LA SICUREZZA IN
CHIRURGIA:
BASTANO I
PROTOCOLLI
PER RIDURRE I
RISCHI?
Cles, 19 febbraio 2011
I protocolli anestesiologici
Edoardo Geat – Dipartimento Anestesia e Rianimazione
Cabina di
pilotaggio
Sala
operatoria
Anestesia e aviazione
La causa prevalente degli incidenti aerei rimane
l’errore umano. A differenza che in passato, tuttavia,
si ritiene che l’errore sia inevitabile e sia la
conseguenza dei limiti fisiologici e cognitivi degli
esseri umani. Inoltre il coinvolgimento dell’uomo è
necessario e utile, perché siamo adattabili e flessibili.
I fattori organizzativi sono altrettanto importanti nel
determinare incidenti. E’ necessario creare una
cultura organizzativa e comprendere che tutti gli
incidenti sono contesto-specifici.
Aviazione:decollo, volo,
atterraggio
Anestesia: induzione,
mantenimento,risveglio
.
Aviazione e anestesia: costruire un
sistema per la gestione della sicurezza
•Procedure per la sicurezza
•“Senior management” responsabile della
sicurezza
•Identificazione dei rischi, Risk Management
•Manuale dell’organizzazione
•Personale addestrato e competente
•Sistema di rilevazione degli incidenti
•Sistema di monitoraggio della compliance
Aviazione e anestesia
“La sicurezza in aviazione non è stata costruita sulla
base dell’ evidenza che certe pratiche riducono gli
incidenti, ma sulla diffusa implementazione di
centinaia di piccoli cambiamenti nelle procedure,
nelle attrezzature e nell’organizzazione, che ha
prodotto una cultura della sicurezza molto solida e
procedure sorprendentemente efficaci”.
In anestesia abbiamo già le procedure, ma
raramente sono sviluppate, formalizzate, o rese
esplicite come in aviazione, e ciò porta ad incidenti
evitabili
Sicurezza in anestesia: strategie
• Preparare un piano di anestesia: tecnica, obiettivi, cosa fare
se c’è un problema.
• Avere una visione complessiva del contesto: attrezzature,
monitoraggio, fasi dell’intervento, drenaggi, aspirazione, ecc.
• Lavorare in team, comunicare
• Ridurre gli elementi di stress: temperatura, luce, rumore,
fatica, fame, tensioni nel team…
• Verificare le osservazioni, essere ridondanti (SpO2 più
ascoltazione del torace più curve di pressione vie aeree…)
• Prepararsi per le emergenze, anticipare i problemi, chiamare
aiuto
• Imparare dai “quasi errori”
Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General
Hospital; Lippincott W & W, 6° Ed, 2002.
Obiettivo 4: corretto posizionamento del
paziente
•
•
•
•
La direzione sanitaria aziendale deve adottare una procedura per il
corretto posizionamento dei pazienti e per le tecniche da adottare nelle
diverse tipologie di interventi, con particolare riferimento alle manovre
da evitare. La procedura deve anche prevedere un addestramento
specifico degli operatori.
Tutti i componenti dell’équipe operatoria condividono la responsabilità
per il corretto posizionamento del paziente, collaborano
all’identificazione ed esecuzione della posizione che garantisce la
migliore esposizione chirurgica in relazione al tipo di intervento ed alla
tecnica chirurgica, compatibilmente con la necessità di assicurare la
sorveglianza anestesiologica e le condizioni ottimali di omeostasi
respiratoria e cardiovascolare, evitando di procurare danni fisici da
compressione e/o stiramento di strutture nervose, articolazioni e/o
tessuti.
L’anestesista deve controllare e verificare il corretto posizionamento del
capo e assicurare la pervietà delle vie aeree.
L’infermiere di sala operatoria deve posizionare il paziente secondo le
indicazioni del 1° operatore e dell’anestesista ed assicurare la
protezione dei punti di compressione.
