FIBRILLAZIONE ATRIALE
Prof. Maria Grazia Bongiorni
Direttore U.O. Malattie Cardiovascolari 2
Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Definizione
Aritmia caratterizzata da una rapida e disordinata
attivazione elettrica degli atri (400-600 b/m) con perdita
della contrazione atriale.
La trasmissione degli impulsi atriali ai ventricoli è parziale,
per cui il battito cardiaco risulta irregolare e spesso rapido.
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Elettrocardiogramma
Pulsus Inaequalis et Irregularis
Einthoven W. Le télécardiogramme. Arch Int Physiol 1906;4:132-164.
•Parossistica
•Persistente
•Permanente
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Epidemiologia



La fibrillazione atriale (F.A.) è l’aritmia
sostenuta più frequente nella pratica
clinica.
Colpisce circa l’1-2% della popolazione
generale nei paesi occidentali.
In Italia
– 500.000 sono i pazienti in FA
– 60.000 nuovi casi ogni anno
– Nel 2050 si prevede un raddoppio di tali
numeri
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Prevalenza della FA nella popolazione generale
Uomo/donna: 1,5/1
10
Prevalenza %
8
6
4
2
0
50-59
60-69
70-79
80-89
Età
Wolf, Stroke 1991
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Fattori di rischio per fibrillazione atriale
(Indice di rischio aggiustato per età)
Maschi
Femmine
Ipertensione arteriosa
1.8
1.7
IMA
2.2
2.4
Insufficienza cardiaca
6.1
8.1
Valvulopatie
2.2
3.6
Diabete
1.7
2.1
Fumo
1
1.4
BMI
1.03
1.02
Alcol
1.01
0.95
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Wolf, Stroke 1991
Fibrillazione Atriale,
aritmia benigna (?)
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Fibrillazione Atriale, aritmia benigna
Aritmie “benigne”





Extrasistolia SV e V isolata
Tachicardia atriale
Tachicardia
sopraventricolare
Flutter atriale
Fibrillazione atriale
Aritmie “maligne”



Extrasistolia ventricolare
ripetitiva
Tachicardia ventricolare
Fibrillazione ventricolare
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Fibrillazione atriale: sintomi 1
100
80
Pazienti (%)
78
68
60
69
49
40
29
20
33
14
0
Sincope
Angina
Vertigini Intolleranza Dispnea Affaticabilità Palpitazioni
all’esercizio
Levy S et al Alfa Study 1999
Nieeuwlaat R et al Euro Heart Survey 2005
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Fibrillazione atriale: qualità di vita
Jung W et al,JACC 1999; 33(2): 104A
Ware JE et al SF-36 Health Survey: Manual & Interpretation Guide. 1993; 10:14-25
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Progressione della FA

La FA è una malattia progressiva:
* nel 14-24% la FA parossistica evolve in FA
persistente Schoonderwoerd BA et al Prog Cardiovasc Dis 2005
* nel 30% la FA “lone” evolve in Fa permanente
Jahangir A et al Circulation 2007

Se non viene gestita adeguatamente la FA puo’
determinare conseguenze temibili: danno
emodinamico, ictus, scompenso cardiaco, morte
Fuster V et al Eur Heart J 2006
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
AF Ablation: Substrate Evolution
ROLE OF PV
ROLE OF MUSCLE
& SCAR
Clinical AF results from the complex interplay between the triggers for the initiatio of AF
and the substrate for maintenance and perpetuation of AF.
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
La Fibrillazione Atriale,
aritmia potenzialmente molto
maligna
-1 Aumento del rischio di ictus
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
AF and Stroke




