Fondazione Guglielmo Gulotta di Psicologia Forense e della Comunicazione “Avvocati e psicologi detectives: la psicologia investigativa in azione” Milano, settembre – dicembre 2014 SCHEDA DI ISCRIZIONE PER SINGOLI MODULI da compilare e inviare alla Segreteria della FONDAZIONE GUGLIELMO GULOTTA tramite posta elettronica: [email protected] oppure via fax: 02.89.07.21.74. Il sottoscritto (Nome e Cognome)………………………………………………………….………………………………………...………… Luogo e data di nascita……………………………………….…………………………………….………....……………………..……………... Residente in via/piazza………………………………………………….…………..……………………………………Nº……..……………... C.A.P…………………………………Città…………………………………….………………………………………Provincia…………...…...… Telefono…………………………………………...………………………..……….…cell………………..………….……………………………….. e-mail (in stampatello)………………………………………………………..…………………………………...……………………...………... Titolo di studio ……………………………………………….……………………………………..………………………………………...……..... Professione……………………………………………...……………………………………………………………………………………...……….. Codice Fiscale………………………………………………………………...……………………………………………………………...…………. Partita IVA…………………………………………………………………………………………………………….………….................................. Ho saputo dell’evento tramite: newsletter collega/amico sito Fondazione sito web ……………………………………….……….……………….. altro ………………...........………………...…………..………… Dichiara di voler partecipare al seguente modulo del corso III modulo IV modulo III e IV modulo e di aver provveduto al versamento della quota (esente IVA art. 10 n. 20 dpr 633/72): III o IV modulo III e IV modulo € 100 € 200 in quanto studente universitario* del corso di laurea in ……………………………………………………………………………………………….…… € 250 in quanto praticante/tirocinante presso …………………………………………………………………………………………….……… € 125 (allego copia tesserino universitario) *non svolgente attività lavorativa (allego fotocopia del tesserino di iscrizione o del libretto) € 150 € 300 in quanto ex corsista della Fondazione .…………………………………………………………………………………………………… (specificare titolo dell’evento, che deve essere durato almeno due giornate) € 150 € 300 in quanto iscritto all’Ordine degli Avvocati di Milano n………………………………………………………………………..………………………… (allego fotocopia del tesserino di riconoscimento o di iscrizione) € 200 € 400 in quanto professionista ………………………………………………………………………………….………………… (specificare ambito professione) ________________________________________________________________________________ Fondazione Guglielmo Gulotta - P. IVA 05428630965 Sede legale: via Recchi n. 7 – 22100 Como Sede organizzativa: via Morosini n. 12 - 20135 MILANO - Tel. 02 89072105 - Fax 02 89072174 Fondazione Guglielmo Gulotta di Psicologia Forense e della Comunicazione Il pagamento deve essere effettuato mediante bonifico bancario intestato a Fondazione Guglielmo Gulotta presso Unicredit banca, c. so di Porta Vittoria 58, Milano IBAN: IT 44 S 02008 01625 000040681929, indicando in causale il cognome del partecipante e il modulo del corso. DATI PER LA FATTURAZIONE (se diversi da quelli indicati nella pagina precedente) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Al ricevimento delle quote versate, la fattura potrà essere spedita direttamente tramite posta elettronica. Al riguardo, è necessario esprimere il proprio consenso, compilando la parte sottostante. Il sottoscritto (Nome e Cognome)....………………..…………………………………………………………………………………………. AUTORIZZA la Fondazione Guglielmo Gulotta ad inviare le fatture che saranno da quest’ultima emessa nei confronti dello scrivente a mezzo posta elettronica, in sostituzione della consegna della documentazione cartacea. A tale riguardo, si chiede di inviare le previste fatture al seguente indirizzo e-mail: ……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………… Data: ............................................... Firma: ................................................................. Condizioni: 1) L'iscrizione è vincolante se non disdetta con fax, lettera raccomandata o personalmente almeno 30 giorni prima della data d'inizio dell'evento. In caso di disdetta nei termini sopra indicati la somma versata dal partecipante verrà interamente restituita. 2) In caso di disdetta o mancata partecipazione, non segnalata nei termini sopra indicati, la Fondazione è autorizzata a trattenere l’importo versato. 3) La quota di partecipazione verrà restituita qualora la domanda non possa essere accolta per mancanza di posto, per annullamento del corso o per altri motivi legati all’organizzazione. Sono esclusi i costi inerenti a viaggi, vitto e alloggio e non sono possibili registrazioni audio o video durante il corso da parte dei partecipanti. 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