SANITA’
L’importanza della
Riabilitazione
C. Mastaglio, C. Arnoldi, V. Galbiati
Malattie Reumatiche e
terapie attuali: quando
come e perchè
Sala Pirelli 10 dicembre 2012
U.O.S. di Reumatologia
Ospedale Moriggia Pelascini
- Italia Hospital Gravedona (CO)
SANITA’
Riabilitazione:
…l’applicazione di tecniche e metodiche che,
tenendo conto dello stato clinico del paziente
con le sue singole o plurime componenti
patologiche, sono rivolte a recuperare uno
stato funzionale compromesso da un unico o
da più eventi concomitanti ed identificabili,
oppure ad evocare abilità e competenze non
comparse o in ritardo rispetto allo sviluppo
cosiddetto “fisiologico”…
DGR Lomb 16-12-2004
SANITA’
vengono definiti interventi riabilitativi specialistici
quelli da effettuarsi
• nell’immediata fase post acuta, conseguente ad un
evento indice e quando l’intervento riabilitativo, fondato
su un elevato impegno medico e tecnico-strumentale
specialistico, può positivamente influenzare i processi
biologici che sottendono il recupero o il corretto evolversi
della funzione, riducendo l’entità della
menomazione/disabilità;
• in presenza di recidive dell’evento indice con elevata
probabilità di recupero funzionale nelle diverse fasi
dell’età evolutiva al fine di evocare abilità e competenze
non comparse o in ritardo rispetto allo sviluppo
cosiddetto fisiologico
DGR Lomb 16-12-2004
SANITA’
• l’intervento deve essere tempestivo e
precoce per sfruttare la fase della malattia in
cui è maggiore il potenziale di ripristino
totale dell’autonomia…
• …e deve affrontare le eventuali
riacutizzazioni della patologia che
determinano la perdita dell’autonomia.
DGR Lomb 16-12-2004
SANITA’
• l’obiettivo è quello di creare un modello di
percorso integrato e continuo
sanitario, sociosanitario, socioassistenziale.
DGR Lomb 16-12-2004
SANITA’
• l’evoluzione della struttura della popolazione
richiede
una evoluzione della offerta riabilitativa
DGR Lomb 16-12-2004
SANITA’
• il malato reumatico è definito come persona
ad alta complessità (malattia cronica, spesso
sistemica, presenza di comorbilità e di
complicanze)
Piano di indirizzo per la riabilitazione
Ministero della Salute.
Suppl Ordinario n. 60 GU 2 marzo 2011, n. 50
SANITA’
• le caratteristiche principali della riabilitazione in
reumatologia consistono in multidisciplinarità e
interdisciplinarità
• e nel malato reumatico le terapie mediche,
anche complesse, sono intrinsecamente legate
alle terapie riabilitative.
SANITA’
• tante sono le evidenze della necessità di terapia
farmacologia precoce,
• allo stesso modo si fa strada la dimostrazione
che quanto più precoce è l’intervento riabilitativo
tanto migliore sarà il decorso e “l’outcome” di
malattia.
SANITA’
• dall’analisi sistematica della letteratura degli
ultimi 25 anni emerge che
• l’attività aerobica,
• il rinforzo muscolare dinamico,
• l’educazione terapeutica del malato
• sono i cardini della terapia non farmacologia
nell’artrite e sono considerati obiettivi
terapeutici che impattano favorevolmente
sul decorso e la progressione della malattia.
Non pharmacological treatment in Early Rheumatoid Arthritis: clinical practice guidelines
based on published evidence and expert opinion. L. Gossec J. Bone Spine 73 2006 396
SANITA’
per AR (e Artriti)
• raccomandazioni delle linee guida NICE (UK)
per AR 2009
• raccomandazioni dell’Haute Autorité de
Santé de France (2012)
• Raccomandazioni Ottawa Panel (2004)
• Raccomandazione 6 e 11 EULAR/ESCISIT
(ARD 2007)
SANITA’
per SA (e Spondiloartriti)
• raccomandazioni ASAS/EULAR 2011 (N°3.