3 million in US and 4.5 million in the EU have AF
2/3 of AF population are at high-risk of stroke
AF is responsible for 15-20% of ischemic strokes
AF Incidence increases with age
-- 0.4% in general population
-- 0.2% of 25-34 yrs of age
-- 2-5% of >60 yrs of age
-- 10% of > 80 yrs of age
Relationship of AF and stroke
Incidence of AF with aging
ACC/AHA/ESC Practice Guidelines: Circulation 2006;114;e257
18
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With AF, LAA blood flow velocity decreases, increasing risk of thrombus formation
Hemodynamic Changes in LAA with AF
LAA Emptying Flow Velocity Echo Signals
Sinus Rhythm
Mean peak velocity 52 cm/s
Clot in the LAA on MRI
AF
Mean peak velocity 26 cm/s
Clot in the LAA on Echo
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Thrombus
19
Association of LAA Clot and Stroke
A. 3-D CT
B. Angio: Red arrow—normal MCA
White arrow– absence of MCA
C. CAT scan: Arrow showing LAA clot
MM00453 (01) Intl 06/09
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
20
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
La FA aumenta il rischio di ictus




La FA comporta una condizione pro-trombotica
Il rischio di ictus è lo stesso indipendentemente dal
fatto che il paziente sia affetto da forma parossistica o
persistente
Lo stroke cardioembolico presenta una mortalità a 30
giorni del 25%
L’ictus relato alla FA comporta una mortalità di ~50% a
1 anno
1. Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983-988; 2. Rosamond W et al. Circulation. 2008;117:e25–146; 3.Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:183-187;
4. Lin H-J, et al. Stroke 1996; 27:1760-1764; 5. Marini C, et al. Stroke 2005;36:1115-1119.
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Gravità dell’ictus in pazienti con FA
Effetti del primo evento ischemico in patienti con FA (n=597)
60%
% patienti
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Invalidante
Fatale
Gladstone DJ et al. Stroke. 2009; 40:235-240
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
La Fibrillazione Atriale,
aritmia potenzialmente molto
maligna
-2 Aumento del rischio di
ospedalizzazione
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
La FA e’ l’aritmia che causa il maggior numero di
ospedalizzazioni
Bialy D, Lehmann MH, Schumacher DN. JACC. 1992;19:41A
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
La FA e’ l’aritmia che causa le ospedalizzazioni di
maggiore durata
900
Fibrillazione atriale
800
Flutter atriale
Arresto Cardiaco
700
Disturbi di conduzione
600
Giunzionale
500
Battiti prematuri
Malattia del nodo del seno
400
Fibrillazione ventricolare
Tachicardia ventricolare
300
Aspecifica
200
100
0
Aritmia presente
Camm AJ. Am J Cardiol. 1996;78(8A):3-11.
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
La Fibrillazione Atriale,
aritmia potenzialmente molto
maligna
-3 Aumento del rischio di morte
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Rischio di morte: studio di
Framingham
n = 5209; Follow-up = 40 anni
80
Uomini con FA
Donne FA
Uomini senza FA
Donne senza FA
% decessi nel follow-up
70
60
In pazienti senza
rilevante malattia
