Medicina interna 3
Insufficienza respiratoria:
definizione
Ridotta efficacia del sistema respiratorio
nel garantire gli scambi gassosi
Conseguenza: non vengono raggiunti
normali livelli di PaO2 e PaCO2
Diagnosi di IR non clinica, ma basata sui
risultati dell’emogasanalisi
Insufficienza respiratoria
Tipo I (parziale):
ipossiemia (PaO2<60 mmHg)
Tipo II (totale):
ipossiemia (PaO2<60 mmHg) +
ipercapnia (PaCO2>45 mmHg)
Ipossiemia: definizione
La PaO2 varia con l'età: aumenta dall'infanzia
sino all'età adulta, mentre diminuisce
progressivamente con l'invecchiamento
Nella pratica clinica, si definiscono diagnostici
per IR valori di PaO2 < 60 mmHg
Ipossiemia: segni clinici
•
•
•
•
Iperventilazione e dispnea
Cianosi
Sudorazione
Conseguenze funzionali
– Circolo sistemico: tachicardia e aumento
della pressione arteriosa
– Circolo polmonare: vasocostrizione
arteriolare, rimodellamento se ipossia
cronica
– Sistema nervoso centrale: modificazioni
del tono dell’umore, riduzione della
memoria, cefalea, irritabilità, insonnia
Ipercapnia: definizione
• La variabilità della PaCO2 nei soggetti
normali è limitata
• La condizione di ipercapnia è definita da
un livello di PaCO2 >45 mmHg
CO2 e meccanismi di compenso
Polmone
intervento rapido
CO2 + H2O
H2CO3
intervento lento
H+ + HCO3 -
Rene
Equilibrio acido-base
VALORI NORMALI
VALORI
pH = 7.40
pH < 7.30
PaO2= 80 – 100 mmHg
PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 = 40 mmHg
PaCO2 > 50 mmHg
HCO3- = 24 mEq/L
HCO3-
I. R .
Ipercapnia acuta: segni clinici
•
•
•
•
•
•
Esempio: avvelenamento da farmaci che
riducono il drive respiratorio
Dispnea
Cefalea frontale
sudorazione, salivazione, secrezione
gastrica
Tremori grossolani (flapping) e ipertono
muscolare
Vasodilatazione periferica per livelli ++ di
CO2
Progressiva riduzione dello stato di
Ipercapnia cronica: segni
clinici
• Sul piano clinico, i pazienti cronicamente
ipercapnici tollerano livelli anche elevati di
PaCO2
• Segni e sintomi dell’ipercapnia cronica sono
molto meno drammatici che per aumento
acuto della PaCO2.
• Compenso renale dell’acidosi respiratoria:
riassorbimento di HCO3-
• Tale compenso è relativamente lento (ore o
giorni)
Insufficienza respiratoria
• IR manifesta:
presente anche a riposo
• IR latente:
EGA normale a riposo
IR evidente solo dopo esercizio fisico o
durante il sonno
Insufficienza respiratoria
acuta
IR
cronica
“acute-on-chronic”
(riacutizzazioni)
Cause di IR acuta
•
•
•
•
•
•
•
•
intossicazioni da barbiturici
encefaliti
traumi cranici
ARDS
edema polmonare acuto
embolia polmonare massiva
polmoniti
pneumotorace iperteso
Insufficienza respiratoria (IR):
cause
Le cause di IR sono classificate come:
– Intrapolmonari
da patologia del parenchima polmonare
– Extrapolmonari
da efficienza della pompa ventilatoria
(patologia del SNC, dei muscoli respiratori,
o della parete toracica)
IR: fisiopatologia
Polmonare
Insufficienza
ARDS
polmonite
edema cardiogeno
Ventilatoria
ridotto drive
ridotta efficienza neuromuscolare
aumentato carico sul sist. respiratorio
Fatica dei muscoli respiratori
• Segni clinici di fatica:
– Frequenza respiratoria>35/min
– Movimenti respiratori paradossi
– Sonnolenza o ridotta responsività del pz.
