E0161 “Richiesta di esecuzione sopralluogo”
Comune di Mantova
SPORTELLO UNICO PER LE IMPRESE E I CITTADINI
Via Gandolfo, 11 - 46100 Mantova
Tel.(+39) 0376338666 - Fax (+39)0376338633-(+39)0376338685
E-mail: [email protected]
Sito internet: http//sportellounico.comune.mantova.it
MARCA
DA BOLLO
14,62 euro
SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO
__l__sottoscritto/a________________________________________________________________________
nato/a_____________________________il____________________C.Fisc.__________________________
residente____________________________________Via/Piazza___________________________________
telefono___________________________fax___________________e-mail___________________________
in nome e per conto dell’Impresa Individuale/Società/Ente/Associazione (dalla quale risulta espressamente
delegato)________________________________________________________________________________
con sede legale in______________________Via/Piazza________________________________n_________
P.I./C.F.__________________________________ recapito telefonico________________ fax____________
CHIEDE
l’esecuzione di sopralluogo presso l’alloggio sito nel Comune di Mantova, in Via______________________
n_________ sito al piano n_________ domicilio del
sottoscritto
della famiglia del Signor/ra_____________________________________________________________
di proprietà di _______________________________________________________________________
FINALIZZATO ALL’OTTENIMENTO DI :
Partecipazione bando per assegnazione alloggi
(COMPILARE PARTE A)
Ricongiungimento familiare
(COMPILARE PARTE B)
Carta di soggiorno
(COMPILARE PARTE B)
Altro (specificare)_____________________________________________________________________
Mantova, lì________________
Firma________________
Ai sensi dell’art. 38 comma 4 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 la presente dichiarazione non è soggetta ad
autentica della firma se:
- sottoscritta dall’interessato in presenza dell’incaricato che riceve il documento;
- inviata corredata di fotocopia di documento d’identità
____________________________________________________________________________________________________I
Ai sensi dell’art. 11 del D.P.R. 27 giugno 1992, n. 352, l’Amministrazione è tenuta all’Istituzione di archivi delle richieste di
accesso. Con la firma apposta in calce alla presente richiesta di accesso ai documenti amministrativi il sottoscritto autorizza, a
norma del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), l’Amministrazione ad inserire e
conservare tutti i dati in archivio elettronico o cartaceo nonché a rendere note le loro elaborazioni ed in generale tutti i risultati
dei trattamenti dei dati stessi in una forma che non consenta l’identificazione personale. Per quanto riguarda i diritti degli
interessati si fa riferimento a quanto previsto dal TitoloII del citato D. Lgs. 196/2003 .
E0161 “Richiesta di esecuzione sopralluogo”
PARTE A: INCONVENIENTI IGIENICO-SANITARI
SOPRALLUOGO RICHIESTO PER:
verificare inconveniente igienico causato da:____________________________________________
verificare le condizioni di igienicità dell’abitazione_______________________________________
ottenere idoneità degli ambienti da adibire a (*)__________________________________________
ottenere parere preventivo per (*)_____________________________________________________
ELENCO DOCUMENTAZIONE DA PRESENTARE:
cedolino di pagamento dei diritti di segreteria comunali (€ 25.82)
ricevuta del pagamento dei diritti sanitari di 25 € da versare sul c.c.p. 14838460 intestato a:
Azienda Sanitaria Locale di Mantova, Prestazioni Servizio Igiene, Servizio Tesoreria,
Via Trento, Mantova
(NB= i diritti non sono dovuti qualora l’inconveniente riguardi materia di igiene e sanità pubblica)
ELENCO DOCUMENTAZIONE DA PRESENTARE NEI CASI CONTRASSEGNATI CON (*):
Planimetria locali
Agibilità locali
Dichiarazione di conformità impianti elettrici
Dichiarazione di conformità impianti a gas (art. 9, legge 46/90)
PARTE B: CARTE DI SOGGIORNO E RICONGIUNGIMENTI FAMILIARI
SOPRALLUOGO RICHIESTO PER:
Lavoro subordinato a tempo determinato e indeterminato (Art. 22 D. Lgs. 25.07.1998, n. 286)
Prestazione di garanzia per l’accesso al lavoro (Art. 23 D. Lgs. 25.07.1998, n. 286)
Carta di soggiorno
Ricongiungimento familiare
Altro______________________________________________________________________
ELENCO DOCUMENTAZIONE DA PRESENTARE:
Certificato di potabilità dell’acqua se non esiste allacciamento al pubblico acquedotto
Certificazione relativa all’impianto termico e libretto della caldaia
