SPECT MIOCARDICA DI
PERFUSIONE:
INDICAZIONI CLINICHE
Dott.ssa Costanza Grasso e Dott. Davide Castagno
Scuola di Specializzazione in Cardiologia Università di Torino
Azienda Sanitaria Ospedaliera S.Giovanni Battista Torino
Applicazioni cliniche
CAD
Scompenso cardiaco
Klocke et al. JACC 2003
CAD
•
•
•
•
•
Diagnosi (acuta, cronica)
Stratificazione del rischio
Valutazione dell’efficacia della rivascolarizzazione
Valutazione della terapia
Rischio preoperatorio in chirurgia non cardiaca
Accuratezza diagnostica
• Sensibilità 87%, specificità 73% per test da sforzo;
Sensibilità 89%, specificità 75% per test farmacologico
• Gold standard: CAD angiograficamente significativa
• Specificità: (referral bias); normalcy rate: 91%;
• L’acquisizione con gating riduce i FP da artefatti di
attenuazione e porta l’accuratezza dx a > 90%;
• Test con dobutamina: sensibilità 80-90%; specificità 6590%; pz con controindicazioni
Klocke et al. JACC 2003
Marcassa et al. Eur Heart J 2008
Loong, Heart 2004
Diagnosi di CAD
PER QUALI PAZIENTI?
• Probabilità di CAD pre test INTERMEDIA (25-75%)
• La probabilità di CAD pre test può essere stimata in base a
età, sesso, presenza di Fdr coronarico e di sintomi associati
Probabilità di CAD pre test
Probabilità pre test CAD: i sintomi
• Dolore toracico: dato clinico più importante e più
predittivo;
• L’ischemia miocardica è la più importante causa di
dolore toracico ed è nella maggior parte dei casi dovuta
a CAD ostruttiva
• Classificazione del dolore toracico
• Angina tipica rende la probabilità pre test così elevata
che i risultati di un test diagnostico non cambiano la
probabilità in modo sostanziale
Probabilità pre test CAD: i sintomi
Diagnosi di CAD cronica
•
1.
2.
3.
•
1.
2.
3.
PRIMO TEST:
scarsa capacità di esercizio;
donne (ESC; ACC: donne diabetiche o con scarsa capacità
di esercizio) PES molti FP.
ECG non interpretabile (BBSin, ritmo da PM, LVH con o
senza sottoslivellamento ST, digossina, sottoslivellamento
ST a riposo > 1mm)
SECONDO TEST:
PES dubbia
PES con risultato inatteso (pz con bassa probabilità di CAD
e PES anomala o con alta probabilità di CAD e PES
normale)
Score di Duke intermedio (mortalità di 1.25% annuo)
•
QUALE PROTOCOLLO?
Lo stress fisico è da preferirsi (risposta clinica,
emodinamica, ECG)
•
ALGORITMO PROPOSTO:
1. Bassa-media probabilità CAD pre test -> PES:
se neg -> /; se probabilità medio alta -> SPECT
2. Non capacità di ex, donna o ECG non
interpretabile -> SPECT
3. Alta probabilità -> SPECT per la stratificazione
del rischio (inutile per la diagnosi)
Stratificazione del rischio in CAD nota
Identificazione dei pazienti a rischio per specifici
eventi avversi (morte cardiaca, IMA, progressione di
CAD), in CAD sospetta o nota
Fattori prognostici: estensione miocardio infartuato
e del miocardio a rischio, severità dell’ ischemia:
• Difetto di dimensioni > 20% del ventricolo sin;
• Difetti multipli (> distretto coronarico)
• Mal. trivasale, > captazione polmonare, FE <40%
Beller et al. Circulation 2000
Stratificazione del rischio
• Un risultato normale è correlato a rischio di
eventi < 1% anno, VPN >99%.