IR: fisiopatologia
dell’insufficienza ventilatoria
• Qualunque sia la causa primitiva di IR, la
comparsa di ipercapnia è un importante segno
clinico di gravità.
• L’ipossiemia ingravescente riduce l’efficienza
dei muscoli respiratori
• Inoltre, l’aumento di frequenza respiratoria che
si accompagna alla fatica dei muscoli
respiratori riduce ulteriormente la ventilazione
alveolare
IR: approccio terapeutico
OBIETTIVI DELLA TERAPIA
• Migliorare l’ossigenazione
• Aumentare la ventilazione alveolare:
– Riduzione delle secrezioni e del
broncospasmo
– Trattamento delle infezioni e controllo della
febbre
– Riduzione della fatica dei muscoli respiratori:
ventilazione non invasiva (NIPPV)
– Intubazione e ventilazione meccanica
Diabete mellito
definizione
II diabete mellito è una malattia multisindromica complessa
caratterizzata essenzialmente sul piano bioumorale
dall'iperglicemia e sul piano clinico da complicanze:
metaboliche (coma iperglicemico, iperosmolare, lattacidemico,
ipoglicemico, dislipidemia),
macrovascolari (cardiopatia ischemica, cerebrovasculopatia,
arteriopatia obliterante degli arti inferiori, ateromasia diffusa),
microvascolari (nefropatia, retinopatia, neuropatia),
infettive
apparato tegumentario e scheletrico .
L'iperglicemia è di entità variabile ed è dipendente
dall'alterazione della secrezione e/o dell'azione periferica
dell'insulina
Classificazione del DM
Diabete mellito di Tipo 1
Causato dalla distruzione delle beta-cellule pancreatiche, spesso su base autoimmune (forma A) o
anche idiopatico (forma B), che determina perdita della secrezione di insulina e deficit insulinico
assoluto. Gli agenti eziologici che causano i processi autoimmunitari e la distruzione beta cellulare
non sono molto noti.
Diabete mellito autoimmune non richiedente insulina (NIRAD o LADA)
Forma di diabete autoimmune non richiedente, almeno nella fase iniziale, la somministrazione di
insulina.
Diabete mellito di Tipo 2
II diabete meliito di tipo 2 è causato da una combinazione di fattori genetici e non genetici che
determinano insulina-resistenza e insulina-deficienza. I geni responsabili non sono noti.
I fattori non genetici comprendono l'età avanzata, elevato apporto calorico, l'aumento di peso,
l'obesità centrale, la sedentarietà
Altri tipi di diabete mellito
Questo è un gruppo eterogeneo che comprende casi di diabete ad eziologia nota o parzialmente,
nota. Fra i fattori causali si considerano i difetti genetici noti che riguardano la funzione delle beta
cellule pancreatiche o l'azione dell'insulina, le malattie de! pancreas esocrino, le endocrinopatie, le
alterazioni pancreatiche indotte dai formaci o da agenti chimici, le malattie e le situazioni
accompagnate da elevata incidenza di diabete in assenza di un'eziologia nota.
