MODULO DI ISCRIZIONE AL COSWORTH CLUB RS ANNO 2013 Il sottoscritto/a______________________________________________________________ Nato/a_____________________________________Il_______________________________ Residente a _________________________________________________________________ Indirizzo:_______________________________________PROV_______CAP_____________ Tel/Cell________________________________________Fax__________________________ Username(forum):______________________E-­‐mail:________________________________ Proprietario della vettura FORD COSWORTH SIERRA 2 vol. SIERRA 3 vol.2wd SIERRA 3 vol.4x4 ESCORT Targa:_______________N°Telaio:_______________________________________________ Data immatricolazione_______________Prima immatr. italiana o estera***:____________ Allestimento ed eventuale numerazione:__________________________________________ Colore e Codice Colore****____________________________________________________ *Per la Sierra 4wd specificare se: TESTA ROSSA TESTA VERDE **Per la Escort specificare se: TESTA BLU TESTA GRIGIA ***Specificare lo Stato Europeo della prima immatricolazione ove riportato sul libretto. ****Il Codice Colore si trova sulla targhetta posta sulla traversa anteriore del motore. Chiede Di poter rinnovare l’iscrizione all’Associazione “COSWORTH CLUB RS” e dichiara di aver letto ed approvato le
norme statutarie, che terrà sempre un atteggiamento educato e rispettoso nei confronti dei consociati. Dichiara inoltre
di sottostare ai regolamenti che il consiglio direttivo emanerà nel corso del tempo e che i dati sopra riportati
corrispondono al vero. Precisa inoltre di essere a conoscenza che, qualora si dovesse riscontrare la dichiarazione di
false generalità, il consiglio direttivo riferirà l’illecito all’autorità giudiziaria. INFORMATIVA SULLA PRIVACY Ai sensi dell'art. . 13 del D.lgs. n. 196/2003, l'Associazione informa l'interessato che i dati che lo riguardano, forniti dall'interessato
medesimo ovvero altrimenti acquisiti dall'Associazione nell'esercizio della propria attività statutaria, formeranno oggetto di trattamento e il rispetto della normativa sopra
richiamata. Tali dati verranno trattati per finalità gestionali e promozionali. Il conferimento dei dati alla nostra Associazione è facoltativo. Tuttavia, l’eventuale rifiuto a
fornire dati personali pertinenti allo scopo della raccolta non renderà possibile procedere all’erogazione dei servizi richiesti. I dati acquisiti potranno essere comunicati e
diffusi in osservanza del nuovo codice Unico in materia di protezione dei dati personali allo scopo di perseguire le finalità sopra indicate. Il titolare del trattamento è
Associazione COSWORTH CLUB RS
L'Associazione informa altresì l'Interessato che questi potrà esercitare i diritti previsti dall'articolo 7 della legge 196/2003, ossia: Il diritto di accedere ai propri dati
personali, di chiederne la rettifica, l’aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per
motivi legittimi rivolgendo le richieste al titolare del trattamento.
Per coloro che non l’hanno già ricevuta gli anni passati specificare la taglia per la T-Shirt compresa nel rinnovo
Taglia per T-­‐Shirt S M L XL XXL Luogo e Data:________________________Firma:__________________________________ ALLEGATO-­‐ REGISTRO STORICO COSWORTH I seguenti dati ci servono per aggiornare il più fedelmente possibile il RSC, sono dati facoltativi ma ti chiediamo qualche minuto per compilarli. Tutti i dati che ci fornirai amplieranno il database sulle nostre Cosworth Sierra 2 volumi Pinnone Vettura con tetto apribile: SI NO Altri accessori e optional:______________________________________________________ ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Sierra 3 volumi Vettura con interni in pelle: SI NO Vettura con Aria Condizionata: SI NO Sierra Testa Rossa, Tappo olio motore Apertura a vite Apertura rapida Altri accessori e optional:______________________________________________________ ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Escort Vettura con interni in pelle: SI NO Vettura con Interni in tessuto: Esagoni grigi Esagoni rossi Motorsport Vettura con sedili Recaro: SI NO Vettura con Aria Condizionata: SI NO Vettura con tetto apribile: Manuale Elettrico NO Vettura con Airbag : Guida Guida+Passeggero NO Altri accessori e optional:______________________________________________________ ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ NB: caso di proprietari di più vetture Cosworth si chiede gentilmente di compilare il presente modulo per ogni vettura che si vuole registrare al Cosworth Club RS