forza 8.8 +/-04)
•
•
•
Il trattamento non farmacologico trova le sue pietre angolari
nell’educazione e nell’esercizio fisico,
la terapia con supervisione FKT in palestra o in acqua, individuale o in
gruppo è preferibile a quella a casa,
le associazioni di pazienti e i gruppi di auto-aiuto possono contribuire
ai risultati
• raccomandazioni GRAPPA
•
educazione, fisioterapia (livello evidenza A)
2010 update of the ASAS/EULAR recommendation for the management of ankylosing spondylitis
Ann Rheum Dis 2011;70: 896
Treatment recommendation for psoriatic arthritis (GRAPPA). Ann Rheum Dis 2009;68:1387
SANITA’
• nelle spondiliti la terapia riabilitativa di per sé
apporta miglioramento clinicamente
documentabile
• In combinazione alle terapie anche innovative
fa ulteriormente migliorare gli indici di
disabilità dei malati
Rheabilitation for ankilosing spondylitis in the era of biologics: any room left for this
treatment. E. Lubrano J. Rheumatol 2011 38 1228
SANITA’
per OP
• raccomandazioni SIOMMS
farmacologici punti 7. 1-2-3
•
(interventi non
livelli di grado A)
prevenzione nell’immobilizzazione, prevenzione cadute, educazione,
attività fisica, alimentazione.
• interventi riabilitativi pre e post fratturativi
• protocolli e linee guida di trattamento licenziati da numerose
società scientifiche in tutto il mondo,
• raccomandazioni SIMFER
Cochrane Database Syst Rev 2002
Eur Medicophys 2005
SANITA’
• si evince come il concetto di riabilitazione
entri in gioco non più tanto come
complemento terapeutico
• ma come elemento necessario al
raggiungimento ed al mantenimento di un
risultato funzionale ottimale e duraturo.
SANITA’
la nostra esperienza
APPROPRIATEZZA E RISULTATO DEL
RICOVERO RIABILITATIVO DELL’ARTRITE
VALUTATO CON SCALA HAQ RISPETTO A
SCALA FIM E BARTHEL INDEX
Mangano V*, Mastaglio C, Boracchi P*, Arnoldi C, Severi C,
Meroni PL*.
Ist.G.Pini, Cattedra di Reumatologia, Università di Milano*
UOS di Reumatologia H.Moriggia-Pelascini, Gravedona (Co)
REUMATISMO: 62, 3, 2010, 113
SANITA’
La valutazione dell’appropriatezza e dell’efficacia del ricovero
riabilitativo è il punto critico nella decisione di spesa.
La Regione Lombardia ha in atto un sistema di controllo che prevede
anche per i malati reumatici l’uso di scale generiche:
la FIM (Functional Independence Measure) e il Barthel Index,
Non è presa in considerazione la scala HAQ
(Health Assessment Questionnaire), specifica e raccomandata da ACR
e da SIR per i malati reumatici.
Abbiamo confrontato la scala HAQ
con le due scale esigite dal Sistema Esperto
per verificare se i risultati portino a differenti decisioni di
appropriatezza e siano utili misure di efficacia del ricovero
riabilitativo nei malati reumatici.
SANITA’
105 pazienti ricoverati (esordio o riacutizzazione poliartritica)
114 pazienti ambulatoriali.
Le varie artriti sono considerate come gruppo omogeneo, stante che
il disturbo funzionale è analogo.
L’A.R. è prevalente (71,43% nei pz ricoverati e 78,1% nei
pz.ambulatoriali).
Abbiamo somministrato le tre scale di valutazione in due momenti
distinti:
Per i pz. ricoverati all’ingresso in reparto e alla dimissione (mediana:
0,95 mesi).
per i pz. ambulatoriali a due visite successive (mediana: 4 mesi).
SANITA’
CARATTERI PRINCIPALI DEI DUE GRUPPI:
medie (ds) e frequenze relative
Variabile:
Gruppo Ricoveri:
Controlli:
Età
Sesso
62,07 (15,78)
M (26,6%)
F (73,4%)
62,08 (14,15)
M (36,8%)
F (63,2%)
Mesi di Malattia
Ritchie Index
Thompson Ind.
107,6 (126,6)
19,84 (10,13)
214,4 (128,2)
77,6 (78,6)
13,15 (5,31)
180,37 (96,26)
PCR (mg/dl)
VES (mm/h)
1,72 (2,45)
38,18 (26,07)
2,47 (4,37)
34,38 (19,93)
tempo di ricovero (m)
o follow-up
0,93 (0,45)
mediana=0,95
4,98 (2,89)
mediana=4
SANITA’
i risultati sono stati interpretati:
1) rispetto ai criteri di appropriatezza definiti dal Sistema Esperto
della Regione Lombardia
(disabilità Barthel > 50% o >25% in pz con 1 comorbilità;
punteggio totale FIM < 100),
2) rispetto ai criteri validati dalla letteratura reumatologica
(indice di disabilità HAQ > 1,25).