Diabete mellito gestazionale
II diabete mellito gestazionale è causato da una resistenza all'insulina con .deficit insulinico relativo
in caso di gravidanza. Si verifica soprattutto in donne più anziane ed obese.,
Classificazione del DM
• Diabete mellito tipo 1
• Diabete mellito tipo 2
• Diabete mellito secondario
malattie pancreatiche, malattie endocrine, farmaci, anomalie
dei recettori dell'insulina, emocromatosi
• Diabete mellito gestazionale
Diabete mellito tipo 1
patogenesi
•
•
•
•
•
•
•
Non forte predisposizione genetica
Insulto ambientale ( inf. Virali )
Reazione autoimmune ( mimicria o insulite )
Autoanticorpi contro beta cellule
Distruzione beta cellule
Deficit insulinico
Diabete mellito
Diabete mellito tipo 2
patogenesi
• Marcata predisposizione genetica
• Insulino-resistenza dei tessuti periferici
• Fattori ambientali ( sovrappeso – obesità )
sintomatologia
•
•
•
•
•
•
•
Astenia
Disturbi visivi
Poliuria
Polidipsia
Prurito
Riduzione del peso
Facilità alle
infezioni
• Cefalea
• Nausea vomito
• Spesso il diabete
tipo 2 rimane
indiagnosticato fino
alla comparsa delle
complicanze
diagnosi
Spesso la diagnosi è casuale nel DM tipo 2
Riscontro di iperglicemia in corso di esami
eseguiti per altri motivi
• Glicemia
• OGTT ( test di
tolleranza al
glucosio per os )
• glicosuria
• Indagini di
monitoraggio
• HbA1c ( emoglobina
glicata )
• Peptide C
Glicosuria
caduta in disuso per diffusione del
dosaggio su sangue capillare della
glicemia
•
•
•
•
A digiuno
Post prandiale
Random
Diuresi delle 24 ore
• Soglia renale 180 mg/dl
OGTT
TEST DI TOLLERANZA AL GLUCOSIO PER OS
• ADULTI: 75 gr di glucosio, • Condizioni necessarie
con prelievi al tempo 0 e
• Soggetti in grado di
120 minuti
sottoporsi all'esame
• GRAVIDANZA: 100 gr di
• Nei 3 gg precedenti dieta
glucosio con prelievi ai
ed attività fisica libere
tempi 0, 60, 120,180 minuti
• A digiuno da almeno 10
ore e non più di 16
• Test eseguito al mattino
• Non fumare
• Rimanere seduti
glicemia
• PLASMA: prelievo • Valore su sangue
venoso
capillare é inferiore
• GLUCOMETRO: su del 12% rispetto alla
determinazione su
sangue capillare
plasma
Emoglobina glicosilata
HbA1c
L'emoglobina con il glucosio forma un legame
stabile in misura proporzionale alla glicemia
la glicosilazione riflette la concentrazione
media del glucosio a cui l'emoglobina è stata
esposta nei 2-3 mesi precedenti
HbA1c 5% --> glicemia media 90 mg/dl
ogni aumento dell'1% corrisponde un aumento
di 30 mg/dl
terapia
• DIETA
• A.D.O.
• INSULINA
• ESERCIZIO FISICO
PASTI
esempi di ripartizione
• 3 pasti
• 6 pasti
• 1/5 a colazione
• 2/5 a pranzo
• 2/5 a cena
•
•
•
•
•
•
2/11 a colazione
1/11 snack
3/11 pranzo
1/11 snack
3/11 cena
1/11 snack
Dieta
50% dei diabetici non la segue
Raggiungimento peso ideale...... è ideale
50 – 60 % carboidrati
15 -20% di protidi
meno del 30% di lipidi (ac grassi monoinsaturi)
ricca di fibra
Esercizio fisico
• Favorisce l'ingresso del gluc. nelle cellule ( quindi
riduzione delle glicemia e del fabbisogno insulinico )
• Utile nella prevenzione e trattamento di patologie che
spesso si associano al DM ( cardiopatia ischemica,
AOCP, obesità )
• Eseguito regolarmente per almeno 30 min / die
• Valutazione glicemica
( se < 100 mg/dl -----> rischio ipoglicemia
se > 250 mg/dl -----> ulteriore incremento )
INSULINA
AZIONE SU MUSCOLO, FEGATO, ADIPE.
EFFETTI SU
GLUCOSIO
> glicolisi
glicogenosintesì
gluconeogenesi
glicogenolisi
effetto avverso
LIPIDI
sintesi glicerolo
> sintesi acidi grassi
< lipolisi
PROTIDI
> utilizzo aminoacidi >
> protidosintesi <
< proteolisi
<
ipoglicemia
Antidiabetici orali
obiettivo
trattamento
Evitare le complicanze
acute
decesso
tardive
HbA1c inferiore o uguale a
7%
Complicanze acute: coma
ketoacidosico, coma iperosmolare, coma
lattacidemico, coma ipoglicemico.
