CARTA INTESTATA DELLA SOCIETA’
Oggetto: Richiesta Contrassegno Provvisorio
Valido Solo per l’Aeroporto di Malpensa
Spett. le
ENAC – DA Malpensa
Spett. le
Servizio Sicurezza SEA SpA
Ufficio Tesserini
Aeroporto Malpensa
Preso atto di tutte le relative Ordinanze e Circolari in vigore ed ai sensi del D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445, e
successive modifiche, consapevole delle conseguenze penali in caso di dichiarazioni mendaci, si richiede rilascio
contrassegno provvisorio per il seguente mezzo aziendale, di cui si allega copia del libretto del mezzo:
TIPO
TIPO VEICOLO e TARGA o N. TELAIO
1
(In caso di targa straniera indicare la
nazione)
2
N. AZIENDALE PROGRESSIVO
3
ISTITUTO ASSICURATIVO e N. POLIZZA
4
SCADENZA POLIZZA
5
MASSIMALI ASSICURATIVI
6
DURATA
TARGA
Dal
Al
(Fino a 35q equivalente di E 5 milioni., oltre tale portata E 10 milioni.)
Dal ………………………………….Al……………………………..
MOTIVO RICHIESTA
□
7
NAZIONE
TIPOLOGIA CONTRATTO
AUTOVETTURA
AFFITTO
Dal
Al
□ LEASING
Dal
Al
□ NOLEGGIO
Dal
Al
□ APPALTATORE
Dal
Al
□ SUB-APPALTATORE
Dal
Al
□ FORNITORE
Dal
Al
□ MANUTENTORE
Dal
Al
N. CONTRATTO
N. CONTRATTO
NOME SOCIETA’
N. CONTRATTO
N. CONTRATTO
NOME AZIENDA
8
In caso di Sub-appalti, forniture o manutenzioni,
specificare il n. del contratto.
N. CONTRATTO
N. CONTRATTO
N. CONTRATTO
9
10
□
□
□
ACCESSO ALLE SEGUENTI ZONE
(barrare solo una delle zone)
DICHIARAZIONE CONFORMITA’ ENAC
DATA
Piazzale aeromobili / Area di movimento
Piazzale (escluso sottobordo) / Area di manovra
Strade perimetrali / N. Varco
□ Frangifiamma □ Luci di ingombro
□ Rag. Sociale
□ Bandiera a scacchi □ N. Aziendale Progressivo
SOCIETA’ RICHIEDENTE
SOCIETA’ DI APPARTENENZA
(Timbro e Firma)
DATI PER LA FATTURAZIONE (Ragione Sociale, Indirizzo Sede Legale e Partita IVA)
(Timbro e Firma)
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CARTA INTESTATA DELLA SOCIETA’
La Società attesta altresì sotto la propria responsabilità che il richiedente o la Società sono
in possesso dei seguenti documenti:
◊ COPIA, leggibile del libretto o della carta provvisoria di circolazione del mezzo targato.
◊ COPIA, leggibile della dichiarazione di conformità EU o CEE del mezzo non targato.
◊ COPIA della Visura Camerale della Società in caso di prima richiesta di badge.
◊ Certificazione d’idoneità rilasciata da ENAC per le Società che espletano attività
d’assistenza a terra disciplinate dal D. Lgs. 18/99 in proprio
◊ Autorizzazione ENAC per le Società che espletano attività d’assistenza a terra
disciplinate dal D. Lgs. 18/99 in subappalto
Il modulo di richiesta, deve essere compilato su carta intestata della società, compilato in
ogni sua parte in forma elettronica e deve risultare chiaramente leggibile.
Inoltre deve riportare il timbro e la firma leggibile della Società richiedente e della Società
di appartenenza
La Società richiedente è responsabile in caso di dichiarazioni false o mendaci e s’impegna
ad eseguire idonea vigilanza sull’attività dei propri dipendenti in merito al corretto utilizzo
dei tesserini ed all’accesso alle aree autorizzate.
La Società richiedente s’impegna altresì alla tempestiva restituzione del tesserino in caso il
lavoratore non necessiti più di accesso alle aree aeroportuali.
DATI PER LA FATTURAZIONE (Ragione Sociale, Indirizzo Sede Legale e Partita IVA)
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