLASIA POLMONARE:
VALUTAZIONE CLINICA
Sintomi
mmg
Sospetto diagnostico
Pneumologo
Diagnosi
Stadiazione
Specialisti ospedalieri
Trattamento
BSC
Oncologo
Radioterapista
Chirurgo toracico
Assistenza domiciliare
Sintomi e segni iniziali e relativa frequenza del
carcinoma polmonare
Sintomi
Frequenza (%)
Sintomi
Frequenza (%)
Tosse
75
“Clubbing”
20
Calo ponderale
68
Febbre
15-20
Dispnea
58-60
Astenia
10
Dolore toracico
45-49
S.della VCS
4
Emottisi
29-35
Disfagia
2
Dolore osseo
25
Sibili e stridore
2
Mod.da Scagliotti,1995.
Sintomi e clinica del Ca.Polmonare
Sintomi e segni correlati con la diffusione
intratoracica: Sindrome di Pancoast
Tumore del solco superiore
Istotipo più frequente:
squamocellulare
Sintomi da interessamento
del plesso brachiale (C8-T1)
Sintomi da interessamento
del ganglio stellato
Dolore spalla e braccio omolaterale
Atrofia
Modificazione temperatura cute
Sintomi e segni correlati con la diffusione
intratoracica: Sindrome di Pancoast
Alterazioni omolaterali alla neoplasia
Tumore del solco superiore
Istotipo più frequente:
squamocellulare
Sintomi da interessamento
del plesso brachiale
Enoftalmo
Ptosi palpebrale
Miosi
Anidrosi del viso
Estensione verso il
corpo vertebrale
Sintomi da interessamento
del ganglio stellato e
catena simpatica
Sintomi e segni correlati con la diffusione
intratoracica: Ostruzione vena cava superiore
Compressione o invasione della vena cava
superiore da parte del tumore
Nel 40% dei casi: microcitoma
Causa stasi ematica e possibili microtrombi:
elevata frequenza di metastasi cerebrali
Segni e sintomi
Congestione ed edema al volto e collo
Edema della radice degli arti superiori
Circoli collaterali
Cefalea, sonnolenza, dispnea, disfagia
SOSPETTO CLINICO:
possibilità di una diagnosi precoce
Età > 40 aa
Tabagismo
Tosse persistente o modificata
Emoftoe
Dolore toracico ed extratoracico di recente insorgenza
Dispnea
Decadimento delle condizioni generali (anoressia, astenia, calo ponderale)
Anamnesi + esame obbiettivo
Rx torace
Sintomi e segni che suggeriscono la diffusione metastatica
Sintomi riferiti all’anamnesi
Generali: perdita di peso > 5 kg
Muscoloscheletrici: dolore scheletrico focale
Neurologici: cefalea, sincope, convulsioni, debolezza
Segni all’esame fisico
Linfoadenopatia (>1 cm)
Raucedine, sindrome della VCS
Dolore osseo alla pressione
Epatomegalia (>13 cm)
Masse palpabili
Esami di laboratorio
Ematocrito < 40%(uomo) o < 35% (donne)
Fosfatasi alcalina, SGOT e SGPT aumentate
Silvestri et al. AJRCCM 1995.
GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DEL PAZIENTE AFFETTO
DA NEOPLASIA POLMONARE:
GLI INTERVENTI PER LA CURA PALLIATIVA
Sintomi
mmg
Sospetto diagnostico
Pneumologo
Diagnosi
Stadiazione
Specialisti ospedalieri
Trattamento
BSC
Oncologo
Radioterapista
Chirurgo toracico
Assistenza domiciliare
BSC NEL CANCRO POLMONARE:
strategia globale di trattamento
ESCLUSIVA: in alternativa ai trattamenti primari per
migliorare la qualità di vita
INTEGRATIVA: nella cura prioritaria dei sintomi nell’arco
di tutta la storia clinica del paziente per contribuire al miglior
risultato del trattamento primario (chirurgia, chemioterapia,
radioterapia)
Integration of palliative care in the management of cancer
J Clin Oncol 1998
CANCER
-
Potentially curable?
-
+
Curative anticancer treatment
CURED
NOT CURABLE
Will anticancer treatment significantly prolong
life?
-
-
+
Will anticancer treatment significantly improve qulity of life?
+
Supportive, palliative care
+
Active anticancer treatment plus
Supportive, palliative care
Active anticancer treatment plus
Supportive, palliative care
PROGRESSIVE DISEASE AND DEATH
Condizioni generali del paziente
(PERFORMANCE STATUS )
Grado
Criteri ECOG
0 Pienamente attivo, capace di portare avanti tutte le attivita’pre1
2
3
4
malattia senza restrizioni (Karnofsky 90-100)
Con restrizione delle attivita’ fisiche faticose ma in grado di
camminare e capace di intraprendere attivita’ lavorative leggere
(Karnofsky 70-80)
In grado di camminare e di prendersi cura di se’ ma incapace di
qualsiasi attivita’ lavorativa (Karnofsky 50-60)
Capace di limitata cura di se’, confinato su sedia a rotelle o a
letto oltre il 50% delle ore di veglia (Karnofsky 30-40)
Completamente disabile, totalmente confinato a letto o su sedia
a rotelle (Karnofsky 10-20)
QUALITA’ DI VITA NEL CANCRO DEL POLMONE
DEFINIZIONE:
La qualità di vita rappresenta l’impatto della malattia e
del suo trattamento sul paziente come percepito dal
paziente stesso
DIMENSIONI:
Stato fisico ed occupazionale
Stato psicologico
Vita di relazione
Sintomi della malattia ed effetti collaterali del
trattamento
GLI INTERVENTI PER LA CURA PALLIATIVA
Controllo del dolore
Trattamento delle metastasi ossee
Trattamento della compressione midollare
Trattamento delle metastasi cerebrali
Trattamento della dispnea
Trattamento della emottisi
Trattamento della ostruzione della vena cava superiore
CHEST 2003; 123: 284s-311s: Lung cancer guidelines: palliative care
GLI INTERVENTI PALLIATIVI:
le cause correggibili della dispnea
Insufficienza respiratoria da riacutizzazione di BPCO e
asma bronchiale
Ostruzione localizzata delle grosse vie aeree
Il versamento pleurico (e pericardico)
interventi prioritari indipendentemente dal programma
diagnostico e terapeutico
DISPNEA DA OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE
CENTRALI
Importanza della
broncoscopia
Tipo e grado di stenosi
Compressione estrinseca?
