Screening Oncologici e Disuguaglianze
Marcello Vettorazzi – Istituto Oncologico Veneto , Padova
Disuguaglianze nella salute – Altavilla Vicentina – 16 dicembre 2009
Programma di screening
Insieme complesso di attività che
comprende l’informazione-educazione
della popolazione target,
l’organizzazione dell’accesso al test
e, per le persone con test positivo,
di percorsi diagnostici, terapeutici e di follow up.
Gli screening oncologici fanno parte dei LEA dal 2001
Legge 138/2004
obiettivo di colmare gli squilibri territoriali nell’offerta
degli screening
Legge finanziaria 2007
supporto esclusivo alle Regioni Meridionali per
colmare il gap nell’estensione degli screening
Caratteristiche dei programmi di screening
Equità
Offrono ad ogni persona che ne può beneficiare la
possibilità di ricorrere a un mezzo efficace per
preservare o migliorare il suo stato di salute
Copertura – qualità
Accesso di persone svantaggiate:
che vivono in aree “deprivate”
con difficoltà di comunicazione
immigrati
Caratteristiche dei programmi di screening
Sostenibilità
Gli screening non sono efficaci se occasionali,
devono essere mantenuti nel tempo.
Gli screening vanno realizzati rispettando il bene
della società, cioè la compatibilità con il
soddisfacimento di altri bisogni.
Gli screening non possono essere equi se non sono
sostenibili
Gli screening creano
disuguaglianze?
Pap test in Italia
Donne 25 – 64 anni
16 milioni
Pap test totali /anno
5 – 6.5 milioni
Pap test/anno screening
1.6 milioni (ONS 2008)
(ISTAT 2006)
Il 30 % delle donne dichiara di non aver fatto il Pap test nei 3
anni precedenti
Il 30 % delle donne dichiara di fare il Pap test ogni anno
Estensione (effettiva) programmi di screening cervicale per zona geografica,
2003-2007. Survey Ons
PARTECIPAZIONE: TREND 2006 -2008
60
51
50
46
47
40
42
42
38
40
40
%
36
29
30
27
28
20
10
0
Nord
Centro
Sud e Isole
2006
2007
2008
ITALIA
Pap test negli ultimi 3 anni (%)
donne 25-64enni (PASSI, 2008) n. 15.343
Valori %
84 - 91
80 - 84
66 - 80
48 - 66
No dati
75%
(IC 95% 74-76)
Bertozzi - 2009
Bertozzi 2009
Caratteristiche dello screening
opportunistico
• Intervalli brevi/irregolari tra i test
(inappropriatezza)
• Basato sull’effettuazione di singoli test, non
sempre su protocolli e percorsi diagnostici e
trapeutici definiti
• Di solito fuori da sistemi informativi gestionali
che collegano i Centri coinvolti
Organizzazione, Anatomia Patologica, Ginecologia
Perché screening opportunistico?
• Screening organizzato non ancora attivo o incompletamente attivo
• Screening organizzato poco affidabile (errori, ritardi...
• Informazione distorta alla popolazione
messaggi contradditori dei media
insufficiente informazione da parte del programma
• Informazione distorta ai medici
• Vantaggio dell’esame concomitante alla visita ginecologica
(annuale)
• Lo screening non contempla situazioni “particolari”, “personali”
www.gisci.it Area dibattiti
Pap test: influenza di programmi regionali di
screening organizzati e funzionanti (PASSI, 2008)
Proxy: aver ricevuto almeno il 50% di lettere di invito nella regione
Regioni con programmi
di screening estesi
negli ultimi
12 mesi
Regioni senza programmi
di screening estesi
45%
negli ultimi
12 mesi
39%
1-3 anni fa
1-3 anni fa
27%
37%
Più di 3
anni fa
Più di 3
anni fa
8%
Mai
eseguito
Mai
eseguito
10%
0
10
20
30
82% con la periodicità
P<0.01
14%
40
50
consigliata
20%
0
10
20
30
40
66% con la periodicità
50
consigliata
Bertozzi 2009
Andamento dell’estensione dei programmi di screening del CCR
Italia 2003-2007
80
72
70
66
60
52
50
49
50
47
44
40
35
32
30
24
22
20
10
6
10
8
7
7
4
4
0
0,2
2003
2004
0
2005
Nord
Centro
2006
Sud
Italia
2007
Proporzione di donne 50-69a che ricevono regolarmente
una lettera di invito allo screening mammografico.
Andamento temporale e per area geografica
100%
88,85%
90%
81,25%
80%
58,60%
53,20%
74,50%
70,22%
68,70%
65,10%
70%
60%
76,58%
75,80%
69,23%
65,60%
62,80%
61,79%
58,03%
52,00%
50,30%
50%
41,40%
37,92%
40%
27,34%
30%
20,30%
19,20%
23,32%
20%
10%
8,90%
0%
2003
2004
2005
Nord
2006
Centro
Sud
2007
2008
Italia
ONS 2009
Veneto - Estensione inviti screening mammografico 2007-2008
100
2008
90
89
78,6
77
2007
80
69
60
50
38
40
30
20
10
ULSS
or
d
en
tr
o
Su
d
Ita
lia
C
N
3
6
9
7
8
18
22
4
15
13
17
21
1
2
5
20
08
10
20
14
19
16
0
12
per 100 residenti
70
Veneto – Adesione inviti screening mammografico 2008
100
90
80
72
76 74
68
60
60
60
50
36
40
30
20
10
16
4
2
15
13
7
10
20
8
N
C ord
en
tr
o
Su
Ita d
lia
ulss
9
3
21
18
1
1
20 9
0
20 6
0
20 7
08
22
17
6
14
5
0
12
x 100 invitate
70
Screening mammografico nelle ULSS del Veneto, 2007
Principali indicatori
INDICATORI 2007 MX
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Estensione annuale (1)
Adesione corretta
Tempo invio risposta negativa
Tempo invio ad approfondimenti
Richiami (primi es.)
