AL COMUNE DI LORETO (AN)
SPORTELLO UNICO ATTIVITA' PRODUTTIVE
DOMANDA AUTORIZZAZIONE ATTIVITA' SPETTACOLO
VIAGGIANTE CIRCENSE PER RESIDENTI
IL SOTTOSCRITTO
Codice Fiscale
Cognome
Data di nascita
Nome
Cittadinanza
Luogo di nascita: Stato
Residenza Prov.
Sesso: M
Comune
Provincia
Comune
CAP
in Via
Tel
Civ.
fax
Casella Posta Elettronica Certificata
F
/
cell
@
nella sua veste di LEGALE RAPPRESENTANTE della Società/Persona Giuridica
Partita IVA
Codice Fiscale
Denominazione
con Sede Legale a
in Via
Prov.
CAP
Civ.
/
SPETTACOLI VIAGGIANTI - Modulo 1 - Domanda di rilascio licenza attività spettacolo viaggiante o circense - aggiornato al 23
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Tel
fax
Posta Elettronica Certificata
cell
Casella
@
N. di iscrizione al Registro imprese
CCIAA di
nella sua veste di TITOLARE DI DITTA INDIVIDUALE
Partita IVA
Codice Fiscale
Denominazione
con Sede Legale a
Prov.
in Via
Tel
CAP
Civ.
fax
/
cell
Casella Posta Elettronica Certificata
N. di iscrizione al Registro imprese
7
@
CCIAA di
Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, è consapevole delle conseguenze penali ed
amministrative di cui agli artt. 75 e 76 dello stesso e dall’art. 19, comma 6 della legge n. 241/90 per il caso di
dichiarazioni mendaci.
CHIEDE
di essere autorizzato all’esercizio dell’attività di spettacolo viaggiante con le
seguenti attrazioni (A):
1)
2)
3)
4)
di essere autorizzato all’esercizio dell’attività di spettacolo viaggiante con il complesso
circense denominato (B):
A tale scopo, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 nei casi di
mendaci dichiarazioni e falsità negli atti, ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000
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DICHIARA
•
di non aver riportato:
1) condanna definitiva non inferiore a 3 anni per un delitto doloso per il quale è prevista una pena
detentiva non inferiore nel minimo a 3 anni;
2) condanna definitiva a pena detentiva per un delitto contro la pubblica amministrazione (artt.da
336 a 351 C.P.), ovvero per i delitti di ricettazione (648), riciclaggio (648-bis), insolvenza
fraudolenta (641), bancarotta fraudolenta, usura (644), sequestro di persona a scopo di
estorsione (630), rapina (628);
(si intendono escluse le condanne per le quali siano trascorsi 5 anni dal giorno in cui la pena è stata scontata
o si sia in altro modo estinta per amnistia, indulto, grazia, ecc. o, in caso di sospensione condizionale della
pena, dal giorno del passaggio in giudicato della sentenza) ;
•
di non essere sottoposto a misure di prevenzione (l. 1423/1956) o antimafia di cui alla l. 575/1965 e di
non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza;
A) - Allegati (attività di operatore dello spettacolo viaggiante):
Fotocopia dei documenti attestanti il possesso delle attrazioni (fattura di acquisto, atto notarile di
compravendita o donazione, ecc./altro);
Fotocopia della polizza di assicurazione di responsabilità civile verso terzi e fotocopia della quietanza di
pagamento (per ogni singola attrazione);
Fotocopia del collaudo statico ed elettrico, redatto da parte di un tecnico abilitato (per ogni singola
attrazione);
Fotocopia del libretto di circolazione (se trattasi di attrazioni montate su autoveicolo);
Documentazione tecnica illustrativa, di ogni singola attrazione, a firma di professionista abilitato (libretto
dell’attività, manuale d’uso e manutenzione), corredata di documentazione fotografica che riproduca
l’attrazione da varie angolazioni;
Versione su supporto magnetico (CD) della documentazione tecnica illustrativa, di ogni singola
attrazione, a firma di professionista abilitato (libretto dell’attività, manuale d’uso e manutenzione):
Certificazione di attribuzione del numero identificativo, di ogni singola attrazione, rilasciata da
Commissione di vigilanza sui locali di pubblico spettacolo, qualora trattasi di attrazioni già registrate.
