DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE:
DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.
Protocolli di cura ambulatoriali.
La riabilitazione psiconutrizionale
LINEE GUIDA
Giornate seminariali
Villa Umbra 2008
Scuola Regionale di Sanità
Deborah Cesaroni – Dietista
USL2 dell’Umbria
Residenza DCA Palazzo Francisci - Todi
Cosa rappresentano le linee guida



Vengono proposte come
raccomandazioni per ottenere il
“gold standard” terapeutico.
Indicano l’approccio migliore
basandosi sulla medicina delle
evidenze.
Propongono quella che appare al
momento la strada terapeutica più
efficacie (best practices).
“DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.”
Scuola Regionale Sanità
- Villa Umbra -
Le affermazioni delle Linee Guida sono
soprattutto
“opinioni di esperti”
Le Linee Guida vanno considerate come delle
indicazioni formulate sulla base dei dati
clinici disponibili e sono soggette
all’evoluzione delle conoscenze scientifiche,
tecniche e degli aspetti pratici.
“DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.”
Scuola Regionale Sanità
- Villa Umbra -
La Riabilitazione Nutrizionale e le Linee
Guida
Tutte le linee guida pubblicate anche le più
recenti, riportano molte significative affermazioni
sulla RIABILITAZIONE
PSICONUTRIZIONALE suddividendo gli
interventi specifici per AN, BN, BED.
Poco si parla di EDNOS.
Questo è incomprensibile se consideriamo
che gli EDNOS rappresentano più del 50%
dei casi.
“DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.”
Scuola Regionale Sanità
- Villa Umbra -
SCELTA DI UN TRATTAMENTO
SPECIFICO PER L’ANORESSIA
NERVOSA
OBIETTIVI DI TRATTAMENTO
“DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.”
Scuola Regionale Sanità
- Villa Umbra -
OBIETTIVI DI TRATTAMENTO
NELL’ANORESSIA NERVOSA




Ripristinare il peso “stimato come sano” per quel
paziente;
Curare l’eventuali complicanze mediche;
Aumentare la motivazione del paziente a
ripristinare uno stile alimentare sano e a
collaborare al trattamento;
Educare ad una sana alimentazione e ad una scelta
adeguata di patterns alimentari;




Aiutare il paziente a rivalutare e modificare i
principali atteggiamenti, motivazioni, sentimenti e
cognizioni disfunzionali connesse al DA;
Trattare le condizioni psichiatriche associate;
Ottenere l’appoggio della famiglia e offrire
counseling e terapia familiare se vi è indicazione;
Prevenire le ricadute (piano di prevenzione delle
ricadute);
AN: raccomandazioni nutrizionali
(APA 2006)
Aumento di peso: Obiettivi Realistici



AMBULATORIO 200/400 gr/sett
DH 800 gr/sett
RICOVERO 800/1200 gr/sett.

Lo staff deve aiutare i pazienti ad affrontare le
preoccupazioni per i cambiamenti del peso e
dell’immagine corporea. Quando si avvicinano
ai “numeri spaventosi”,possono sperimentare
un RITORNO dei sintomi ansiosi e depressivi
(ridotti dal recupero in termini di salute).

I pensieri ossessivi non connessi al cibo e i
comportamenti compulsivi tendono a
diminuire a mano a mano che l’individuo
continua a guadagnare peso e a mantenerlo.
SCELTA DI UN TRATTAMENTO
SPECIFICO PER LA BULIMIA
NERVOSA
OBIETTIVI DI TRATTAMENTO
OBIETTIVI DI TRATTAMENTO NELLA
BULIMIA NERVOSA
Ridurre o eliminare abbuffate e
comportamenti di compenso;
 Curare l’eventuali complicanze mediche;
 Aumentare la motivazione del paziente a
ripristinare uno stile alimentare sano e a
collaborare al trattamento;
 Educare ad una corretta alimentazione e ad
una scelta adeguata di patterns alimentari;

Aiutare il pz a riconoscere e modificare i
pensieri disfunzionali, gli atteggiamenti, le
emozioni connesse al DA;
 Trattare gli aspetti psichiatrici associati (sbalzi
d’umore, gestione degli impulsi);
 Ottenere il supporto della famiglia e garantire
alla stessa,se necessario, consulenza e terapia;
 Prevenire le ricadute;

BN: raccomandazioni nutrizionali
Il focus dell’intervento di Riabilitazione
Nutrizionale non è il recupero ponderale,
questo è spesso normale (spesso < al proprio
set poin) (anamnesi ponderale).
Non sempre un IMC adeguato corrisponde ad
un buono stato di nutrizione e ad un’adeguata
composizione corporea;


(valutazione bioimpedenziometrica).
BN: raccomandazioni nutrizionali
Un focus primario della Riabilitazione
Nutrizionale è quello di aiutare i pz a
sviluppare un programma strutturato per i pasti
come mezzo per ridurre gli episodi di
restrizione/abbuffate/condotte di eliminazione.


