HIV e HCV nel contesto carcerario:
dallo studio all’azione
Firenze, ICAR 2011, 27 marzo 2011
Ralf Jürgens, Canada
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Firenze, 27 March 2011
Ringraziamenti
Annette Verster e Andrew Ball (OMS)
Revisori
UNODC, UNAIDS
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Firenze, 27 March 2011
Premesse
 Tassi HIV in carcere / detenzione preventiva sono molto più
alti che nella comunità esterna
 Anche quando i tassi HIV sono bassi, quelli dell’HCV restano
alti – spesso superiori al 50%
 Altissimi tassi di coinfezione (coinfezione con HCV riscontrata in
oltre il 90% dei detenuti sieropositivi di Genova)
Fonti: OMS, UNODC, UNAIDS, 2007; Jürgens, Ball, Verster, 2009; Pontali , Ferrari, 2008; Dolan et al., 2007,
Macalino et al., 2004, Dolan & Wodak, 1999; MacDonald, 2005; Bobrik et al., 2005; Taylor et al., 1995
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Firenze, 27 March 2011
Prevalenza HIV in paesi selezionati
 Paese









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Canada
USA
Brasile
Italia
Spagna
Federazione russa
Vietnam
Indonesia
Ucraina
Firenze, 27 March 2011
 Prevalenza HIV in
carcere
 1-12%
 1,9%
 3,2-20%
 7%
 Fino al 14%
 Fino al 4%
 28,4%
 4-22%
 16-32% (5 regioni)
 Prevalenza stimata
HIV in pop. adulta
 0,2-0,5%
 0,4-1,0%
 0,3-1,6%
 0,3%
 0,4-1,0%
 0,7-1,8%
 0,3-0,9%
 0,1-0,2%
 0,8-4,3%
Comportamenti a rischio
Molto diffusi nel contesto carcerario
– Sesso consensuale e non consensuale
– Consumo di droghe per via iniettiva
– Tatuaggi
– Scambio di rasoi e spazzolini da denti
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Firenze, 27 March 2011
Attività sessuale
Difficile ottenere dati attendibili
–
–
–
–
Problemi metodologici ed etici
I regolamenti carcerari vietano l’attività sessuale
Vergogna e omofobia: i detenuti si rifiutano di partecipare agli studi
Ammettere di essere stati stuprati è una violazione del codice di
comportamento dei detenuti
Tuttavia, le prove sono inconfutabili: nelle carceri si fa
attività sessuale, consensuale e non
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Firenze, 27 March 2011
Attività sessuale
 Africa: (Nigeria, Zambia, Mozambico): 4-5,5%
 Sudamerica: 10% (Brasile)
 Asia: 20% (Thailandia)
 Eurpa centro-orientale:
– Russia (9,7-12%; molto più elevata per i detenuti a lungo termine)
– Slovacchia: 19% delle donne, 5,6% degli uomini adulti, 8,3% dei giovani
– Slovenia: 19,3%
– Ungheria: 9%
– Armenia: 2,9% con rapporti penetrativi (36% non consenzienti)
 Europa occidentale, Canada, Australia: 1-12% degli uomini, fino al 37% delle donne
Fonte: OMS, UNODC, UNAIDS, 2007
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Firenze, 27 March 2011
Consumo di stupefacenti in carcere
 Nelle carceri le droghe di fatto possono entrare, ed entrano
 Molti sono in carcere proprio per reati legati agli stupefacenti, e
riescono a trovare il modo di drogarsi anche dentro
 Alcuni detenuti interrompono il consumo in carcere
 Altri iniziano proprio in carcere a consumare droghe (anche
iniettive)
 Nessun paese è riuscito a risolvere il problema del consumo
di stupefacenti nel contesto carcerario
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Firenze, 27 March 2011
Consumo di droghe iniettive
e scambio di siringhe in carcere
Thailand
RF
Greece
England
Canada
Australia high
Australia Low
USA
Thailand
RF high
RF low
Mauritius high
Mauritius
Greece
England
Canada high
Canada low
Australia high
Australia low
Firenze, 27 March 2011
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% di scambi
% droghe iniettive
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Cosa potrebbe accadere – cosa si può prevenire
•
Nelle carceri può verificarsi una trasmissione dilagante dell’HIV, il che
contribuisce notevolmente alla diffusione dell’infezione nella
popolazione generale.