Richiami (esami succ.)
Detection Rate (primi es.)
Detection Rate (esami succ.)
T. Richiami Intermedi
T. Richiami Precoci
valori in linea con lo standard desiderabile
valori accettabili, prossimi allo standard desiderabile
valori che soddisfano appena lo standard accettabile
valori non conformi allo standard accettabile
dato non disponibile o non calcolabile
10 12 13 14 15 16 17 18 20 21 22 Veneto
Screening e
disuguaglianze
socioeconomiche
Pap test negli ultimi 3 anni (PASSI, 2008)
Pool 75%
classe d'età
67
25-34
81
35-49
50-64
73
istruzione
78
alta
bassa
69
difficoltà economiche
80
nessuna
74
qualche
65
molte
stato civile
78
coniugata
68
non coniugata
cittadinanza
76
italiana
66
straniera
0
20
40
60
%
80
100
Bertozzi 2009
Gli screening riducono
le disuguaglianze?
Cervical screening and health inequality in England in the 1990s
D. Baker, E Middleton – J Epid Comm Health 2003
Correlazione tra copertura, incidenza e mortalità 1991-2001
in 99 District Health Authorities suddivise in 3 “deprivation groups”
Incidenza e mortalità per carcinoma della cervice e
Copertura dello screening sono risultate molto
correlate (-) nelle aree più deprivate
Le aree ricche sono rimaste sempre in vantaggio per
copertura, incidenza e mortalità,
ma la disuguaglianza si è ridotta.
Impatto dello screening mammografico sulla riduzione
delle differenze socio-economiche
Puliti e Zappa – 2009
Firenze - Tumore della mammella < 74 anni – 1985-2002
4671 casi suddivisi in 3 periodi:
1985-1986 pre-screening
1991-1996 1°-3° round di screening
1997-2002 3°-5° round di screening
Correlati con indice di deprivazione ISTAT 2001 * di aree di residenza
* istruzione, occupazione, abitazione, tipo famiglia, densità abitativa
Periodo pre-screening: 1985-1986
Età < 50
Deprivation gap a 10 anni: 12%
Età 50-74
Deprivation gap a 10 anni: 15%
Puliti e Zappa - 2009
Periodo screening: 1991-1996
Età < 50
Deprivation gap a 10 anni: 8%
Età 50-74
Deprivation gap a 10 anni: 0%
Puliti e Zappa - 2009
Periodo screening: 1997-2002
Età < 50
Deprivation gap a 10 anni: 11%
Età 50-74
Deprivation gap a 10 anni: 0%
Puliti e Zappa - 2009
Disuguaglianze
ed etnia di origine
Registro Tumori della Regione Toscana
Province di Firenze e Prato – Archivio Assistibili
2000-2004
età 25-59 anni
Crocetti, Manneschi 2009 – dati in pubblicazione
Tassi incidenza std (25-59 a) tumore della cervice invasivo
Crocetti, Manneschi 2009 – dati in pubblicazione
Crocetti, Manneschi 2009 – dati in pubblicazione
Stranieri residenti circa 4 milioni + circa 20 % irregolari
Stranieri in Veneto (fine 2006)
350.000 (7.3 % della popolazione totale)
60.000 - 65.000 irregolari
25 % minorenni – 47 % donne
Provenienza
47 % Europa orientale
27 % Africa
17 % Asia
5 % America
> Uomini 30-40 anni
> Donne 25-34 anni
Accesso ai Servizi Sanitari degli stranieri
lingua
acculturazione
credenze culturali e sanitarie
Necessità di adeguare l’informazione per comprendere le
modalità per accedere ai Servizi
Prato: “Obbligatorie le insegne in italiano”
Metropoli
2009
Tradurre o pensare all’italiano come lingua
comune?
Analfabeti d’Italia
•
•
•
•
Solo il 20% della popolazione adulta ha gli
strumenti per leggere, scrivere e calcolare,
necessari per orientarsi nella nostra società.
5 italiani su 100, tra i 14 e i 65 anni, non sanno
distinguere una lettera o una cifra dall’altra
38 riescono a leggere con difficoltà una scritta e a
decifrare qualche cifra
33 non riescono a leggere un testo scritto e non
capiscono un grafico con qualche percentuale
Tullio De Mauro, Internazionale del 7 marzo 2008
Studio P.I.O. Immigrati e Screening in Italia
censiti 15 progetti
Emilia Romagna – Bologna (2), Modena, Cesena
Lazio
– Roma, Centri antiviolenza, Rebibbia
Piemonte – Regione, Torino
Toscana
– Prato
Lombardia – Brescia
Sicilia
– Palermo
Trentino
– Trento
Veneto
– Thiene
Umbria
– Perugia
“Resta tutto da fare.”
Memorie di Adriano – M. Yourcenar