Obiettivo 5. Prevenire i danni da anestesia
garantendo le funzioni vitali
Un evento avverso prevenibile nel corso delle
manovre anestesiologiche, quale può essere
la disconnessione del ventilatore dal
paziente, può avere conseguenze
catastrofiche per il paziente, come la morte o
un danno cerebrale. La prevenzione degli
eventi avversi correlabili all’anestesia viene
attuata garantendo un adeguato monitoraggio
delle funzioni vitali
Ob. 5: prevenire i danni da anestesia garantendo
le funzioni vitali
• Requisito fondamentale per una anestesia sicura è la
presenza continua di un anestesista per l’intera durata
dell’anestesia e fino al recupero delle condizioni cliniche
che consentono la dimissione dal blocco operatorio.
• Prima di eseguire l’anestesia si deve verificare che i
pazienti sottoposti a chirurgia elettiva siano a digiuno.
– Per l’adulto il digiuno da un pasto regolare è di 8 ore, da un pasto leggero
è di 6 ore; possono essere assunti liquidi chiari fino a 2 ore prima
dell’anestesia. Per il bambino l’ultimo allattamento al seno deve essere
eseguito almeno 4 ore prima dell’anestesia, il digiuno da altri tipi di latte
deve essere di 6 ore; per quanto riguarda i cibi solidi il digiuno da
osservare è lo stesso dell’adulto così come per quel che riguarda i liquidi
chiari. I pazienti con reflusso, devono essere trattati preventivamente per
ridurre la secrezione gastrica ed aumentare il pH.
Ob. 5: prevenire i danni da anestesia
garantendo le funzioni vitali
• Deve essere monitorizzata continuamente la pervietà delle vie
aeree e la ventilazione. Ogni volta che viene impiegata la
ventilazione meccanica, deve essere predisposto e collegato il
dispositivo di allarme per la deconnessione del circuito di
ventilazione dal paziente.
• Deve essere monitorata durante tutta la fase di anestesia la
concentrazione di ossigeno inspirato e un dispositivo di allarme
dovrebbe essere tarato su una bassa percentuale di ossigeno.
Inoltre, deve essere utilizzato un dispositivo di protezione in
caso di erogazione di miscele di gas ipossici e un allarme che
indichi l’interruzione della somministrazione di ossigeno.
Ob. 5: prevenire i danni da anestesia
garantendo le funzioni vitali
• Devono essere costantemente misurate e
visualizzate su display la concentrazione
di CO2 espirata e la sua curva
(capnografia) per confermare il corretto
posizionamento del tubo endotracheale e
l’adeguatezza della ventilazione.
• Deve essere utilizzato un monitor
paziente con canale ECG dotato di
frequenza minima e massima per
monitorare la frequenza cardiaca ed il
ritmo.
Ob. 5: prevenire i danni da anestesia
garantendo le funzioni vitali
• Deve essere sempre disponibile un defibrillatore
cardiaco.
• Deve essere eseguita quotidianamente la verifica
del corretto funzionamento dell’apparecchiatura di
anestesia.
• Deve essere monitorata la temperatura corporea,
tramite apposito dispositivo per la misurazione
continua o ripetuta, nei pazienti esposti al rischio di
ipotermia passiva (neonato, grande anziano) e
durante procedure accompagnate da
termodispersione (ad esempio, ampie laparatomie).
Per quanto riguarda il rischio di ipertermia maligna:
deve essere disponibile dantrolene sodico all’interno
della struttura, in un ambiente noto a tutte le
professionalità coinvolte.
Ob. 5: prevenire i danni da anestesia
garantendo le funzioni vitali
• Devono essere misurate senza soluzione di continuità le
concentrazioni di alogenati così come il volume dei gas
inspiratori o espiratori.
• Deve essere effettuato almeno ogni 5 minuti o più
frequentemente, se indicato dalle condizioni cliniche, il
monitoraggio della pressione arteriosa.
• Deve essere sempre disponibile il monitoraggio della
trasmissione neuromuscolare.
• Deve essere fornita a tutti i pazienti una miscela di gas arricchita
con ossigeno.
• Deve essere monitorata l'ossigenazione e la perfusione dei
tessuti in continuo utilizzando un pulsossimetro a tono acustico
variabile in base alla percentuale di saturazione dell’ossigeno
periferico ed udibile all’interno di tutta la sala operatoria.