• Un risultato anomalo aumenta di 7 volte il tasso
di eventi anno, con un aumento proporzionale
alla severità del difetto di perfusione ( 3% IMA /
morte con difetti lievi-moderati; 7% difetti severi)
• In pazienti con numerosi fdr il basso tasso di
eventi si estende per 2 aa: ripetere ogni 2 aa
• I dati funzionali ottenuti con il gating sono indicatori
prognostici addizionali (FE <45%, VTD >70 mL indicano
un outcome peggiore anche in presenza di lievi quote di
ischemia inducibile
• I markers di disfunzione ventricolare (FE, estensione
della zona infartuata, dilatazione transitoria del VSin,
aumentata captazione polmonare) correlano con la
mortalità
• I markers di ischemia inducibile (sintomi e alterazioni
ECG da sforzo, estensione di difetti reversibili,
dissinergia indotta da stress) correlano con ricorrenza di
angina/IMA non fatale
Sabharval et al. Heart 2003
Marcassa et al. European Heart J 2008
Dopo rivascolarizzazione
• Stratificazione del rischio:
ASINTOMATICI: routinaria (6-12 mesi) ???;
Soprattutto in pz con diabete, CAD multivasale,
malattia DA prox., FE ridotta, rivascolarizzazione
incompleta, anche se asintomatici (25% dei pz
asintomatici ha ischemia silente)
• SINTOMI: In caso di ricorrenza di dolore (classe I)
• Valutazione terapia medica: la SPECT
documenta una riduzione dell’ ischemia con
la terapia; Stress fisico o farmacologico
• Rischio perioperatorio in chirurgia non
cardiaca
È determinato dalla capacità funzionale del
pz, dalla pres di sintomi e dal tipo di chirurgia:
rischio intermedio in chirurgia a rischio
intermedio o elevato
Sindromi coronariche acute
• Valutazione del dolore toracico in PS per pz con SCA
sospetta;
• Diagnosi di IMA (se altre misure non diagnostiche)
• Diagnosi e valutazione di rischio, terapia, prognosi in UA,
NSTEMI.
• Valutazione di rischio, terapia e prognosi in STEMI
Klocke et al. JACC 2003
Dolore toracico in DEA
• Pz con SCA possibile (dolore sospetto, ECG e markers
negativi fino a 12 h); anamnesi negativa per pregresso IMA,
non onde Q all’ECG;
• Traccianti tecneziati (no redistribuzione); iniezione in DEA,
durante dolore; successiva acquisizione delle immagini nel
laboratorio di medicina nucleare
• Correlazione imaging/outcome: alto valore predittivo
negativo (99%) nell’escludere IMA in tutte le serie pubblicate
-> dimissione;
• Confronto con enzimi: MPI diventa positiva:
immediatamente; in tutti i casi di ischemia (solo 30% dei paz
con UA ha markers +); valore incrementale nella
stratificazione del rischio
Udelson, Heart 2004; 90 (Suppl V)
Valutazione dei pz con UA/NSTEMI
• Stratificazione del rischio in pazienti con angina instabile
trattati con terapia medica
• La presenza e l’estensione di ischemia inducibile dopo la
stabilizzazione medica dei sintomi, insieme alla FE peraltro solitamente non alterata in questi pz- sono
altamente predittive di eventi futuri e consentono di
orientarsi verso una strategia conservativa piuttosto che
invasiva (classe I)
• Comorbidità che aumenta il rischio della coronarografia
Valutazione dei pazienti con STEMI
• Maggiori determinanti prognostici post IMA: FE residua,
estensione del miocardio a rischio, suscettibilità alle aritmie.
• Il primo studio a dimostrare la relazione MPI/outcome in pz
stabili post STEMI confrontava la relazione tra eventi a 3 aa e
risultato a basso rischio di MPI (6%), coronarografia (22%) e
PES (25%): Gibson 1983
• Stratificazione rischio molto precoce (2-5 gg) con dipiridamolo
• Trombolisi/PTCA primaria o rescue: ruoli diversi della MPI
Valutazione dei pazienti con STEMI
Valutazione del rischio nello STEMI
• Basso rischio: singolo difetto, fisso.
• Fattori prognostici negativi: numero ed estensione di
difetti di captazione, transitoria dilatazione Ven sin da
stress, aumentata captazione polmonare
• Valutazione innervazione simpatica con MIBG: il territorio
con anomala captazione di MIBG (denervato), di
estensione maggiore della sede finale di infarto,
corrisponde al miocardio a rischio: maggiore
suscettibilità aritmica.
In conclusione…
• “clinically effective”:
elevato valore diagnostico e prognostico in CAD,
basso rischio di complicanze,
ottima accuratezza dx (indipendentemente da sesso ed
età dei pz, tipo di stress e tracciante usati) e prognostica
(MPI normale predice una buona prognosi anche in pz
con altri indicatori negativi di prognosi alla PES o alla
CORONAROGRAFIA.
• “cost effective”:
END; EMPIRE (retrospettivi);
Dimezza il numero di coronarografie; riduce di 1/5 le
rivascolarizzazioni inutili.
Hoilund-Carlsen et al, Eur Heart J 2006; 27
IMAGING NON INVASIVO IN CAD
• L’imaging cardiaco non invasivo è divenuto
centrale nella diagnosi e nella stratificazione
prognostica dei pazienti con CAD nota o
sospetta
• Comprende l’ecocardiografia da stress, le
metodiche di cardiologia nucleare, la TC e la
RMN.
SELEZIONARE IL TEST GIUSTO
Berman et al., The Journal of nuclear medicine 47, 7; 2006