SCHEDA di ISCRIZIONE “Attività Natatorie”
20/10/2012 – Carturo di Piazzola sul Brenta (PD)
segreteria dalle ore 08:00 – gare dalle ore 09:00
Dati del Conduttore
Cognome
Nome
Codice fiscale
Nazione
Comune
Prov.
Indirizzo e n. civico
CAP
Cellulare
Fax
Mail
Sei socio FICSS?
no
si
[inserire numero della tessera FICSS in corso di validità 2012-2013 (*)
Club di appartenenza
[inserire nome del Club da cui si proviene]
(*) PER CHI NON E’ SOCIO FICSS LASCIARE LA CASELLA VUOTA
Iscrizione del Cane
Nome del Cane
Microchip o tatuaggio
Razza
Taglia
Possiedi il Libretto del Cane FICSS ? si
Gara di Nuoto
NUOTO VELOCITA’ 50 mt
NUOTO SLALOM
NUOTO STAFFETTA
NUOTO FONDO 350 mt
Data di nascita
Peso
Sesso
no
Gare di Soccorso Nautico
Recupero di Figurante
Traino di imbarcazione da gommone
Categoria
SMALL inferiore ai 10 kg
MEDIUM superiore ai 10 kg ed inferiore ai 40 kg
LARGE superiore ai 40 kg
RIPORTO
TUFFI
(**) INDICARE nella competizione a squadre i componenti della squadra
Nome del Team Leader
n.
Cognome e nome del Conduttore
Cane
1
2
3
4
Si prega di compilare un modulo separato per ogni cane / combinazione cane-conduttore
ATTENZIONE: TUTTI I CAMPI SONO OBBLIGATORI i moduli incompleti non verranno presi in considerazione.
Attenersi scrupolosamente alle ISTRUZIONI. Grazie della collaborazione.
CHIUSURA PRENOTAZIONE ISCRIZIONI / 18.10.2012
le iscrizioni si possono anche effettuare il giorno stesso, ma a raggiungimento del quorum tramite le prenotazioni le iscrizioni verranno chiuse
Attività natatorie
FICSS Federazione Italiana Cinofilia Sport e Soccorso – Responsabile Nazionale Luisella Vitali [email protected]
Coordinamento Nazionale Attività Natatorie – Tommaso Rampin [email protected]
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QUOTE DI ISCRIZIONE
Gara
Nuoto Velocità 50 mt
Nuoto Slalom
Nuoto Staffetta (gara a squadre)
Nuoto Fondo 350 mt
Riporto
Tuffi
Soccorso Nautico Sportivo
Categoria
Tutte
Tutte
Tutte
Tutte
Tutte
Tutte
Tutte
Importo a cane
€ 10,00
€ 10,00
€ 10,00
€ 10,00
€ 10,00
€ 10,00
€ 10,00
Diritti di segreteria primo cane iscritto **
Diritti di segreteria dal secondo cane iscritto con il medesimo conduttore **
(*)
Libretto del Cane FICSS
PER I CONDUTTORI CHE HANNO ISCRITTO ALLE GARE OLTRE 2 CANI DELLO STESSO CONDUTTORE
TOTALE ISCRIZIONE
€ 20,00
€ 15,00
€ 10,00
-15%
€
(*) Il Libretto è OBBLIGATORIO per ogni cani iscritto
(**) Per il primo o l’unico cane iscritto conteggiare € 20,00 ; dal secondo cane in poi iscritto con il medesimo conduttore conteggiare
€ 15,00
ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE E L’INVIO DEL MODULO:
1. COMPILARE il modulo, salvare il file rinominando il file con il nome del richiedente;
2. INVIARE in allegato alla mail [email protected] : il modulo, ricevuta di versamento del relativo importo.
ATTENZIONE: all’atto dell'accreditamento il giorno della gara è obbligatorio presentare copia del modulo, o dei
moduli se sono stati iscritti più cani, ricevuta del pagamento effettuato ed eventuale libretto del cane per chi ne è
già in possesso.
DATI PER EFFETTUARE IL VERSAMENTO
c/c intestato a Tommaso Rampin
IBAN IT 38 I 08140 88260 000006040440
Causale: “GARE NUOTO data 20/10/12 – Nome e Cognome - Nome Cane”
COMPILANDO IL PRESENTE MODULO COMPOSTO DA 3 PAGINE, QUESTA COMPRESA, DICHIARO di assumermi ogni responsabilità civile e penale per qualsiasi
danno provocato a persone, animali e cose durante la manifestazione. Con riferimento alle disposizioni del D. Lgs. 196/2003, presto il mio consenso
al FICSS e allo staff delle ATTIVITA’ NATATORE, di pubblicare i miei dati nei cataloghi e su internet (limitatamente a nome e indirizzo del proprietario
del cane e a nome, razza, numero di microchip, età, qualifiche e classifiche del cane) nei casi in cui il FICSS e lo staff delle ATTIVITA’ NATATORE, nello
svolgimento delle sue funzioni istituzionali, richieda il trattamento dei dati personali.
Dichiaro di accettare i regolamenti stabiliti dal Coordinamento delle ATTIVITA’ NATATORE, lo Statuto ed i Regolamenti dell’Ente, nello specifico la
“Disciplinare” e il CODICE DEONTOLOGICO (pubblicati sul sito www. FICSS.it) e di consentire allo FICSS e allo staff delle ATTIVITA’ NATATORE, ai
sensi del D. Lgs. 196/2003 (riservatezza dei dati personali), di trattare i dati personali nello svolgimento delle sue funzioni istituzionali. Tale
trattamento sarà improntato ai principi di correttezza e trasparenza. I dati non saranno comunicati ad altri soggetti salvo le compagnie assicuratrici,
il CONI e i Ministeri competenti e potranno essere utilizzati per l’invio della corrispondenza. In ogni momento sarà possibile chiedere la modifica o la
cancellazione dei dati.
FIRMA DELL’INTESTATARIO DEL MODULO PER PRESA VISIONE E CONSENSO
Attività natatorie
FICSS Federazione Italiana Cinofilia Sport e Soccorso – Responsabile Nazionale Luisella Vitali [email protected]
Coordinamento Nazionale Attività Natatorie – Tommaso Rampin [email protected]
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