Obiettivo 6: Gestire le vie aeree e la
funzione respiratoria
L’inadeguata gestione delle vie aeree, anche
a seguito di inadeguata identificazione dei
rischi, rappresenta un importante fattore che
contribuisce alla morbilità e mortalità
evitabile associata all’anestesia.
– Un terzo degli incidenti in anestesia è dovuto al mancato controllo
delle vie aeree
– La maggior parte di essi ha causato morte o danni cerebrali
permanenti
Gestire le vie aeree e la funzione respiratoria
Prima dell’avvio di qualsiasi tipo di anestesia, tutti i
pazienti dovrebbero essere valutati clinicamente ed
essere oggetto di un’anamnesi accurata al fine di
individuare eventuali difficoltà di gestione delle vie
aeree , anche quando non sia prevista l’intubazione.
La direzione aziendale dovrebbe predisporre ed
implementare una procedura per la corretta gestione
delle vie aeree anche nei casi critici e gli anestesisti
di sala operatoria dovrebbero essere adeguatamente
formati e preparati a metterla in pratica in caso di
imprevista perdita della pervietà delle vie aeree.
Gestire le vie aeree e la funzione respiratoria
La procedura dovrà prevedere che,
allorquando il paziente presenta caratteristiche
anatomiche tali da far prevedere un possibile
quadro di difficoltà nella gestione delle vie
aeree, o una anamnesi suggestiva in tal
senso, deve essere previsto l’intervento di un
secondo anestesista esperto e deve essere
predisposta l’intubazione tracheale mediante
fibrobroncoscopio con il paziente in respiro
spontaneo, garantendo, comunque, tutte le
procedure idonee alla risoluzione del
problema.
Identificazione rischi difficoltà di gestione delle vie aeree o rischio di
aspirazione
INTUBAZIONE DIFFICILE PREVISTA
Necessaria presenza di anestesista esperto
Considerar
e ALR
Prevista
ventilazion
e
difficoltosa
No
Sì
Intubazione da
sveglio con
fibroscopio
Se intubazione fallisce:
Intervento in
ALR
ALR non
praticabile
Cormack 1-2a-b
Laringosco
pia
in narcosi
Intervento in AG
Cormack 3-4
Sì
Intervento
urgente?
Accesso
tracheale
chirurgico
No
Riprogrammare
intervento
Estubazione
protetta
Classificazione Cormack - Lehane
INTUBAZIONE DIFFICILE IMPREVISTA
Paziente curarizzato in narcosi
Chiedere assistenza dopo Ia laringoscopia
►Riossigenazione
►Revisione
manovra
►Preparazione presidi
►Seconda
laringoscopia
Sì
Ventilazion
e in
maschera
adeguata?
No
Sì
Estubazione protetta
►Riossigenazione
IIIa laringoscopia con
presidi
Ventilazion
e
adeguata?
No
Se intubazione fallisce procedi con:
►
Utilizzare presidi
sovraglottici
Accesso tracheale rapido
(Cricotirotomia)
Intervento
Se intubazione fallisce procedi con:
Sì
Riossigenazione
► IVa laringoscopia con
presidi alternativi
►
Intubazion
e riuscita?
No
Procedere ad intervento
se emergente altrimenti
svegliare
Presidi indispensabili:
• Laringoscopio rigido con lama curva, retta ed a punta flessibile
delle varie misure
• Mandrino corto malleabile
• Pinza di Magill nelle diverse misure
• Introduttore di Frova
• Laringoscopio a fibre ottiche o con videocamera (Airtraq o
McGrath)
• Maschera laringea (Supreme)
• Fastrack o CTrach
• Tubo laringeo
• Set per cricotirotomia (Melker)
• Fibroendoscopio
Gestire le vie aeree e la funzione respiratoria
In qualunque caso, anche quando non sia
disponibile una procedura aziendale in
merito, laddove si verifichi una improvvisa ed
imprevista difficoltà di intubazione e
l’anestesia sia già stata indotta, l’anestesista
dovrà garantire l’ossigenazione e la
ventilazione, richiedere l’intervento di un
secondo anestesista e decidere se procedere
con l’intervento chirurgico o rinviarlo.