3) abbiamo anche considerato come criterio di efficacia di ricovero
(differenza tra HAQ all’ingresso e alla dimissione)
il guadagno HAQ di almeno 0,22
SANITA’
confronto fra le tre scale alla prima somministrazione:
nel gruppo dei 105 pz. ricoverati
la HAQ registra 81 ricoveri appropriati (77.14%),
il Sistema Esperto approva 15 ricoveri con scala FIM (14,28%) e 10
con Barthel Index (9,52%).
La media e l’IC al 95% per i punteggi HAQ nei pz. ricoverati risultano 1,757 (1,636 ; 1,878), e rientrano
nel range di appropriatezza di ricovero.
Le stesse variabili per FIM e Barthel, rispettivamente 109,97 (107,79 ; 112,15) e 14,19% (11,52% ;
16,67%), non rientrano nei range di appropriatezza.
Tali osservazioni sono supportate dal calcolo dei coefficienti di correlazione fra le tre scale, secondo i
ranghi di Spearman:
tra HAQ-FIM e HAQ-Barthel i coefficienti risultano -0,596 e -0,569,
mentre tra FIM-Barthel il coefficiente di correlazione è 0,862.
nel gruppo dei 114 pz. ambulatoriali
i ricoveri appropriati sarebbero 58 secondo la scala HAQ, e nessuno
secondo le scale di valutazione utilizzate dal Sistema Esperto.
SANITA’
correlazione tra le scale nei pazienti
ricoverati (prima somministrazione):
Confronto HAQ-FIM ingresso
Confronto HAQ-BARTHEL ingresso
140
25
100
80
Serie1
60
40
Barthel ingresso
FIM ingresso
120
20
0
20
15
Serie1
10
5
0
0
0,5
r = -0,596
1
1,5
2
2,5
3
3,5
0
0,5
1
1,5
r = -0,569
HAQ ingresso
2
2,5
3
3,5
HAQ ingresso
Confronto FIM-BARTHEL ingresso
r = 0,862
BARTHEL ingresso
25
20
15
Serie1
10
5
0
0
20
40
60
80
100
120
140
FIM ingresso
(anche per quanto riguarda i controlli, i coefficienti di correlazione di Spearman danno simili risultati)
SANITA’
Guadagni nei due gruppi
(come differenza tra ingresso e dimissione)
Media
IC 95%
Gruppo
Controllo
Media
IC 95%
Guadagno
HAQ
0,6
( 0,515 ;
0,684 )
(19,7% ;
20,3% )
Guadagno
HAQ
-0,022
(-0,125 ;
0,081 )
(-1,06% ;
-0,42% )
Guadagno
FIM
7,819
7,24%
( 6,513 ;
9,125 )
(7,12% ;
7,36% )
Guadagno
FIM
-1,474
(-1,36%)
(-2,044 ;
-0,903 )
(-1,41% ;
-1,32% )
Guadagno
Barthel
9,505%
7,313% ;
11,695%
Guadagno
Barthel
-0,746%
-1,295% ;
-0,196%
Gruppo
Ricoveri
19,98%
(-0,74%)
SANITA’
Conclusioni:
1) Si conferma l’ipotesi che le scale FIM e Barthel non si adattino ai malati
reumatici, perchè sottovalutano la disabilità e non possono sostituire la
scala HAQ nella definizione di appropriatezza del ricovero riabilitativo in
questi pazienti.
2) In conseguenza della loro intrinseca inappropriatezza sul malato artritico,
le scale FIM e Barthel non descrivono adeguatamente i guadagni ottenuti
dalla terapia medica e riabilitativa, al contrario della scala HAQ.