Sintomi iperglicemici: per es. poliuria, polidipsia
tardive:
Obiettivo del controllo
• Glicemia a digiuno • La strategia terapeutica
non può essere uguale
90 – 130 mg/dl
per il diabete tipo 1 e tipo
2 pur dovendo puntare
• Glicemia postall'identico obiettivo
prandiale < 180
mg/dl
• HbA1c < o = 7%
• HbA1c
< 7%
• L'
Automonitoraggio
della glicemia è
parte integrante
della terapia
trattamento
terapia intensiva
terapia non intensiva
•
Realizzare e mantenere un •
profilo glicemico fisiologico
•
Soggetti in cui la prevenzione
delle complicanze tardive e •
quelli in cui è possibile un
intervento
secondario
(complicanze reversibili)
•
Età pediatrica --> 60 anni,
motivato,
capace
di
collaborare, Diabete instabile,
•
Gravidanza
•
MULTIDOSI DI INSULINA
MICROINFUSORE
•
Problemi:
Aumento
delle
ipoglicemie gravi (250-300%)
quando si punti ad obbiettivi
-
Prevenzione dei sintomi
iperglicemici e delle
complicanze acute
Spettanza di vita inferiore al
tempo necessario per
l'evoluzione delle complicanze
microvascolari e rischio di
ipoglicemia con terapia
intensiva in presenza di
complicanze vascolari
Età >65 anni, soggetti con
complicanze irreversibili
PENSIERO
• INSULINA
•
•
•
•
GLUCAGONE
CORTISOLO
ADRENALINA
SOMATOTROPO
COMPLICAZIONI
ACUTE
TARDIVE
• COMA CHETOACIDOSICO
• COMA IPEROSMOLARE
• MALATTIA
MICROVASCOLARE
• COMA LATTACIDEMICO
• M. MACROVASCOLARE
• COMA IPOGLICEMICO
• NEUROPATIA
• LESIONI CUTANEE
Chetoacidosi
deficit di insulina
disidratazione
acidosi metabolica
iperglicemia
corpi chetonici
alterazione della coscienza
mortalità circa 5%
Defici insulinico:riduzione oppure omissione delle dosi o aumento del
fabbisogno in seguito ad eventi stressanti ( patologie acute )
iperglicemia: 1) ridotta utilizzazione tessutale
2) aumentata produzione epatica di glucosio dagli AA (gliconeogenesi)
Disidratazione da diuresi osmotica legata all'iperglicemia
Acidosi metabolica (pH < 7,2, HCO3- < 15 mEq/1) Aumento della lipolisi
con produzione di corpi chetonici (acetone, acido acetoacetico, acido betaidrossibutirrico)
CHETOACIDOSI
insorgenza graduale, preceduta per uno o più giorni da poliuria, polidipsia,
marcata astenia, nausea, vomito.
( il paziente non si alimenta
insulina erroneamente omessa)
Disidratazione grave: lingua arida, ascella asciutta, globi oculari
molli, cute sollevabile in pliche sottili, vene periferiche collassate,
ipotensione arteriosa
alito: classico odore di acetone
stato mentale obnubilato progredendo fino al coma
respiro periodico di Kussmaul
esami del sangue: iperglicemia , chetonemia, riduzione del pH,
riduzione dei bicarbonati, ipersodiemia, iperazotemia.