Un introito alimentare adeguato può prevenire
il Craving e promuovere un senso di sazietà.
RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE
Approccio terapeutico a medio-lungo termine che
tende da un lato a favorire il recupero di
condizioni nutrizionali accettabili e di abilità che
la malattia ha compromesso e dall’altro lato a
rimuovere non solo le problematiche alimentari,
ma anche tutti quegli aspetti psicologici e
comportamentali, che caratterizzano, in una
visione psicobiologica integrata, queste patologie .
(Ostuzzi, 1997)
“DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.”
Scuola Regionale Sanità
- Villa Umbra -
APPROCCIO PSICOBIOLOGICO
“..... valutare contemporaneamente
l’insieme dei fattori che influenzano
l’espressione dell’appetito e il controllo
del peso corporeo, attraverso la
valutazione della forza relativa di ogni
singolo fattore, piuttosto che di un
esclusivo aspetto specifico”
(M. Ventura, OLTRE LA DIETA)
Considerazioni generali sulla Riabilitazione
Nutrizionale





Non ci sono studi empirici significativi sul tema;
Le cure sono multidisciplinari;
Conosciamo solo i soggetti che cercano le cure,
non conosciamo la “storia naturale” dei DA;
Il comportamento alimentare varia dalla
“normale restrizione”, al rifiuto totale di
alimentarsi;
Le condotte disfunzionali sono molte e
complesse: schemi rigidi, perdite di controllo,
digiuno, iperattività, vomito, abuso di farmaci…
“DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.”
Scuola Regionale Sanità
- Villa Umbra -
Efficacia della terapia nutrizionale


Cosa significa efficacia?
Significa recuperare peso? Peso con BMI>
18.5? Educare ad abitudini alimentari
accettabili? Altro?
Migliorato, guarito, libero da DCA, stare
meglio… o altro ancora?
L’efficacia è significativamente influenzata
dall’ appropriatezza delle cure
“DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.”
Scuola Regionale Sanità
- Villa Umbra -
L’intervento di Riabilitazione Nutrizionale si
differenzia sostanzialmente per obiettivi,
strumenti e metodi, nei diversi setting
terapeutici (protocolli ambulatoriali,
programmi ospedalieri, residenze
riabilitative);
Setting di trattamento
Prof. M.Cuzzolaro 2007
“DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.”
Scuola Regionale Sanità
- Villa Umbra -
La scelta clinica di ospedalizzazione è relativa
a valutazioni sia di tipo fisico e psicologico
Miglioramento delle complicanze (organiche e psicologiche)
(elettroliti, funzionalità cardiaca e renale, attenzione e concentrazione)
Accettazione delle cure
“DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.”
Adesione/collabolazione
Scuola Regionale Sanità
- Villa Umbra -
•Alimentazione Meccanica
•Pasto Assistito
•TFC
• Tempi
• Obiettivi
• Linguaggi
• Strumenti
“DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.”
Scuola Regionale Sanità
- Villa Umbra -
“DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.”
Scuola Regionale Sanità
- Villa Umbra -
“DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.”
Scuola Regionale Sanità
- Villa Umbra -
I dietisti aiutano i pazienti a scegliere i propri pasti e a strutturare
la propria alimentazione in modo da includere la maggior parte
degli alimenti e garantire il recupero di una buona qualità di vita.
Sazietà
Saziamento
Sazietà
Saziamento
“DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.”
Sazietà
Scuola Regionale Sanità
Saziamento
- Villa Umbra -
Approccio Lenient