SANITA’
Conclusioni:
3) Il trattamento fisioterapico intensivo è di grande utilità nei pazienti in fase
artritica attiva e ne limita la disabilità. Un risparmio economico immediato
per mancato ricovero di questi pazienti potrebbe portare la Regione
Lombardia ad un futuro maggiore dispendio di risorse
Bibliografia:
Sistema Esperto Appropriatezza Ricoveri in Riabilitazione, Bollettino Regione Lombardia, Maggio
2009
Ranza R, Marchesoni A, Calori G, Bianchi G, Braga M, Canizza S, Canesi B, Fumagalli M, Mastaglio
C, Mathieu A, Fantini F. The Italian Version of the Functional Disability Index of the Health
Assessment Questionnaire. A reliable instrument for multicenter studies on rheumatoid arthritis.
Clin Exp Rheumatol 1994; 11: 123-8.
Caso clinico – donna di 29 aa parrucchiera
Familiarità per artropatia, Psoriasi dall’infanzia (chiazze).
•
•
•
•
•
Primi disturbi nel 2005 con dattilite al 3° mano sx ed
artrite della MTF 2 e 3 sx.(documentazione eco)
Riferite inoltre alcune dattiliti alle dita dei piedi.
Trattata con sintomatici, mai remissione clinica.
Scarsa compliance alle terapie, prevalente
autogestione.
Marzo 2012 chiede parere anche in considerazione
del fatto che recenti esami di laboratorio
documentano attivazione degli indici di flogosi ed
anemizzazione.
Riferisce rigidità e dolore articolare al mattino per
oltre mezz’ora con impossibilità a tenere un passo
veloce per dolore alle caviglie.
la nostra esperienza
Caso clinico – donna di 29 aa parrucchiera
Marzo 2012 visita reumatologica: “Ritengo che un
approccio terapeutico antireumatico specifico sia
assolutamente necessario e per iniziare la terapia
consiglio un inquadramento generale ed un supporto
FKTerapico che potremo attuare con un ricovero
riabilitativo di almeno 15 gg”.
• “Telefonerà per conferma e prenotazione ricovero alla
ns caposala”
Aprile 2012: pur con atteggiamento di rifiuto della malattia, si
convince ad un ricovero riabilitativo su insistenza degli
amici e della datrice di lavoro.
• Zoppia da impegno di avampiedi e caviglie (IFP piedi flesse),
peggioramento articolarità piccole delle mani, avampiedi,
caviglie, rigidità mattutina ++,
• Hb 10.5, VES 65, PCR 1.6
• FIM 113
• HAQ 1.5
Terapia
•
istruzione della paziente nei confronti della malattia (medici, infermieri, terapisti,
confronto con gli altri degenti)
•
FKT: istruzione e mobilizzazione articolare attiva, assistita e passiva delle
articolazioni coinvolte, rafforzamento muscolare generalizzato, educazione
ergonomica.
•
Terapia infiltrativa ecoguidata con triamcinolone: guaine dei 2° flessore mano dx
e 3° flessore mano sx, tibiotarsica sx e dx, astragalo-scafoidea dx
•
Inizia terapia DMARDs: Clorochina 1 cp/die, Metotrexate 10 mg 1 fiala
i.m/settimana, Folina 5 mg 1 cp /settimana, Nimesulide 100 mg 1c/die, Pantoprazolo
20mg 1c/die, Dibase 10.000 20 gtt 2v/settimana, Ferrograd 1 cp/die
ALLA DIMISSIONE gg :
• FIM 126
• HAQ 1.0
SANITA’
A 8 mesi dalla DIMISSIONE:
• FIM 126
• HAQ 0.375
• Hb 13.1, VES 23, PCR 0.4
•
Consumo totale delle risorse sanitarie a nove mesi dall’inizio delle cure:
•
Meno di 6700 Euro di cui 5747 rappresentati dal DRG 249 del ricovero riabilitativo
•
Nel l’ipotesi di una stabilità di malattia questo approccio si prospetta decisamente
efficace ed economico rispetto ad un intervento che si affidi fin dall’inizio a terapie
esclusivamente farmacologiche.
•
Il valore aggiunto è certamente anche quello di aver operato in senso “CULTURALE”
su questa giovane donna che nei 20 gg di degenza ha capito la sua malattia ed ha
imparato modalità di gestione che utilizzerà nei prossimi anni comunque vadano le
cose.
•
Restano aperte possibilità di cure certamente efficaci che hanno potuto essere
lasciate di riserva. Il decorso di questi mesi sta confermando la validità dell’approccio
terapeutico messa in atto.
