IL CARCINOMA TIROIDEO
Ruolo dell’ecocolor Doppler nella
diagnosi del carcinoma tiroideo
Saverio Pignata
Responsabile Servizio Ecografia –Clinica Tricarico
Hotel Belvedere – 05 aprile 2008
• L’ecografia ad alta risoluzione è il metodo
di scelta per la valutazione dei noduli
tiroidei perché non invasiva, sicura,
attendibile, economica e molto più
sensibile dell’esame clinico o di altre
tecniche di immagine.
• Ha la capacità di evidenziare lesioni focali
solide di 3 mm di diametro e lesioni
cistiche di 1 mm.
Note di Epidemiologia-1
• La prevalenza clinica del nodulo tiroideo
nella popolazione generale è del 3-7%
• La prevalenza autoptica od ecografica è di
circa il 50% (19-67% a seconda delle aree
geografiche).
• Prevalenza nel sesso femminile
• Aumento di frequenza con l’età
Pazienti
Con noduli
Femmine
Maschi
1201
533 - 44%
345 - 52%
188 - 35%
Paola
18/50 - 36%
11/26 - 42%
7/24 - 29%
Fuscaldo
23/56 - 41%
18/36 - 50%
5/20- 25%
Cetraro
35/73 - 48%
21/39 - 54%
14/34 - 41%
Bonifati
18/40 - 45%
10/24 - 42%
8/16 - 50%
Sant’Agata
33/65 - 51%
24/36 - 67%
9/29 - 31%
Belvedere
125/281 - 44% 77/149 - 52%
19/59 - 32%
Diamante
48/130 - 37%
29/71 - 41%
19/59 - 32%
Buonvicino
25/54 - 46%
15/31 - 48%
10/23 - 43%
Maierà
22/56 - 39%
14/28 - 50%
8/28 - 28%
Grisolia
10/27 - 37%
5/8 - 62%
5/19 - 26%
S. Maria
28/70 - 40%
14/30 - 46%
14/40 - 35%
Scalea
39/91 - 43%
29/51 - 57%
10/40 - 25%
Praia-Tortora
29/52 - 56%
22/31 - 71%
7/21 - 33%
Verbicaro
15/25 - 60%
11/18 - 61%
4/7 - 57%
S.Pignata ed altri
Screening ultrasonografico del nodulo tiroideo in un'area costiera dell'Italia meridionale
Giornale Italiano di Ecografia N° 1 - 2000
Note di Epidemiologia-2
• Il carcinoma tiroideo differenziato costituisce circa l’1%
dei tumori maligni umani ed è la più frequente neoplasia
endocrina.
• Frequenza simile al mieloma, al carcinoma dell’esofago
della laringe e del collo dell’utero, doppia rispetto al m. di
Hodgkin
• Circa il 5% dei noduli tiroidei solidi sono maligni. Meno
dell’1% dei noduli cistici senza componente solida sono
maligni.
• I noduli tiroidei sono 4 volte più frequenti nelle donne che
negli uomini.
• Il carcinoma è 2-3 volte più frequente nelle donne
• La probabilità che un nodulo tiroideo sia maligno è più
alta negli uomini che nelle donne
Ecografia - Indicazioni
• Pazienti ad alto rischio (familiarità per k
tiroideo, MEN2, esposizione a radiazioni)
• Pazienti con nodulo tiroideo palpabile
• Pazienti con adenopatie cervicali
AACE.com for Guidelines-March, 2007
Ecografia – Non indicata
• Come screening del carcinoma tiroideo
nella popolazione generale
• Pazienti con tiroide normale alla
palpazione e basso rischio di carcinoma
tiroideo
AACE.com for Guidelines-March, 2007
Ecografia – Utilità
• Ricerca dei noduli in pazienti ad alto
rischio e con esame clinico negativo
• Predire quali noduli hanno alto rischio di
essere maligni
• Ecografia come guida per il prelievo
citologico
Ecografia – Valutazione del nodulo
• Le caratteristiche nodulari che vengono
valutate sono: il numero, le dimensioni, la
forma, l'ecogenicità, la struttura, le
calcificazioni, l'alone, i margini, il flusso, le
variazioni dimensionali nel tempo. Inoltre,
si esaminano i vari livelli linfoghiandolari
regionali.