con avvenuto controllo dell’impianto nell’anno in corso (modello H)
Autocertificazione redatta ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000 di cui all’allegato 1
cedolino di pagamento dei diritti di segreteria comunali (€ 25.82)
ricevuta del pagamento dei diritti sanitari di 59 € da versare sul c.c.p. 14838460 intestato a:
Azienda Sanitaria Locale di Mantova, Prestazioni Servizio Igiene, Servizio Tesoreria,
Via Trento, Mantova
A tal fine il sottoscritto _________________________________________________________________
valendosi delle disposizioni di cui all'art. 47 del DPR 28/12/2000 n. 445 e consapevole delle pene stabilite
per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni dagli artt. 483, 495 e 496 del codice penale, sotto la
propria personale responsabilità,
DICHIARA CHE:
l’alloggio è occupato da
n. _______________persone
nella stessa abitazione saranno alloggiati ulteriori
n. _______________persone
l’alloggio è di
_________________mq di superficie utile
lo scarico dell’abitazione si immette in
pubblica fognatura
subirrigazione
esiste allacciamento a pubblico acquedotto
SI
NO
Mantova, lì________________
Firma________________
E0161 “Richiesta di esecuzione sopralluogo”
ALLEGATO 1
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 2 e 46 del D.P.R. 445 del 28.12.2000)
Il sottoscritto ___________________________________________________________________________
Nato a_____________________________________il __________________________________________
Residente in ________________________Via _____________________________n.___________________
Sotto la propria personale responsabilità e conscio delle sanzioni penali previste dall’art. 74 del D.P.R.
445/2000 in caso di false dichiarazioni
DICHIARA
Di essere cittadino_________________________________________, di risiedere nel Comune di
__________________________________________________________________________________in Via
_________________________________e che la propria famiglia, oltre che dal sottoscritto, è così composta:
1.
_________________________________________________________________________________
nato/a a____________________________________________________il_________________________
2.
_________________________________________________________________________________
nato/a a____________________________________________________il_________________________
3.
_________________________________________________________________________________
nato/a a____________________________________________________il_________________________
4.
_________________________________________________________________________________
nato/a a____________________________________________________il_________________________
5.
_________________________________________________________________________________
nato/a a____________________________________________________il_________________________
6.
_________________________________________________________________________________
nato/a a____________________________________________________il_________________________
IL DICHIARANTE
Lì, _______________________
____________________________
LA FIRMA NON DEVE ESSERE AUTENTICATA
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Si richiama l’attenzione sulle conseguenze previste dalla legge per falsità in atti e dichiarazioni mendaci.
Art. 74 D.P.R. 445 del 28/12/2000: ”Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi
previsti dal presente testo unico, è punito
ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in
materia….Omissis"…”Qualora dai controlli effettuati dalla Pubblica Amministrazione dovesse emergere la non
veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente prodotti
dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.” (art.73).
____________________________________________________________________________________________________I
Ai sensi dell’art. 11 del D.P.R. 27 giugno 1992, n. 352, l’Amministrazione è tenuta all’Istituzione di archivi delle richieste di
accesso. Con la firma apposta in calce alla presente richiesta di accesso ai documenti amministrativi il sottoscritto autorizza, a
norma del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), l’Amministrazione ad inserire e
conservare tutti i dati in archivio elettronico o cartaceo nonché a rendere note le loro elaborazioni ed in generale tutti i risultati
dei trattamenti dei dati stessi in una forma che non consenta l’identificazione personale. Per quanto riguarda i diritti degli
interessati si fa riferimento a quanto previsto dal TitoloII del citato D. Lgs. 196/2003 .