PARCO DELL’ADAMELLO
CORSO PER ASPIRANTI CONDUTTORI DI CANE DA RECUPERO E/O LIMIERE
(MODULO DI AMMISSIONE)
Cognome e nome: …………………………………………………………………………………………..………..…….…………..
Luogo e data di nascita: …………………………………………………………………………………..……………………………
Indirizzo: ………………………………………………………………………………………………………..………………………..
Comune …………………………..………… Cap ……………….. Provincia……………………………..…………………………
Tel. …………..……….…… Fax. ……………………………Cel. ..………........................ Email …………….…......................
Porto d’armi N. ………………….……… Rilasciato da …………………..…………….……il .……………..….………………….
Dichiara di possedere un:
Cane limiere: razza …...…………….………………………. L.O.I. - L.I.R. n. …………………….. abilitato: si
no
Cane da recupero: razza ………………….……………….. L.O.I. – L.I.R. n. …………….………. abilitato: si
no
Se abilitato: prova di lavoro di ……………………………………………………data ………………………..…………………….
Giudice ……………………………………………….…………. Libretto di lavoro n. ……………..…..……………………………
Vuole acquistare un cane da recupero
Vuole acquistare un cane limiere
si
si
no
no
razza …………………………………………………………….
razza …………………………………………………………….
CORSI DI SPECIALIZZAZIONE VENATORIA FATTI:
1)Coadiutore ai piani di controllo (O.F.V.)
si
no
presso quale Ente ……………………………………………..
2)Corso per conduttore di cane da recupero
si
no
presso quale Ente ……………………………………………..
3)Corso per conduttore di cane limiere
si
no
presso quale Ente ……………………………………………..
4)Selecontrollore abilitato
si
no
presso quale Ente ……………………………………………..
5)Caposquadra caccia al cinghiale
si
no
presso quale Ente ……………………………………………..
6)Cacciatore di cinghiale in squadra
si
no
presso quale Ente ……………………………………………..
CHIEDE
di essere ammesso al Corso di abilitazione per Conduttori di cani da recupero e/o limiere e
dichiara, sotto la propria responsabilità, di non essere stato sottoposto negli ultimi 5 (cinque) anni a
procedimenti penali o amministrativi in materia di tutela della fauna.
In fede
……………………………………..………..
TRATTAMENTO DATI PERSONALI
(Decreto Legislativo 30/06/2003 n°.196)
Ai sensi della L.675/96 (Legge sulla Privacy) acconsento al trattamento dei miei dati personali da parte del “Settore
Pianificazione Aree Protette” relativamente alle operazioni previste nella D.G.R.n.°26-14329 del 14/12/04.
Firma __________________________________
ALLEGARE copia della carta d’identità
Da trasmettere entro il 13/03/2015 a:
Dott. Guido Calvi
PARCO REGIONALE DELL’ADAMELLO , Piazza Tassara n. 3, 25043 - BRENO (BS)
tel. 0364 324011, fax: 0364 22629
e-mail: [email protected]