Associazione Italiana Formatori ed Operatori della Sicurezza sul Lavoro SQECMA Ed. B Rev. 03 del 28/12/2011 Pag. 1/1 CORSI DI AGGIORNAMENTO PER RSPP/ASPP/RLS/DAT. LAV. (Art. 32 e 37 D. Lgs. 9 Aprile 2008 n.81 e s.m.i. – Accordo Stato Regioni 26/01/2006) Compilare i campi del modulo in STAMPATELLO e inviare via e-mail a [email protected] o al fax 06.64763266 _________________________________________________________________________________________________________ Cognome e nome ruolo o mansione titolo di studio __________________________(_____)_________________________________________________________________________ Nato a provincia in data codice fiscale _________________________________________________________________________________________________________ Residente a (città e provincia) via n. civico cap _________________________________________________________________________________________________________ Cellulare tel. Fisso fax mail @ ____________________________________________________________________ _Esempio: macrosettore 4, settore smaltimento rifiuti Settore di appartenenza dell’azienda (in riferimento al settore di attività del macrosettore ATECO) ESTREMI RELATIVI ALLA FATTURAZIONE: _________________________________________________________________________________________________________ Ragione sociale azienda / ditta / ente _________________________________________________________________________________________________________ con sede a (città e provincia) via n. civico cap _________________________________________________________________________________________________________ Tel. Fisso fax mail @ _________________________________________________________________________________________________________ Partita iva Referente per la fatturazione (nome e cognome) QUOTE D’ISCRIZIONE ( barrare con una X) Aggiornamento Mod. B – RSPP/ASPP/RLS/DAT.LAV: Per tutti i Macrosettori Modulo 1 8 ore “Progettazione e Formazione” € 165,00 + iva Il rilascio dell’attestato di partecipazione è subordinato alla presenza effettiva ad almeno il 90% dell’intero corso. In caso di eventuali rinunce, non pervenute per iscritto almeno 5 gg. prima dell’inizio del corso, sarà trattenuto il 50% della quota di partecipazione versata e sarà inviata su richiesta la documentazione didattica utilizzata. _____________________________________________________________________________________ Gruppo Ambiente Sicurezza S.r.l. – Via B. Petrocelli, 228 - 00173 Roma Tel./Fax 06.64763266 www.gruppoambientesicurezza.it - [email protected] - P.Iva 11264521003 Associazione Italiana Formatori ed Operatori della Sicurezza sul Lavoro SQECMA Ed. B Rev. 03 del 28/12/2011 Pag. 2/1 Modalità di pagamento: (indicare con una X la forma di pagamento scelta) con Accredito bancario a favore di Gruppo Ambiente Sicurezza srl Banca d’Appoggio BP Lazio IBAN: IT68F0510403211CC0540000216 causale: iscrizione corso (specificare tipo di corso) (N.B. Allegare la ricevuta di avvenuto pagamento) Ente Pubblico (esente Iva) con pagamento a 30 gg dal ricevimento fattura La quota di iscrizione comprende: partecipazione al corso con materiale didattico, esecuzione eventuale prova pratica, Attestato e servizi vari come previsti dal programma del corso. Firmando la presente si dichiara di aver preso visione e di accettare le informazioni generali, il programma, le modalità organizzative del corso in oggetto. L’iscrizione è effettiva esclusivamente ad avvenuto pagamento della quota di iscrizione del corso. Gruppo Ambiente Sicurezza si riserva la facoltà, per cause non dipendenti dalla propria volontà, di annullare o modificare le date del corso dandone tempestiva comunicazione. Nel caso di annullamento verrà restituita l’intera quota versata. Le iscrizione vengono raccolte in ordine cronologico. Il corso è a numero chiuso. Massimo 35 partecipanti. Luogo e data ________________________________________________Firma________________________________________ CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL D.LGS N. 196 DEL 30/06/03 Autorizziamo Gruppo Ambiente Sicurezza e AiFOS ad inserire i presenti dati personali nella propria banca dati onde consentire il regolare svolgimento del rapporto contrattuale, per assolvere ad obblighi di natura contabile, civilistica e fiscale, per effettuare operazioni connesse alla formazione e all’organizzazione interna (registrazione partecipanti, accoglienza e assistenza, orientamento didattico, rilascio attestato e libretto curriculum), per favorire tempestive segnalazioni inerenti ai servizi e alle iniziative di formazione. L'informativa dettagliata relativa al trattamento dei dati dei clienti di AiFOS è consultabile nell'apposita sezione del sito internet http://www.aifos.it Luogo e data ________________________________________________Firma________________________________________ ASPP/RSPP Dichiaro ai sensi dell’ art. 47 D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 di essere in possesso dei requisiti (superamento moduli A e/o B) per lo svolgimento degli aggiornamenti per RSPP e ASPP Dichiaro ai sensi dell’ art. 47 D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 di essere esonerato dalla effettuazione dei corsi A e B, in quanto in possesso di un titolo di studio riconosciuto (Art. 32 c. 5 del D.Lgs. 81/2008 e s.m.i.) RLS Dichiaro ai sensi dell’ art. 47 D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 di essere in possesso del corso base RLS (solo per aggiornamento RLS) Prendo atto che come richiesto dal D.Lgs. 81/2008 e s.m.i. i corsi di aggiornamento RLS sono annuali e pari a 8 ore per aziende con un numero di lavoratori maggiore di 50 e pari a 4 ore per le aziende con un numero di lavoratori inferire a 5 Luogo e data ________________________________________________Firma________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Gruppo Ambiente Sicurezza S.r.l. – Via B. Petrocelli, 228 - 00173 Roma Tel./Fax 06.64763266 www.gruppoambientesicurezza.it - [email protected] - P.Iva 11264521003