DOMANDA DI ASSEGNAZIONE DI POSTO BARCA
NEL PORTO LACUALE DI CAPODIMONTE (VT)
(Compilare le righe necessarie e barrare i quadratini che interessano)
(gli allegati con l’asterisco * sono obbligatori)
Alla Fidal Nautica SNC
Il/la sottoscritto/a_____________________________________________
nato/a _____________________________a il______________________
residente a__________________ in ______________________n°______
codice fiscale____________________________
Telefono/Fax/Cell./e-mail:
□ In qualità di proprietario/a della barca denominata (marca, modello):
□
In qualità di Legale Rappresentante/Locatario di società/ente/associazione denominata:
con sede legale/operativa in
Via
n°
Cod. Fisc./P. Iva
Telefono/Fax/Cell./e-mail:
Proprietario/a della barca denominata (marca, modello):
□ RESIDENTE □ R1 □ R2
□ NON RESIDENTE □ NR1 □ NR2 □ NR3
□
□
PESCATORE □ PA □ PB
□
□
□
con priorità (vedi punto F del bando)
OPERATORE SETTORE NAUTICO
A VELA
A MOTORE
LUNGHEZZA F.T. (ml.) _____________________
LARGHEZZA F.T. (ml.)______________________
In relazione al bando pubblicato in data 14.01.2016
chiede l’assegnazione di n.1 posto barca nel Porto di Capodimonte (VT) per gli anni 2016 - 2017
Allega (barrare ciò che si allega):
□
copia del certificato d’uso del motore per unità da diporto e/o della licenza di navigazione (libretto) della barca o
della dichiarazione di conformità alla direttiva 94/25 CE; *
□
□
□
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□
copia della polizza di assicurazione r.c. e dell’ultima ricevuta di pagamento del premio; *
copia di un valido documento d’identità del sottoscritto; *
copia di attestazione di invalidità superiore al 65% in base alla Legge 104/1992;
copia titolo proprietà immobile residenziale/contratto affitto immobile residenziale;
copia licenza pescatore tipo A / tipo B;
visura camerale in corso di validità;
Capodimonte, __________________ (firma per esteso) ___________________________________
Il sottoscritto autorizza la Società Fidal Nautica SNC a utilizzare i dati personali contenuti nella presente domanda nel
rispetto della legge 196/03, ai termini dell’Informativa allegata al bando di assegnazione.
Capodimonte, __________________ (firma per esteso) ___________________________________