CRITERI ECO COLOR DOPPLER
DI “SOSPETTA” MALIGNITA’
•
•
•
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•
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•
Microcalcificazioni
Margini irregolari
Ipervascolarizzazione
Ipoecogenicità
Assenza di alone periferico
Crescita più orizzontale che verticale
Ecostruttura solida
Nodulo singolo ?
Nodulo >10 mm ?
Invasione della capsula
Linfonoadenomegalie loco-regionali
Score 4-5 con Elastosonografia
Segni ecografici: MICROCALCIFICAZIONI
• Microcalcificazioni:
Sensibilità: 30-60%
Specificità: 85-95%
AACE.com for Guidelines-March, 2007
Segni ecografici: MARGINI
• Margini irregolari:
Sensibilità: 55-75%
Specificità: 83-85%
AACE.com for Guidelines-March, 2007
Segni ecografici: VASCOLARIZZAZIONE
5 caratteristiche vascolari:
•
•
•
•
•
assenza di vascolarizzazione;
flusso esclusivamente perinodulare;
flusso perinodulare ≥ flusso centrale;
flusso centrale > flusso periferico;
flusso esclusivamente centrale.
• Vascolarizzazione solo o prevalentemente intranodulare
predittiva di malignità
• L’RI è sensibilmente più elevato nei noduli maligni
rispetto agli altri noduli
Chammas MC
Thyroid nodules: evaluation with power Doppler and duplex Doppler ultrasound.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2005
Segni ecografici: VASCOLARIZZAZIONE
Nodulo non vascolarizzato
Segni ecografici: VASCOLARIZZAZIONE
Esclusivamente perinodulare
Prevalentemente perinodulare
Segni ecografici: VASCOLARIZZAZIONE
flusso centrale > flusso periferico
Esclusivamente centrale
Segni ecografici: VASCOLARIZZAZIONE
Vascolarizzazione intranodulare caotica - K papillifero
Segni ecografici: VASCOLARIZZAZIONE
Nodulo caldo benigno
Segni ecografici: ECOGENICITA’
I noduli ipoecogeni hanno maggiore probabilità di essere maligni
rispetto ai noduli isoecogeni od iperecogeni
Nodule
Hypoechoic
Cancer
7%
Isoechoic
2,8%
Hyperechoic
0,4%
Total (6135)
4,6%
Cappelli ed altri - Q J Med 2007
Segni ecografici: ALONE
• L’assenza di alone ipoecogeno periferico è predittivo di malignità
Alone assente
•20/30-67% CA
•17/72-24% NB
Eur J Endocrinol. 1998-Rago T. ed altri, Un. Pisa
•8/30-27% CA
Alone assente/
Microcalcificazioni •5/72-7% NB
Eur J Endocrinol. 1998-Rago T. ed altri, Un. Pisa
Segni ecografici: ALONE
Con alone benigno
Senza alone maligno
Senza alone benigno
Segni ecografici: MORFOLOGIA
• Forma sferica del nodulo è predittiva di malignità
Alexander EK ed altri
Esame citologico su 993 noduli solidi:
Thyroid nodule shape and
18% di carcinomi in noduli di forma sferica
prediction of malignancy
Thyroid. 2004 Nov;14
5% in noduli di forma ovoidale
L/C>2,5: 100% predittivo di benignità
___________________________________________________
• Rapporto diametro anteroposteriore/diametro trasverso ≥ 1 è
predittivo di malignità
Esame citologico su 7455 noduli:
Nel 76% dei noduli maligni e 40% dei noduli benigni A/T ≥ 1 (p<0,001)
Carlo Cappelli ed altri
Thyroid nodule shape suggests malignancy
Eur J Endocrinol. 2006; 155(1):27-31
Segni ecografici: MORFOLOGIA
Segni ecografici: ECOSTRUTTURA
I noduli solidi hanno maggiore probabilità di essere maligni rispetto ai
noduli a prevalente componente fluida
• 85% dei carcinomi sono solidi
• 12% ecostruttura mista
• 3% cistici
Lin JD, Huang BY.