•
Thailandia: la prevalenza dell’HIV tra consumatori di droghe iniettive è
salito da una percentuale trascurabile a oltre il 40% tra il gennaio e il
settembre 2008, alimentata dalla trasmissione nelle carceri.
•
Sei studi tra consumatori di droghe iniettive in Thailandia hanno
concluso che esiste una significativa correlazione tra carcerazione e
infezione da HIV.
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Firenze, 27 March 2011
Cosa potrebbe accadere – cosa si può prevenire
•
Documentate epidemie di HIV nelle carceri di vari paesi, tra cui
Scozia, Australia, Lituania e Russia.
•
In Lituania, nel maggio 2002 il numero di nuove diagnosi di HIV tra
detenuti in un arco di tempo di due settimane era pari a quello dei
nuovi casi di HIV rilevati in tutto il paese nei due anni precedenti
messi insieme.
•
Tra il maggio e l’agosto 2002 sono stati trovati sieropositivi 284
detenuti (15% della popolazione carceraria).
11 |
Firenze, 27 March 2011
Le condizioni di vita in carcere:
un problema nel problema
 Sovraffollamento
 Mancanza di occupazione
 Strutture fatiscenti
 Carenza di cure mediche adeguate
 Carenza di cibi sani e acqua pulita
 Abusi e corruzione
 Violenze di detenuti su altri detenuti
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Firenze, 27 March 2011
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Firenze, 27 March 2011
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Firenze, 27 March 2011
Implicazioni per la salute pubblica
1. Salute dei detenuti = questione di salute pubblica
2. L’intera popolazione italiana trarrebbe beneficio dal
miglioramento delle condizioni di salute dei detenuti e dalla
riduzione dell’incidenza delle malattie trasmissibili
•
•
•
detenuti e loro familiari
personale carcerario
le famiglie fuori dal carcere
3. Le malattie trasmissibili contratte in carcere non rimangono
chiuse tra le sue mura.
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Firenze, 27 March 2011
Interventi contro l’HIV in carcere
 Sappiamo cosa funziona e cosa no:
–
–
“Evidence for Action Papers” di OMS/UNODC/UNAIDS:
Revisioni dell’efficacia degli interventi su HIV in contesti carcerari
www.who.int/hiv/topics/idu/prisons/en/
Jürgens R, Ball A, Verster A. “Interventions to reduce HIV
transmission related to injecting drug use in prison”.