L’approccio “lenient”, collaborativo, si basa
sulla richiesta di aiuto del paziente, si
concordano obiettivi di comportamento;
 Il peso non è il solo obiettivo importante;
I comportamenti disfunzionali sono motivo di
confronto e discussione per la ricerca di
modalità comportamentali alternative.
“DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.”
Scuola Regionale Sanità
- Villa Umbra -
Weigth restoration is essential in treatment, but
insufficient evidence is available for any single
approach.
A lenien approach is likely to be more accettable to
patients than a punitive one and less likely to
impair self-esteem.
(APA 2006)
“DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.”
Scuola Regionale Sanità
- Villa Umbra -
GRAVE RISCHIO
FISICO?
•BMI < 16
•Gravi complicanze
•Rischio di suicidio
NO
NO
Sufficiente alleanza
NO
terapeutica delNsoggetto
O
e/o dei familiari?
PSICOEDUCAZIONE
MONITORAGGIO CLINICO
Sufficiente
alleanza
Terapeutica ?
SI
SI
PROGRAMMI
AMBULATORIALI
RIABILITAZIONE
PSICOBIOLOGICA
NO
Risultati positivi?
SI
Controlli catamnestici
“DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.”
OSPEDALE
DH
RESIDENZA
Scuola Regionale Sanità
- Villa Umbra -
PROTOCOLLO
RESIDENZIALE
1° visita
Valutazionesi DCA
diagnostica
PROTOCOLLO
SEMIRESIDENZIALE
Invio ai
servizi
competenti
N 2 Valutazioni
Psicologiche
ASSESSMENT
( max 1 mese)
CONSULENZA
MEDICA
PSICHIATRICA
Lettera
MMG e/o
inviante
N 2 Valutazioni
Nutrizionali
N. 6 INTERVENTI DI GRUPPO
DAI
Protocollo
terapeutico
di gruppo
PERCORSO DI
MOTIVAZONE
Tot. 5 ore
PERCORSO DI
PSICOEDUCAZIONE
Tot. 4 ore
CONDIVISIONE
PROTOCOLLO TERAPEUTICO
GRUPPI CHIUSI
n. 8 utenti a ciclo
n. 6 mesi protocollo
AN 8-12 m
PSICOTERAPIA + RIAB.
NUTRIZIONALE
BN 6-8 m
PSICOTERAPIA + RIAB.
NUTRIZIONALE
PROTOCOLLO DIMISSIONE
INCONTRI DI GRUPPO STRUTTURATI
A TEMA
Assertività
gestione
ricadute
Stress e
salute
promozione della
salute
AGGRAVAMENTO CONDIZIONI CLINICHE O UN ARRESTO
NELLA PROGRESSIONE TERAPEUTICA
PERCORSO
AMBULATORIALE
No
DCA
Follow up
3–6m
PROGRAMMA AMBULATORIALE DI UN PAZIENTE CON BMI =>17
FASI
FASE 1
FASE 3
(VALUTAZIONI PSICHIATRICHE)
RIABILITAZIONE PSICONUTRIZIONALE
(DIARIO ALIMENTARE)
VALUTAZ.
CONGIUNTA
VALUTAZ.
CONGIUNTA
VALUTAZ.
CONGIUNTA
PSICOEDUCAZIONE FAMIGLIE
DIETISTA
18h
MEDICO PSICHIATRA
12h
PSICOLOGA
12h
MMG
in collaborazione
“DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.”
Scuola Regionale Sanità
26
SOSTEGNO PSICOLOGICO
25
INTERVENTO MOTIVAZIONALE SECONDO IL
MODELLO TRASTEORETICO DEL CAMBIAMENTO
24
N. 4 INCONTRI DI
GRUPPO
(ETEROGENEI)
PSICOEDUCAZ.
CONSOLIDARE IL CAMBIAMENTO
PREVENIRE LE RICADUTE (PIANO
CONDIVISO DI GESTIONE DELLA RICADUTA)
ESPOSIZIONE AD AMBIENTI ALTAMENTE
ANSIOGENI
ESPOSIZIONE AL
CIBO (se necessario
alla formulazione del
disturbo)
23
RIABILITAZIONE
PSICONUTRIZIONALE
ASSESMENT
DIAGNOSTICO
E FORMULAZ. PIANO
DI TRATTAMENT.
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
SETTIMANE
FASE 2
- Villa Umbra -
Principali Referenze

Golden NH et al.
DCA negli adolescenti
Society for Adolescent Medicine J Adolesc Health, 33, 496-503, 2003

Beumont P et al.
Linee guida di pratica clinica per la cura dell’Anoressia
AUSTRALIA E NUOVA ZELANDA
Aust N Z J Psychiatry, 38, 659-670, 2004

Interventi centrali nella cura e gestione di anoressia nervosa, bulimia nervosa e
disordini alimentari correlati.
Clinical Guideline 9, London National Institute for Clinical Excellence, 2004
Disponibile su: http://www.nice.org.uk/pdf/cg009niceguidance.pdf

LINEE GUIDA PER LA CURA DI PAZIENTI CON DCA (3a ed)
PART A: Raccomandazioni per il trattamento
PART B: Informazioni di background e esame delle evidenze disponibili
PART C: Necessità di ricerca per il futuro
Approvato a Dicembre 2005
Pubblicato a Luglio 2006
Disponibile su: http:/www.psych.org
“DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.”
Scuola Regionale Sanità
- Villa Umbra -
Principali Referenze

Handbook of Eating Disorders (2nd Ed) – Treasure , Schmidt & Van Furth (2003)

Handbook of Treatment for Eating Disorders – Garner and Garfinkel (1997)



Anorexia Nervosa and Related Eating Disorders in Childhood and Adolescence
(3rd Ed) –Lask & Bryant-Waugh (2006/7?)
Handbook of Treatment for Eating Disorders – Garner and Garfinkel (1997)
Anorexia Nervosa and Related Eating Disorders in Childhood and Adolescence
(3rd Ed) –Lask & Bryant-Waugh (2006/7)
“DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.”
Scuola Regionale Sanità
- Villa Umbra -