cardiovascolare la
sola presenza della
FA aumenta il rischio
di mortalità di 1.5
volte negli uomini e
1.9 nelle donne.
50
40
30
20
10
0
0
1
2
3
4
5
6
Follow-up (anni)
7
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital Benjamin
of Pisa (Italy)EJ
8
9
10
et al. Circulation 1998; 98: 946-952
La Fibrillazione Atriale,
aritmia potenzialmente molto
maligna
-4 Aumento del rischio di …..
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Risk of dementia in stroke-free patients diagnosed with
atrial fibrillation: data from a community-based cohort
Yoko Miyasaka1,4, Marion E. Barnes1, Ronald C. Petersen2, Stephen S. Cha3, Kent R. Bailey3,
Bernard J. Gersh1, Grace Casaclang-Verzosa1, Walter P. Abhayaratna1, James B. Seward1,
Toshiji Iwasaka4, and Teresa S.M. Tsang1*
Demenza e deficit cognitivo sono frequenti dopo la diagnosi di FA
European Heart Journal (2007) 28, 1962–1967
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Barbieri C et al
Best Practice dell'Istituto Italiano di Ricerche Cliniche ed Epidemiologiche (IST.RI.C.E.)
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Eziologia
A) Senza causa apparente (giovani)
• FA isolata (Lone AF)
B) Cause Cardiache
•
•
•
•
•
•
Scompenso cardiaco
Post-infartuale
Cardiomiopatie
Post CCH
Degenerativa-Senile
Cardiopatie valvolari
C) Cause Extracardiache
•
•
•
•
•
FA vagale
FA adrenergica
Tireotossicosi
Disturbi elettrolitici
Abuso di alcool, cocaina
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Meccanismi della FA
PULMONARY
VEINS
HIGH
FREQUENCY
SOURCES
MACROREENTRANT
TACHYCARDIAS
GANGLIONATED
PLEXY
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Atrial Fibrillation
therapeutic Approach
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Ablazione transcatetere
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Atrial Fibrillation
Ablation
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Antiarrhythmic Drugs: Efficacy
Maintaining NSR ≥ 6 Months
Ami
o
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Catheter Ablation Efficacy
Maintaining NSR
Fu = 14 mths
77%
71%
57%
72%
25%
1404 pts ; mean f-u = 57±17
mths
Bhargava
M et al.Hospital
HeartofRhythm
Division of Cardiovascular
Diseases - University
Pisa (Italy)2009;
6: 1403-12
CTAF Trial
N Engl J Med. 2000;342:913-920.
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
AFFIRM: Antiarrhythmic
drug Substudy
(n=106)
(P<0.01)
(n=125)
(n=116)
J Am
Coll Cardiol.
2003;42:20-29.
Division
of Cardiovascular
Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Confronto ablazione – AAD
Studi prospettici randomizzati
 RF ablation vs AAD as first-line treatment for AF
Wazni OM et al. JAMA 2005; 293: 2634-2640
 Catheter ablation in drug-refractory AF
Stabile G et al. EHJ 2006; 27: 216-221
 Circumferential PV ablation for chronic AF
Oral H et al. NEJM 2006; 354: 934-941
 Circumferential PV ablation for paroxysmal AF
Pappone C et al. JACC 2006; 48: 2340-2347
 Catheter ablation vs AAD for AF
Jais P et al. Circulation 2008; 118: 2498-2505
 AAD vs RF ablation for paroxysmal AF
Wilber D et al. JAMA 2010; 303: 333-340
Complicanze Ablazione FA











