Il ruolo del pediatra nella gestione dei
problemi endocrini in età evolutiva
Ipernatremia
Gerdi Tuli, Roberto Lala
- Maschio di 13 anni, accede al PS a causa di gastroenterite acuta da circa 3 gg
- H: 143 cm
P: 32 kg
All’esame obiettivo:
- Facies sindromica
- Importante ipertono
- Disidratazione cute e mucose, occhi alonati
- Scarso grado di autonomia
- Alimentazione con dieta libera ma con l’aiuto dei genitori
- Deambulazione compromessa
- Linguaggio compromesso
Dagli accertamenti di laboratorio emerge:
- Sodiemia 156 mEq/l
- Potassiemia 6.2 mEq/l
- EGA con pH 7.29 EB -10.7
- Emocromo GR: 6.5 milioni/microlitro
- Creatinina 1.3 mg/dl
- Densità urinaria 1031
- Calcemia 3.9 mEq/l
- Fosforo 7.1 mg/dl
HCT: 58 %
Ipotesi diagnostiche
Ipernatremia
- Disidratazione
EO, HCT 58%, creatinina 1.3 mg/dl
CONFERMATA
- Diabete insipido
ESCLUSA
Densità urinaria elevata
- Ingestione acuta di NaCl
Non risultava all’anamnesi
ESCLUSA
- Ritenzione sodio in iperfunzione
Non sintomi di ipersurrenalismo
surrenalica
ESCLUSA
Ipotesi diagnostiche
Ipocalcemia
- Da farmaci anti-epilettici
Non risultava all’anamnesi
ESCLUSA
- Ipoparatiroidismo
Associata all’iperfosfatemia
CONFERMATA
- Pseudoipoparatiroidismo
ESCLUSA
- Insufficienza renale
Non presenza di facies tipica o
brachimetacarpia
Creatinina elevata
CONFERMATA
Ipotesi diagnostiche
Gastroenterite con moderata-severa disidratazione
in ipoparatiroidismo
Gastroenterite in insufficienza renale
Gastroenterite che ha slatentizzato
l’ipoparatiroidismo in paziente sindromico
SINDROME DI DIGEORGE/CHARGE
- Delezione cromosoma 22
- Cardiopatia congenita
- Ipoacusia
- Atresia coane
- Ritardo di crescita
- Ipogenitalismo
- Ipoparatiroidismo
- Malformazione renale
TERAPIA
Na+147-150 mEq/L
Se il bambino beve e si alimenta:
Apporto di acqua libera per os circa 50-100 ml/kg/24 ore
Se non beve o vomita: apporto di sodio pari al fabbisogno 2-3 mEq/kg/24 ore
Na+ >150 mEq/L
sol. fisiologica almeno nelle prime 3 ore per prevenire brusche cadute del
sodio e a seguire SEEP
DDAVP a bolo e.v. 0.5-1 mcg eventualmente ripetibile
TERAPIA
- Calcio gluconato 10% alla dose di 1-2 ml/kg e.v. lentamente in 5-10 minuti per
controllare le convulsioni, può essere continuato alla dose di 50/100 mg/kg (5-10
mg/kg/die pari a 0,5-1 ml di calcio gluconato/kg) in 24 ore
- Segue trattamento per os con Calcio carbonato alla dose di 30-150 mg/kg/die in 4
somministrazioni in neonati e 20-65 mg/kg/die in 2-4 somministrazioni nei
bambini
- Associata alla vitamina D:
Forme carenziali: vitamina D3 (Adisterolo 2-10 gocce al giorno ; 500-2500 U.I. )
Epatopatie/trattamento con barbiturici: calcifediolo (Didrogyl ;1 gtt = 5 mcg;
1 mcg/kg die
Patologie renali, ipoparatiroidismo, pseudoipoparatiroidismo, rachitismi resistenti:
calcitriolo, 1alfa D3 ( Rocaltrol, Dediol 0,01-0,05 microg/kg/die)
TERIPARATIDE: hrPTH (Forsteo-Lilly)
• frammento N-terminale del PTH ricombinante con 34 aminoacidi.
• agisce legando il recettore sugli osteoclasti attraverso RANK-ligando
come il PTH umano.
• aumenta il calcio nel siero, parzialmente aumentando il riassorbimento
osseo, come fisiologicamente succede con il PTH umano in caso di
ipocalcemia.
Iniezioni sottocute con penne contenenti 600 mcg di teriparatide, ogni dose
eroga 20 mcg.
Indicazioni della FDA : donne con osteoporosi post-menopausale e in
uomini con alto rischio di fratture ossee
TERIPARATIDE: hrPTH (Forsteo-Lilly)
Perchè?
Il miglior trattamento per l’ipoparatiroidismo indipendentemente dalla
eziologia è quello sostitutivo ormonale.
Esperienze pediatriche:
•Sanda et al, 2005 Annual Meeting of Endocrine Society: 1yr child with congenital
hypomagnesiemia + hypocalcemia + secondary hypoparathyroidism
•Shiohara et al, EJ 2006: 9yr child with severe hypoparathyroidism caused by “gain
of function” mutation of Calcium-Sensing-Receptor (1.8 mcg/kg/daily dosage)
•Mittelman et al, JCEM 2006: 14 months child with severe hypoparathyroidism
caused by “gain of function” mutation of Calcium-Sensing-Receptor (0.7
mcg/kg/daily dosage)
•Winer et al, J Clin Endocrinol Metab 2008: 14 children, age range 7-14 years with
hypoparathyroidism (0.7 mcg/kg/daily in 1 o 2 doses)
TERIPARATIDE: hrPTH (Forsteo-Lilly)
• Effetti a breve termine: miglior compenso metabolico, minor numero di
crisi tetaniche, riduzione della ipercalciuria, miglioramento della compliance.
• Effetti a lungo termine: prevenzione della nefrocalcinosi e della possibile
insufficienza renale
• Costo (570,71 euro per una penna che dura 28 giorni) , il farmaco è a carico
del SSN per i pazienti affetti da malattie rare.
• Somministrazione sottocutanea
• Off-label per l’età pediatrica
• Non ancora ben noti gli effetti induttori a lungo termine sull’osteosarcoma
(descritta in ratti trattati con alte dosi farmacologiche, 3-60 volte superiori a
quelle usate nell’uomo)
Limiti: nella osteoporosi post-menopausale il trattamento dura 2 anni ma nell’
ipoparatiroidismo il trattamento dovrebbe essere “a vita”.
TERIPARATIDE: hrPTH (Forsteo-Lilly)
• Pochi casi di uso pediatrico del teriparatide.
• Solo uno studio con 14 pazienti pediatrici.
• I nostri dati parziali dimostrano un miglioramento del compenso
metabolico.
• L’uso del teriparatide in età pediatrica è considerato “off-label”
dalla FDA.
• Buona efficacia e sicurezza dimostrate ad un anno di follow-up.