terapia
misure di supporto per shock e/o coma:
monitoraggio dei parametri vitali, accesso venoso, eventuale
catetere per la misurazione della pressione venosa centrale,
cateterismo vescicale con misurazione della diuresi, mantenimento
della pervietà delle vie aeree, eventuale sondino nasogastrico per
prevenire l'aspirazione di contenuto gastrico nelle vie aeree ( ab
ingestis ), variazione del decubito;
correzione della causa scatenante
reidratazione rapida :mediamente 10% del peso corporeo
solitamente circa 1 I/ora soluzione salina allo 0,9% ( Attenzione
funzione miocardica compromessa)
Insulina: bolo endovenoso di insulina rapida poi infusione continua
di 5-10 unità/ora. ( anche IM 5 U/h )
Quando glicemia 250 mg/dl iniziare infondere sol. gluc. 5% (possibile
ipoglicemia -----> paziente in coma può passare inavvertitamente
dall'iper- all'ipoglicemia) riducendo l'insulina. Infondere potassio:
deplezione ed ingresso nella cellula infusione bicarbonato: in caso
di grave acidosi (pH < 7.2 )
o shock o coma.
Coma iperosmolare ( non chetoacidosico )
pazienti con DM tipo 2 non in trattamento insulinico
spesso manifestazione di esordio del DM
grave iperglicemia (valori da 600 a 2000 mg/dl), iperosmolalità e
disidratazione
scarsa secrezione di insulina endogena sufficiente a prevenire
la chetoacidosi
mortalità fino al 50%.
Il trattamento è simile a quello della chetoacidosi
Acidosi lattica
non esclusivo del diabetico
Pz con patologie che tendono a provocare ipossia
utilizzo delle biguanidi
etilismo
Il pz appare subito grave con algie addominali turbe
del sensorio iperventilazione
glicemia non elevatissima
complicazioni tardive
Malattia microvascolare: specifica del DM; interessa i piccoli
vasi e si manifesta con la retinopatia e la nefropatia:
•Retinopatia . alterazione dei capillari della retina.
• R. non proliferativa: più benigna, è presente nel 90% dei pazienti dopo 20
anni di malattia e non altera la funzione visiva.
•R. proliferativa: caratterizzata da neoangiogenesi con emorragie nel vitreo
e distacchi della retina con perdita del visus, fino alla cecità; si sviluppa nel
25% dei diabetici di tipo I dopo 20 anni di malattia. La
•Terapia : fotocoagulazione laser efficace nel ridurre la perdita del visus;
Nefropatia
1° causa di insufficienza renale terminale
dialisi o di trapianto
Il 20-30% dei pz. con incidenza proporzionale alla durata del DM.
La lesione è caratterizzata da una deposizione di materiale ialino nel mesangio
e da ispessimento diffuso della membrana basale del glomerulo. Compare
albuminuria, inizialmente di lieve grado (microalbuminuria: 30-300 mg/die) e
successivamente, in media 15 anni dopo la diagnosi, di grado maggiore
(macroalbuminurìa, oltre 300 mg/die), accompagnata da progressiva riduzione
della filtrazione glomerulare. Un'albuminuria superiore a 3-3,5 g/24 ore definisce
il quadro della sindrome nefrosica.
Il dosaggio della microalbuminuria ha assunto una notevole importanza nella
prognosi del DM, poiché un suo aumento è predittivo della comparsa di
insufficienza renale terminale. Il trattamento con ACE-inibitori o con bloccanti i
recettori dell'angiotensina si è dimostrato molto efficace nel ridurre la
microalbuminuria, ritardando e, a volte, evitando la comparsa di insufficienza
renale terminale. Pertanto, il dosaggio della microalbuminuria deve essere
eseguito annualmente e in caso di valori patologici il trattamento con i farmaci
suddetti è fortemente consigliato.
Altre lesioni renali, non connesse con la microangiopatia, ma frequenti nel DM,
sono l'arteriosclerosi renale, le infezioni delle vie urinarie, la necrosi papillare.
La patologia renale comporta ipertensione arteriosa con ulteriore progressione
della complicanza
Malatta macrovascolare.
arteriosclerosi è più frequente e precoce nei pazienti con DM
rispetto ai non diabetici.
maggiore frequenza di ischemia silente in rapporto alla
neuropatia autonomica
compromissione dei grossi rami coronarici con
interessamento dei rami più distali (microangiopatia)
.