Lancet Infect Dis 2009; 9(1): 57-66
 Fin dal 1993, gli esperti internazionali e le Nazioni Unite
sostengono concordi che prevenzione e trattamento di HIV e
HCV in carcere sono essenziali per salute pubblica/diritti umani
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Firenze, 27 March 2011
Educazione e informazione
I programmi di educazione e informazione
aumentano la consapevolezza (eg, Vaz, Gloyd & Trindade, 1996)
Però ci sono poche prove che una maggior
consapevolezza incida effettivamente sui
comportamenti a rischio (Braithwaite, Hammett & Mayberry, 1996)
È più efficace l’educazione tra pari (Grinstead et al, 1999)
L’educazione non basta
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Firenze, 27 March 2011
Prevenzione della trasmissione sessuale
Fornire preservativi in carcere è attuabile
Non rilevati problemi di sicurezza o altre conseguenze
I detenuti li usano quando possono procurarseli
facilmente e in modo discreto – non dovrebbero mai
doverli chiedere né essere visti quando li prendono
Fonti: OMS, UNODC, UNAIDS, 2007; Correctional Service Canada, 1999; Dolan, Lowe & Shearer, 2004; May e
Williams, 2002; Yap et al., 2007
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Firenze, 27 March 2011
Prevenzione della trasmissione sessuale
Servono misure contro stupri e abusi sessuali
– Va cambiata la cultura istituzionale che tollera la violenza
sessuale in carcere
– Occorre intervenire su più fronti:
• Lavorare sulla prevenzione (educare i detenuti, proteggere la segretezza, fare
interventi strutturali come migliorare l’illuminazione e mettere in sicurezza i
luoghi dove i detenuti fanno la doccia e dormono)
• Formare il personale, indagare, perseguire i colpevoli, assistere le vittime
• Documentare gli episodi di violenza
Va resa disponibile la profilassi post-esposizione (PEP)
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Firenze, 27 March 2011
Programmi di scambio aghi e siringhe (NSP)
 Nella comunità esterna sono programmi disponibili in molti
paesi, Italia inclusa
 Secondo gli studi, questi programmi
– riducono efficacemente la diffusione dell’HIV
– non fanno aumentare il consumo di droga
 Istituiti per la prima volta nelle carceri in Svizzera nel 1992
 Da allora sono stati introdotti in 12 paesi in Europa orientale e
occidentale e in Asia centrale
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Firenze, 27 March 2011
Implementazione degli NSP in carcere
 Oggi sono disponibili in un numero sempre maggiore di paesi,
in tutti i generi di istituti correzionali e sistemi carcerari:
– In paesi con sistemi carcerari finanziati adeguatamente (Spagna,
Svizzera, Germania) e in altri fortemente sotto-finanziati (Moldavia,
Iran)
– In carceri con sistemazione drasticamente diverse per l’alloggio dei
detenuti, da celle singole a camerate
– In carceri di tutte le dimesioni e di ogni grado di sicurezza
– In carceri sia maschili che femminili
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Firenze, 27 March 2011
Prison Colony 18, Branesti, Moldova
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Firenze, 27 March 2011
Risultati implementazione NSP
Carcere
Incidenza
HIV e HCV
Scambio siringhe
Am Hasenburg (GER)
Basauri (ESP)
No HIV
Hannoversand (GER)
Consumo
stupefacenti
Consumo per
via iniettiva
No aumento
No aumento
No aumento
No aumento
No aumento
No aumento
Hindelbank (CH)
No HIV
Diminuzione
No aumento
Lehrter Strasse & Lichtenburg
(GER)
No HIV ma HCV
No aumento
No aumento
Linger 1 (GER)
No HIV
No aumento
No aumento
Realta (CH)
No HIV
Diminuzione
No aumento
Vechta (GER)
No HIV
No aumento
No aumento
Vierlande (GER)
No HIV
No aumento
No aumento
(Stöver & Nelles, 2003; Stark et al., 2005; Rutter et al., 2001)
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Firenze, 27 March 2011
Casi singoli
Diminuzione
minima
Risultati implementazione NSP
Nessuna conseguenza negativa
– nessun aumento nel consumo di droghe, iniettive e non
– nessun episodio di aghi usati come arma
Aumento segnalazioni per programmi di
disintossicazione
Maggiore sicurezza per il personale
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Firenze, 27 March 2011
Come avviene lo scambio di siringhe?