Da lesione endoluminale?
DISPNEA: TRATTAMENTO DELLE OSTRUZIONI
DELLE VIE AEREE CENTRALI
LASER-TERAPIA ENDOSCOPICA DISOSTRUTTIVA
DISPNEA: TRATTAMENTO DELLE OSTRUZIONI
DELLE VIE AEREE CENTRALI
POSIZIONAMENTO DI STENTS ENDOTRACHEOBRONCHIALI
CANCRO DEL POLMONE:
DISPNEA DA VERSAMENTO PLEURICO
Toracentesi
Drenaggio
Pleurodesi
Indicazioni OMS per il dolore oncologico:
“APPROCCIO SEQUENZIALE”
Pain persist
or increase
PAIN
Pain persist
or increase
Strong opioid
+ NSAIDs
+ adjuvant
Weak opioid
+ NSAIDs
+ adjuvant
NSAIDs
+ adjuvant
Consigli:
Evitare di saltare un
gradino
Considerare che i FANS e
gli oppioidi minori
presentano “effetto tetto”
Problematiche gestionali nel paziente con tum
polmonare
QUADRO CLINICO: LOCALIZZAZIONI PIU’
FREQUENTI
(Tubiana-Hulin, 1991)
Cranio
Coste
Colonna
vertebrale
Pelvi
Femore
Dolore:
-Si sviluppa gradualmente in un periodo
di settimane o mesi
- sordo e costante, localizzato
-Aumenta con la pressione dell’area
interessata, può esacerbarsi con il
movimento o in alcune posizioni
-Limitazione funzionale, immobilità
Fratture patologiche
Ipercalcemia
Compressione midollare
Problematiche gestionali nel paziente con tum
polmonare
GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DEL PAZIENTE AFFETTO
DA NEOPLASIA POLMONARE:
PROBLEMATICHE INERENTI AL PAZIENTE ANZIANO
Sintomi
mmg
Geriatra:PS-VGM
Sospetto diagnostico
Pneumologo
Diagnosi
Stadiazione
Specialisti ospedalieri
Trattamento
BSC
Oncologo
Radioterapista
Chirurgo toracico
Assistenza domiciliare
CANCRO DEL POLMONE ED ETA’ AVANZATA
60% dei pazienti con K polmonare ha > 65 anni (30% > 70
anni)
Incidenza doppia rispetto agli adulti
Mortalità raddoppiata negli ultimi 30 anni
Problema già socialmente rilevante (non più emergente) di
sanità pubblica
Diagnosi spesso tardiva (sottostima dei sintomi da parte del
medico e del paziente)
Spesso in fase avanzata
Sottostima della potenziale durata di vita del paziente
Valutazione geriatrica multidimensionale nel
paziente con cancro del polmone
Definizione: valutazione dello stato globale di salute che
considera i problemi degli anziani sul piano fisico, psichico e
sociale , ma in particolare:
• Valutazione della dipendenza funzionale
• Valutazione delle comorbilità
Pratica non standardizzata ma ben correlabile con SV
rispetto a tipo e stadio di tumore, PS, età cronologica
CANCRO DEL POLMONE AVANZATO
NELL’ANZIANO: GESTIONE TERAPEUTICA
l’età cronologica non identifica l’attività funzionale e la spettanza di vita
Il PS non è criterio applicabile da solo per l’anziano
Necessità di una VgG per una migliore selezione di pazienti (grado di
dipendenza funzionale e comorbilità associate)
Il trattamento deve essere personalizzato
Adozione di presidi per ridurre le complicanze della CT (GM-CSF,
eritropoietina, aggiustamento delle dosi)
Nell’NSCLC avanzato è indicata mono-CT con gemcitabina o
vinorelbina
Nell’SCLC il trattamento è comunque indicato nei pazienti selezionati e
corrisponde al trattamento standard nell’adulto (minore numero di cicli)
PROBLEMATICHE GESTIONALI NEL PAZIENTE
AFFETTO DA TUMORE POLMONARE:
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
Importanza della valutazione clinica
Importanza della gestione multidisciplinare
Trattamento prioritario di alcuni sintomi: dispnea, dolore
Valutazione delle condizioni generali ai fini del trattamento
Importanza dell’obiettivo “qualità di vita” nell’adulto con
Ca del polmone in stadio avanzato
Necessità di una valutazione globale geriatrica nell’anziano
con ca .polmonare
Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Dipartimento di Medicina dell’Apparato respiratorio
Direttore: Prof. Leonardo Fabbri
PROBLEMATICHE GESTIONALI
NEL PAZIENTE AFFETTO DA
TUMORE POLMONARE
Dott.Mario Bavieri