Neuropatia
È una delle maggiori cause di disabilità nel paziente diabetico
polineuropatia simmetrica distale: ipoestesia (riduzione della sensibilità),
parestesie (sensazioni spontanee abnormi: formicolio, bruciore ecc.) dolori
agli arti inferiori. I riflessi osteotendinei sono aboliti; la sensibilità vibratoria è
ridotta. La ridotta percezione sensoriale può dar luogo ad alterazioni
articolari (artropatia di Charcot) o a ulcere trofìche plantari ( Piede
diabetico);
La neuropatia simmetrica motoria:(più rara) astenia e atrofia muscolare.
Irreversibile
neuropatia asimmetrica:colpisce più spesso i nervi cranici, specie il 3°, il
4° e il 6°, con conseguente strabismo e diplopia, o i nervi periferici, con
paralisi transitorie della mano o del piede. L'inizio è di solito brusco e la
risoluzione graduale, nel corso di alcune settimane;
neuropatia autonomica: L'interessamento del sistema nervoso autonomo
provoca disturbi a carico dell'apparato digerente (rallentato vuotamente
gastrico, stipsi, diarrea specialmente postprandiale e notturna),
cardiovascolare (ipotensione ortostatica), urogenitale (disfunzione vescicale,
incontinenza, disfunzione erettile, eiaculazione retrograda).
Piede diabetico
Ulcere cutanee plantari e deformità osteoarticolari talvolta
vistose (artropatia di Charcot) sono gli elementi
caratteristici del piede diabetico
morbilità e disabilità che colpisce il 15% dei diabetici.
fattore predisponente è la neuropatia diabetica
ridotta percezione del dolore
ridotta sensibilità propriocettiva ( alterata distribuzione del carico )
neuropatia motoria ( alterata meccanica della muscolatura )
squilibrio tra flessori ed estensori quindi contratture, posizioni viziate
del piede (accentuazione dell'arco plantare, dita a martello e ad
artiglio con ulteriore alterazione della statica del piede.
neuropatia autonomica alterazioni cutanee (secchezza, fissurazioni)
che favoriscono l'impianto dei germi.
L'ulcera cutanea ( ulcera neuropatica ) si localizza nella
pianta del piede, nelle zone sottoposte al maggior carico
Fondo granuleggiante, bordi rilevati e fibrotici
Indolente
Spesso porta d'ingresso per infezioni osteoarticolari
Difficili da trattare (problema principale evitare la
pressione )
Prevenzione fondamentale vista la scarsa efficacia del
trattamento e la frequenza delle recidive.
Lesioni cutanee
Facilità alla comparsa e alla ricorrenza della
foruncolosi
Candidiasi vaginale
Balanopostite
Dermopata diabetica: papule rossastre sulle
regioni anteriori delle gambe che evolvono verso
l'atrofia e la pigmentazione.
Sdr metabolica
fattore di rischio per aterosclerosi
coronarica
Resistenza all'insulina
obesità centrale ( < 102 cm M. 88 cm F)
riduzione HDL ( dislipidemia )
ipertensione arteriosa
iperuricemia
TATTAMENTO: dieta, es. fisico, abitudini di
vita, controllo farmacologico di IA –
dislipidemia – glicemia, antiaggreganti
gotta
disordine metabolico il cui risultato è l'accumulo di acido
urico
La solubilità dell'Ac urico è bassa
p. e.: nel plasma quando supera i 7 mg/dl a pH
7.40 e 37° di temperatura tende a precipitare.
Così quando diminuisce il pH o la temperatura
oppure alcuni fattori non ben conosciuti
precipita
L'ac. Urico è il metabolita ultimo delle purine (
adenina e guanina )
70% eleminato per via renale; 30% enterica
Iperuricemia
precipitazione di cristalli di urato monosodico nei
tessuti precipitazione di acido urico nelle urine