Possibili vari metodi per distribuire materiale per il
consumo di droga per via iniettiva
– Consegna diretta da parte di un/una infermiere/a e/o del
medico del carcere
– Scambio uno-a-uno da un distributore automatico
– Distribuzione da parte di un detenuto appropriatamente
formato (distribuzione tra pari)
– Distribuzione da parte di una ONG esterna o un operatore
sanitario che si reca appositamente nel carcere
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Firenze, 27 March 2011
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Firenze, 27 March 2011
Fattori determinanti per la riuscita degli NSP
Accesso facile e confidenziale per i detenuti
Accesso al tipo di materiale per il consumo di
droghe iniettive desiderato dal detenuto
Sostegno da parte dell’amministrazione
carceraria, del personale e degli altri detenuti
(nei programmi dovrebbero essere previsti interventi educativi
specificamente mirati a questi gruppi)
Iniziare con progetti pilota in carceri selezionate,
monitorarli, valutarli, poi estenderli ad altre
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Firenze, 27 March 2011
Raccomandazioni per NSP in carcere
OMS,UNODC, UNAIDS raccomandano:
– di introdurre urgentemente gli NSP in carcere
– di garantire un accesso facile e confidenziale
– di privilegare lo scambio tra pari o la distribuzione
attraverso le ONG
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Firenze, 27 March 2011
Gli NSP fanno passare il messaggio sbagliato?
 Possono essere scambiati per indulgenza verso la droga?
– Per un atteggiamento tollerante o addirittura permissivo del consumo
di droga in carcere?
– Per una resa nella lotta al consumo di droga in carcere?
 No: il consumo di droga resta illegale e la lotta continua
 Ma la lotta contro l’HIV è altrettanto importante
 Non prendendo contromisure basate sulle evidenze non si fa
che favorire la diffusione dell’HIV nella popolazione carceraria e
di conseguenza poi anche in quella esterna
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Firenze, 27 March 2011
Costi degli NSP in carcere
Molto bassi – v. esempio della Moldavia
Gli NSP sono vantaggiosi – per ogni euro speso per la
loro implementazione nelle carceri se ne risparmiano
moltissimi che altrimenti servirebbero in seguito per il
trattamento delle malattie infettive
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Firenze, 27 March 2011
L’uso candeggina può bastare?
Gli studi dimostrano che fornire candeggina ai detenuti
per disinfettare le siringhe è attuabile e non ha alcuna
ripercussione sul piano della sicurezza
Ma: L’efficacia è dubbia
– Date le condizioni all’interno del carcere ci sono poche
probabilità che la sterilizzazione sia efficace
→ Questi interventi non sostituiscono gli NSP
Occorre essere chiari sulla loro limitata efficacia
Occorre proseguire gli sforzi per introdurre gli NSP
31 |
Firenze, 27 March 2011
L’implementazione degli NSP può bastare?
Gli NSP sono molto importanti per ridurre il rischio di
trasmissione dell’HIV per via iniettiva
Da soli, però, non bastano ad azzerare il rischio
Bisogna integrarli con trattamenti efficaci e basati sulle
evidenze, in particolare la terapia di mantenimento con
metadone (MMT)
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Firenze, 27 March 2011
Somministrazione MMT in carcere
La MMT è disponibile in sempre più paesi e rappresenta
il trattamento più efficace per la dipendenza da oppiacei
– riduce il consumo di oppiacei, la mortalità, i comportamenti
a rischio di trasmissione dell’HIV e le attività criminose
MMT in carcere è attuabile ed efficace
– beneficio più rilevante: riduce il consumo di droghe
iniettive e il relativo scambio di siringhe, se il trattamento
è adeguato quanto a dosaggio e durata
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Firenze, 27 March 2011
Somministrazione MMT in carcere
Altri risvolti positivi comprovati della MMT in carcere,
per il sistema carcerario, i detenuti e la società:
–
–
–
–
favorisce inizio e adesione ai trattamenti dopo la scarcerazione
diminuisce la percetuale di recidive
effetto positivo su comportamento istituzionale