B) - Allegati (attività circense):
Fotocopia dei documenti attestanti il possesso delle attrezzature;
Tipologia, caratteristiche e misure di ingombro della struttura utilizzata per l’esercizio dell’attività;
Fotocopia della polizza di assicurazione di responsabilità civile verso terzi per l’esercizio dell’attività e
fotocopia della quietanza di pagamento;
Fotocopia del collaudo statico della struttura redatto da parte di un tecnico abilitato per strutture con
capienza inferiore a n. 200 persone o da parte della Commissione di vigilanza sui locali di pubblico
spettacolo per strutture con capienza superiore;
Fotocopia del collaudo dell’impianto elettrico redatto da parte di un tecnico abilitato;
Fotocopia del documento di controllo di prevenzione incendi;
Documentazione tecnica illustrativa dell’attività, a firma di professionista abilitato (libretto dell’attività,
manuale d’uso e manutenzione), corredata di documentazione fotografica delle strutture in utilizzo,
riproducenti le stesse da più angolazioni;
Versione su supporto magnetico (CD) della documentazione tecnica illustrativa dell’attività, a firma di
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professionista abilitato (libretto dell’attività, manuale d’uso e manutenzione);
Certificazione di attribuzione del numero identificativo rilasciata da Commissione di vigilanza sui locali di
pubblico spettacolo, qualora trattasi di attività già registrata;
Elenco dettagliato del personale operante nella struttura (operatori di servizio e artisti).
Per le persone straniere extracomunitarie è necessario allegare i permessi di soggiorno in corso di
validità.
Il titolare della licenza è tenuto a comunicare ogni successiva variazione;
Autorizzazione igienico-sanitaria del Servizio Veterinario della competente U.L.S.S. di zona, ai sensi della
vigente normativa comunale in materia di animali;
Autorizzazione del Prefetto della Provincia di ANCONA, ai sensi della vigente normativa ministeriale in
materia.
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INFORMATIVA SULLA PRIVACY
Gentile signore/a,
ai sensi dell'art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.lgs 196/2003), la
informiamo che:
•
i dati personali ed anche sensibili, da Lei forniti, verranno trattati per le finalità istituzionali volte allo
svolgimento e conclusione del procedimento relativo alla domanda di rilascio di licenza per l’esercizio
dello spettacolo viaggiante, presentata nel rispetto di leggi e regolamenti. Il trattamento dei dati avverrà
presso il Comune di LORETO, con l'utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti
necessari per perseguire le predette finalità, nonché per l’eventuale pubblicazione in Internet per i
servizi offerti on-line; il titolare del trattamento è il Comune di LORETO, il Responsabile del trattamento
per il Coordinamento Commercio Attività Produttive è la Dott.ssa ASCANI SANDRA;
•
il conferimento dei dati è obbligatorio; in caso di mancato conferimento la domanda di cui sopra diverrà
improcedibile e conseguentemente non sarà possibile iniziare o proseguire il procedimento
amministrativo relativo;
•
i dati potranno essere comunicati ad altri enti pubblici o a soggetti privati o diffusi esclusivamente nei
limiti previsti da norme di legge o regolamento.
Lei potrà esercitare, in ogni momento e rivolgendosi al responsabile indicato, i diritti di cui all'art. 7 del Codice
nei confronti del titolare del trattamento e, in particolare, il diritto di conoscere i propri dati personali, di
chiedere la rettifica, l'aggiornamento e la cancellazione di dati erronei o raccolti in violazione della legge,
nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi.
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ELEZIONE di DOMICILIO e PROCURA
Il sottoscritto, per qualsiasi comunicazione inerente il presente procedimento e per la consegna o la notifica di
tutti gli atti interlocutori, oltre al provvedimento finale, elegge il proprio domicilio presso:
Cognome
Nome
residente a
Prov.
CAP
in Via
Tel
Civ.
fax
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/
cell
@
Si impegna altresì a revocare per iscritto, con comunicazione indirizzata al responsabile del procedimento, il
presente incarico di procuratore speciale ai sensi e per gli effetti del Codice Civile.
FIRMA
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