SANITA’
SANITA’
• prevalenza di patologia
• documentata efficacia dell’approccio riabilitativo soprattutto se
tempestivo
• necessità di tale approccio pur consci della sua complessità
• complessità degli obiettivi da raggiungere
• discrepanza con l’accezione già consolidata per altri aspetti quali
cardiologico, neurologico, pneumologico, ortopedico
• carenza di specifiche strutture
• continuità (o ciclicità) di trattamento rapportato alla cronicità delle
patologie
• reumatologia riabilitativa
La riabilitazione reumatologica: la grande
attesa dei pazienti Reumatici.
S. Maddali Bongi Reumatismo 2012;64(1)1-5
SANITA’
con fatica, ma con determinazione,
ci stiamo provando.
ogni possibile sostegno sarà fondamentale
per continuare
SANITA’
SANITA’
confronto fra le tre scale alla prima somministrazione:
nel gruppo dei 105 pz. ricoverati
la HAQ registra 81 ricoveri appropriati (77.14%),
il Sistema Esperto approva 15 ricoveri con scala FIM (14,28%) e 10 con
Barthel Index (9,52%).
La media e l’IC al 95% per i punteggi HAQ nei pz. ricoverati risultano 1,757
(1,636 ; 1,878), e rientrano nel range di appropriatezza di ricovero.
Le stesse variabili per FIM e Barthel, rispettivamente 109,97 (107,79 ;
112,15) e 14,19% (11,52% ; 16,67%), non rientrano nei range di
appropriatezza.
Tali osservazioni sono supportate dal calcolo dei coefficienti di correlazione
fra le tre scale, secondo i ranghi di Spearman:
tra HAQ-FIM e HAQ-Barthel i coefficienti risultano -0,596 e -0,569,
mentre tra FIM-Barthel il coefficiente di correlazione è 0,862.
nel gruppo dei 114 pz. ambulatoriali
i ricoveri appropriati sarebbero 58 secondo la scala HAQ, e nessuno secondo
le scale di valutazione utilizzate dal Sistema Esperto.
Accertamenti
•
•
•
•
•
•
•
EE: VES 65 PCR 1.60 mg/dl (max 0.5), GR 4.13 Hb 10.50, funzionalità epatica e
renale, uricemia, elettroforesi, profilo marziale, funz. tiroidea, nella norma. 25OHvitd
36.50 vitB12 381 folati 3.2. FR, ANA, antiDNA, ENA screening negativo Quantiferon
negativo e markers HBV e HCV negativi per infezione
ECG, Ecocardiogramma, Rx torace, Rx rachide dorsale e lombare, Ecografia
addome completo : normale
Rx bacino: lieve sclerosi della sacro-iliaca di dx (da iniziale sacroileite?)
Rx mani: non erosioni
Rx tibiotarsiche e piedi: erosioni II-III-IV testa MT sx e II-III-IV-V testa MT dx, basi
falangi intermedie con erosioni, sublussazioni, astragalo-calcaneare dx con geodi
subcondrali
RM tibio-tarsiche: abbondante falda di versamento endoarticolare nel recesso tibioastragalico anteriore e posteriore, in quadro di artrosinovite bilateralmente.
Versamento di lieve entità nella guaina del tendine flessore lungo delle dita
bilateralmente e di abbondante entità nella guaina del tendine flessore lungo
dell’alluce d’ambo i lati e nella guaina del tendine tibiale anteriore di sx per
tenosinovite. Piccole alterazioni erosive del profilo corticale osseo della troclea
astragalico di dx, del margine inferiore dell’astragalo di sx e della porzione superiore
del substentaculum tali omolaterale, in riferita nota artrite psoriasica.
Normorappresentate le strutture legamentose del comparto interno ed esterno
bilateralmente. Continui i tendini d’Achille.
Ecografia osteoarticolare: mani e polsi sinovite vascolarizzata alla radiocarpica sx,
alla MCF dx I,alle guaine dei flessori del 1° 2° dx e 3° sx dove si riscontra
proliferazione sinoviale vascolarizzata adesa ai tendini. Piedi sinovite con scarsa
vascolarizzazione a molte MTF ed alla IF 1° sx. La testa della MTF 1° e 5° dx
presentano alcune tipiche erosioni. Sinovite vascolarizzata delle guaine dei flessori
alla caviglia dx e sx e delle tibiotarsiche bilateralmente. ATM sx ha una riduzione
significativa della traslazione (minima a dx)