contribuisce a ridurre il rischio di overdose alla scarcerazione
Nessuna conseguenza negativa:
– nessun problema per sicurezza o comportamenti violenti
– rischio di rivendita del metadone controllato con successo
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Firenze, 27 March 2011
Raccomandazioni per MMT in carcere
 WHO, UNODC e UNAIDS raccomandano:
– di introdurre e ampliare al più presto la somministrazione di
MMT in carcere
– di fare in modo che chi fruiva di MMT in libertà possa
continuare a fruirne in caso di arresto e detenzione
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Firenze, 27 March 2011
NSP e MMT: la lezione della Spagna
 La Spagna ha introdotto e ampliato sia la
somministrazione di MMT che i programmi di scambio
aghi e siringhe
 Questo ha consentito una riduzione significativa della
prevalenza e dell’incidenza di HIV e HCV
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Firenze, 27 March 2011
Spagna: prevalenza HIV nelle carceri
35%
30%
25%
32%
28%
20%
24% 23%
15%
22%
18%
10%
16%
13%
11%
5%
9%
8%
7%
0%
1989 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2009
46% dei detenuti avevano precedenti di consumo di droghe iniettive
37 |
Firenze, 27 March 2011
Detenuti con MMT nelle carceri spagnole
10000
8816 8729 8778 8585
9000
8080 7567
7866
8000
7344 7431 7108
6589
7000
6000
5162
11%
5000
4000
3192
3000
1572
2000
1000
0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
38 |
Firenze, 27 March 2011
Evoluzione dei programmi di scambio siringhe
25000
40
35
30
25
15000
20
10000
15
10
5000
5
0
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Siringhe 2582 4943 7056 8584 11339 12970 18260 22356 22989 20626 13998 10582 10038
Carceri
39 |
1
Firenze, 27 March 2011
2
4
9
11
27
38
35
34
37
31
34
30
0
Prisons
Needles
20000
Conversione per HIV e HCV
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
% Conv. HIV 0,6% 0,7% 0,14% 0,15% 0,17% 0,15% 0,06% 0,16% 0,09% 0,08%
% Conv. HCV 5,1% 4,0% 2,8% 2,4% 2,0% 2,0% 1,7% 1,7% 1,5% 1,5%
40 |
Firenze, 27 March 2011
Ci sono alternative agli NSP e alla MMT?
Mancano alternative altrettanto efficaci
Gli interventi per vietare il consumo di droga sono
estremamente costosi
 Essi riducono, ma non eliminano completamente il
consumo di droga nel contesto carcerario
41 |
Firenze, 27 March 2011
Riduzione domanda/offerta di stupefacenti
In alcuni sistemi carcerari si sono fortemente
intensificate le misure di controllo antidroga (cani, test
effettuati con le moderne tecnologie, analisi delle urine, unità “drug-free”,
etc)
Il consumo è però rimasto elevato
È importante documentare di più tali misure e valutare
accuratamente i risultati ottenuti
Nei sistemi carcerari con test antidroga bisognerebbe
rimettere in discussione il test per la cannabis
42 |
Firenze, 27 March 2011
HIV in carcere: altri interventi necessari
Offrire attivamente (e raccomandare) il test per HIV e
HCV
Garantire la continuità del trattamento
Ridurre il sovraffollamento e migliorare le condizioni di
vita in carcere
Dare la possibilità ai detenuti di svolgere un lavoro o
altre attività significative
43 |
Firenze, 27 March 2011
HIV in carcere: altri interventi necessari
 Fornire alternative alla detenzione per persone condannate per
reati direttamente collegati alla tossicodipendenza (possesso di
stupefacenti per uso personale o reati minori commessi per procurarsi la
droga)
“Alla luce dell’epidemia di AIDS e del suo impatto sulle
carceri, potrebbe essere il caso che i governi rivedano la
propria politica sul ricorso alla carcerazione, in particolare
l’approccio penale al consumo di stupefacenti.”
(OMS, 1987)
44 |
Firenze, 27 March 2011
Conclusioni: dallo studio all’azione
Tutti i detenuti hanno diritto a ricevere... strumenti di
prevenzione pari a quelli disponibili al di fuori del carcere”
(OMS, 1993)
 In Italia è giunta l’ora di passare dallo studio all’azione:
serve urgentemente fornire accesso a preservativi, NSP, MMT,
test e trattamento HIV e HCV su base volontaria, nell’ottica di
una strategia globale di lotta a HIV e HCV durante la custodia
preventiva e la detenzione
45 |
Firenze, 27 March 2011