Gestire le vie aeree e la funzione respiratoria
- Dopo aver eseguito l’intubazione, l’anestesista deve
controllare che il tubo endotracheale sia correttamente
posizionato tramite auscultazione, osservando la
comparsa della curva capnografica sul monitor e
verificando l’adeguatezza
dell’ossigenazione.
- I parametri di valutazione delle difficoltà di gestione delle
vie aeree e la descrizione della facilità o della
prevista/imprevista difficoltà alla intubazione e/o
ventilazione devono essere registrati nella scheda
anestesiologica e comunicati successivamente ai
pazienti.
Gestire le vie aeree e la funzione respiratoria
Tutti gli anestesisti dovrebbero essere esperti
nella gestione delle vie aeree ed avere
competenza, familiarità e padronanza
nell’utilizzo delle diverse strategie per la
risoluzione dei problemi relativi alla gestione
delle vie aeree, prevedendo la possibilità di
simulazioni operative con le metodiche già
largamente diffuse e/o di un “affiancamento”
per gli operatori alle prime esperienze.
Obiettivo 8: prevenire le reazioni allergiche
e gli eventi avversi della terapia
farmacologica
• Tutti i componenti dell’équipe devono avere un’ampia
conoscenza della farmacologia di tutti i farmaci che
prescrivono e somministrano, inclusa la loro tossicità.
• Il medico e/o l’infermiere devono sempre identificare
in maniera esplicita il paziente a cui somministrano
un farmaco.
• Prima di somministrare una terapia farmacologica
deve essere sempre raccolta una anamnesi completa
del paziente e dei farmaci assunti, incluse le
informazioni sulle allergie e sulle reazioni di
ipersensibilità.
Errori più frequenti
•
•
•
•
Scambio di siringhe
Scambio di fiale
Sovradosaggio
Farmaco errato
In alcuni ospedali sono stati avviati processi di miglioramento
della sicurezza farmacologica in anestesia che coinvolgevano
medici, infermieri, farmacisti
Rozina Merali et al, Healthcare Quarterly 2008;11:54-57.
Prevenire le reazioni allergiche e gli
eventi avversi della terapia farmacologica
• Per evitare gli errori della terapia
farmacologica si raccomanda che, prima di
somministrare il farmaco, questo sia
confermato:
– Da una seconda persona
– Da un sistema elettronico
Surgical safety checklist – 19 items
Dati raccolti in modo prospettico da 3733
pazienti arruolati consecutivamente fra tutti
quelli maggiori di 16 anni. Esclusa la
cardiochirurgia.
End-points: tasso di complicanze (inclusa la
morte) durante l’ospedalizzazione entro i
primi 30 gg dopo l’intervento.
A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population N
N Engl J Med 2009; 360(5): 491-9
Risultati
Mortalità:
– prima della check-list:
– post:
Complicanze:
– pre: 11%
– post: 7%
1.5%
0.8%
Conclusioni dello studio
Con l’implementazione della check list si
è avuta una concomitante riduzione
delle morti e complicanze tra pazienti
adulti sottoposti ad intervento chirurgico
in un gruppo di ospedali (otto ospedali
in otto paesi diversi)
I dati suggeriscono che almeno la metà
delle complicanze sono evitabili.
Criticità dello studio
• Non vi era controllo pre- e postintervento dei fattori di
confondimento, inclusa l’implementazione contemporanea di
misure di outcome e feedback (effetto Hawthorne chirurgico)
• Gli ospedali erano eterogenei
• La check-list consisteva in principi di buon senso e processi
di cura che non sembravano correlati alle più serie
complicanze della chirurgia
• La compliance alla check-list non era correlata con l’outcome
(la compliance era minore negli ospedali in cui la mortalità era
maggiormente ridotta, e viceversa)
• Focalizzata sulla sala operatoria: tuttavia la maggioranza degli
errori si verifica prima e dopo l’intervento
Surgical Patient Safety System (SURPASS)
Prendeva in considerazione i confondenti:
età, sesso, ASA, ospedale, tipo di intervento,
urgenza.