Tamponamento Cardiaco
Eventi Tromboembolici
Stenosi delle VP
Lesione del Nervo Frenico
Fistola Atrio-Esofageo
Lesione vagale Periesofagea
Complicanze Vascolari
Occlusione Arteria Cx
Embolia Gassosa
Intrappolamento Cat. VM
Flutter/Tachicardia ASx
0.8 – 2.9%
0 – 7%
0.5 – 2%
0.1 – 0.5%
0.25%
1%
0 – 13%
0.002%
0.01%
3 – 50%
In: Atrial Fibrillation Ablation. A Natale, A Raviele eds, Blackwell Publishing 2007
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Ablazione transcatetere della
FA
I farmaci sono più sicuri?
Better Prevention of AF Recurrence with
Amiodarone Did Not Translate into Less CV
Mortality
Patients without Recurrence (%)
Canadian Trial of Atrial Fibrillation Investigators
100
Amiodarone (n=201)
80
60
p<0.001
40
Sotalol or propafenone (n=202)
20
0.0
0
100
200
300
400
500
600
Days of Follow-up
CV mortality
Amiodarone:
Sotalol or Propafenone:
2.48%
1.98%
54
N Engl J Med.
2000 of
Mar
30;342(13):913-20.
Division
Cardiovascular
Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
ABLAZIONE DELLA FA
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Maze
September 25, 1987
Crioablazione, 1999
Moe  rientri multipli
Velocità di conduzione,
periodo refrattario, massa
Mantenimento FA
necessari un numero critico di
circuiti di macroerientro
Interrompere circuiti
di macrorientro
J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:406–426.
Cox JL, al. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2000;12: 2-14,15–19.
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Ablazione trans-catetere della Fibrillazione Atriale
VP  Trigger di FA (Haissaguerre et al.
NEJM 1998)
VP ed AS  Substrato della FA (Mandapati et al. Circ. 2000;
Wu et al. Circ. 2001; Mansour et al. Circ. 2001)
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
F A Parossistica:
Ablazione Transcatetere
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
F A Persistente:
Ablazione Transcatetere
SUBSTRATO
Ablazioni lineari
CFAEs
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Atrial Fibrillation ablation
transeptal puncture (fluoro)
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Mappaggio elettroanatomico
Malattie
Cardiovascolari
II – Ospedale
– Azienda
Ospedaliero
Division
of Cardiovascular
Diseases -S.Chiara
University
Hospital of
Pisa (Italy) Universitaria Pisana
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Mapping elettroanatomico
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Mapping elettroanatomico
CARTOMERGE™ integrato
Mapping elettroanatomico CARTOMERGE™ integrato
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Angio RMN
Tecniche indipendenti dal flusso che permettono un “calco” del lume
vasale attraverso l’iniezione di un mezzo di contrasto paramagnetico.
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
RMN  3D Map  Segmentazione
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Procedura ablativa vene polmonari
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Mappaggio elettroanatomico Eco integrato
CartoSound – Carto 3 (Biosense Webster)
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Mappaggio elettroanatomico Eco integrato
CartoMerge – Carto 3 (Biosense Webster)
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
CartoMerge Italian Registry
Bertaglia et al., Europace 2009
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Raccomandazioni per il trattamento della FA
mediante ablazione
Linee Guida AIAC 2010
Classe I:
Pazienti con FA parossistica o persistente
senza cardiopatia o con cardiopatia lieve,
con sintomi che compromettono la qualità
della vita, in cui l’aritmia è refrattaria ad
almeno 1 farmaco AAD e la strategia clinica
preferibile sia il mantenimento del ritmo
sinusale stabile (livello di evidenza A).
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Raccomandazioni per il trattamento della FA
mediante ablazione
Linee Guida AIAC 2010
Classe IIa:
Pazienti con FA persistente di lunga durata
senza cardiopatia o con cardiopatia lieve,
con sintomi che compromettono la qualità
della vita, in cui l’aritmia è refrattaria ad
almeno 1 farmaco AAD e la strategia clinica
preferibile sia il mantenimento del ritmo
sinusale stabile (livello di evidenza B).
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Raccomandazioni per il trattamento della FA
mediante ablazione
Linee Guida AIAC 2010
Classe IIa:
Pazienti con FA parossistica/persistente o
persistente di lunga durata in cui la
comparsa e la persistenza dell’aritmia
comportano un significativo peggioramento
della
funzione
ventricolare
sinistra
nonostante adeguata terapia antiaritmica e
per l’insufficienza cardiaca (livello di
evidenza B).
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Raccomandazioni per il trattamento della FA
mediante ablazione
Linee Guida AIAC 2010
Classe IIb:
Pazienti con FA parossistica/persistente o
persistente di lunga durata con cardiopatia
organica, con sintomi che compromettono
la qualità della vita, in cui l’aritmia è
refrattaria ad almeno 1 farmaco AAD e la
strategia
clinica
preferibile
sia
il
mantenimento del ritmo sinusale stabile
(livello di evidenza C).
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
AF Ablation: Substrate Evolution Leads to
Change in Ablation Technique
and Timing
ROLE OF PV
ROLE OF MUSCLE
& SCAR
Clinical AF results from the complex interplay between the triggers for the initiatio of AF
and the substrate for maintenance and perpetuation of AF.
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Grazie
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)