Gli ospedali (2 universitari e 4 Teaching H.)
avevano già da 10 anni un sistema di verifica
dell’outcome.
La check-list inglobava tutti i protocolli ed i
controlli esistenti.
Risultati
Mortalità:
– prima della check-list:
– post:
Complicanze:
– pre:
– post:
27,3%
16,7% (-10,6%)
1.5%
0.8% (-0,7%)
Conclusioni dello studio
La riduzione delle complicanze non era correlata solo
ai punti della check-list, ma era generalizzata. Gran
parte di questo miglioramento può essere attribuito
ad una più efficace comunicazione all’interno del
team.
Sorprendentemente anche il sanguinamento e il
cedimento delle anastomosi era diminuito: ciò
potrebbe essere dovuto al fatto che l’applicazione
della check-list riduce le distrazioni non necessarie
all’interno della sala operatoria.
Imparare dall’errore
Dobbiamo imparare dai “near miss” e “no
harm”, cioè i quasi errori, che non hanno
causato un danno al paziente.
Il 24% degli eventi avversi o “quasi eventi”
è dovuto a problemi di comunicazione*
*Joint Commission on Accreditation of Healtcare Organizations (Staffing Crisis)
•Chirurghi, anestesisti,infermieri
strumentisti, infermieri di anestesia,
furono addestrati a lavorare in team
•Briefing preoperatori e debriefing
postoperatori guidati da una check-list
•Implementazione di altre strategie di
comunicazione: riconoscere le
“bandierine rosse”, regole di condotta
per la comunicazione, fare un passo
indietro per rivalutare la situazione…
Intra-operative care, revised 2009 –
Royal College of Anaesthetists - UK
An anaesthetic assistant
An appropriately trained and
who is trained,
experienced anaesthetist
competent and holds an
must be present throughout
appropriate nationally
the conduct of all general and
recognised qualification
regional anaesthetics and
must be present
procedures requiring sedation
throughout the entire
given by an anaesthetist
anaesthetic procedure,
and provide exclusive
This is the main determinant of
assistance to the
the safety of patients during
anaesthetist
anaesthesia.
http://www.nes.scot.nhs.uk/
Manuale per la Sicurezza in sala operatoria: Raccomandazioni e Checklist
Ministero della Salute – Ottobre 2009
La complessità in sala operatoria
…per questo motivo, nell’ottica del miglioramento qualità
dell’assistenza, è necessario che le politiche per la sicurezza dei
pazienti delle Direzioni Aziendali prevedano anche la formalizzazione
degli adeguati percorsi formativi e di addestramento per i
professionisti inseriti nelle attività di sala operatoria…
«Errare humanum est, perseverare diabolicum»
La sicurezza in anestesia e in
sala operatoria
Per garantire la sicurezza è necessario:
• Imparare a lavorare in team (briefing e debriefing su
check-list)
• Migliorare la comunicazione
• Rendere conto di ciò che si fa (accountability)
• Ottenere un livello elevato di competenze
professionali (standard)
• Sviluppare percorsi formativi
basati sul
raggiungimento e la verifica delle competenze
• Certificare il raggiungimento delle competenze
E’ essenziale comunicare
Ma queste cose non le facciamo già?
Abbiamo una serie di
procedure: la check
list è una perdita di
tempo.
Pregiudizi
• Gli incidenti non sono poi così frequenti
• Non c’è abbastanza personale
• Il nostro personale è ben addestrato
(siamo bravi)
• Abbiamo sempre fatto così e, tutto
sommato, ce la siamo sempre cavata
bene
In quanti ospedali…
• Si è in grado di riportare la percentuale di
profilassi antibiotica eseguita correttamente?
• Si effettua il time out almeno nell’80% degli
interventi?
• Viene monitorata l’integrale applicazione
della check list?
• E’ definito in dettaglio il livello di competenze
che deve possedere ciascun operatore
(medico, infermiere…) e se ne certifica
l’effettivo possesso sulla base di criteri
oggettivi?
Prima dell’ introduzione della legge che ha
reso obbligatorio l’impiego delle cinture di
sicurezza, chi le usava era considerato un
tipo un po’ eccentrico