Comparison of the results of diagnosis and treatment between
solid and cystic well-differentiated thyroid carcinomas.
Thyroid. 1998;8:661-666.
Segni ecografici: NODULO SINGOLO
Il nodulo singolo ha una maggiore probabilità di
essere maligno rispetto a un nodulo in GMN?
Il numero di noduli non ha valore predittivo:
la diffusa convinzione che la presenza di
noduli multipli riduca la probabilità di
neoplasia è stata contraddetta dalla
recente letteratura
Kunreuther E, Orcutt J, Benson CB, et al.
Prevalence and distribution of carcinoma in the uninodular and multinodular goiter.
Presented at the 76th Annual Meeting of the American Thyroid Association,
Vancouver, British Columbia, Canada, September 29-October 3,2004
Segni ecografici: DIMENSIONI 1
• I noduli < 1 cm hanno minore probabilità di essere maligni?
“Nodule size is not predictive of malignancy”
Appetecchia M, Solivetti FM
The association of colour flow Doppler sonography and conventional
ultrasonography improves the diagnosis of thyroid carcinoma.
Regina Elena-Roma - Horm Res. 2006- Horm Res. 2006
-----------Nam-Goong IS, Kim HY, Gong G, et al.
Ultrasonography-guided fine-needle aspiration of
thyroid incidentaloma: correlation with pathological findings.
Clin Endocrinol (Oxf). 2004
---------Kim EK, Park CS, Chung WY, et al.
New sonographic criteria for recommending fine-needle aspiration biopsy of
nonpalpable solid nodules of the thyroid. AJR Am J Roentgenol. 2002
-----------Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, et al.
Risk of malignancy in non-palpable thyroid nodules:
predictive value of ultrasound and color-Doppler features.
J Clin Endocrinol Metab. 2002
Segni ecografici: DIMENSIONI
Carcinoma papillare
Segni ecografici: DIMENSIONI 2
I noduli > 4 cm hanno maggiore probabilità di essere maligni?
• Nei noduli tiroidei con diametro ≥ 4 cm l’incidenza del
carcinoma è alta con alto tasso di falsi negativi all’esame
citologico.
• I noduli tiroidei con diametro ≥ 4 cm dovrebbero essere
considerati per una lobectomia diagnostica
indipendentemente dai risultati della FNAB
McCoy KL, Jabbour N, Ogilvie JB, Ohori NP, Carty SE, Yim JH.
The incidence of cancer and rate of false-negative cytology
in thyroid nodules greater than or equal to 4 cm in size.
Surgery. 2007
Segni ecografici: INVASIONE
L’estensione di una lesione ipoecogena irregolare oltre la
capsula tiroidea, l’invasione dei muscoli pretiroidei, la
crescita extracapsulare posteriore e l’infiltrazione del
nervo ricorrente sono segni che richiedono immediato
esame citologico
AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules
Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2006
Segni ecografici: INVASIONE
Segni ecografici: LINFONODI
La presenza di linfonodi cervicali ingranditi è un elemento di alto
sospetto di malignità di un nodulo tiroideo
• Un linfonodo ingrandito può essere il solo segno di Carcinoma
tiroideo
• Carcinoma papillare: 36% ML su 8029 adulti
• Carcinoma follicolare: 17% ML su 1540
Practice Guidelines
NCCN in Oncology – v.2.2007
Segni ecografici: LINFONODI
Nodulo
Linfonodo
Segni ecografici: ASSOCIAZIONE
• L’ipoecogenicità + uno dei primi 3 caratteri sospetti
(microcalcificazioni, margini irregolari, ipervascolarizzazione
intranodulare caotica) indicano che un nodulo è ad alto rischio di
essere un carcinoma.
• La presenza di almeno 2 criteri US sospetti identificano molte lesioni
neoplastiche della tiroide (87-93% dei casi)
AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules
Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2006
Segni ecografici: ASSOCIAZIONE
Segni ecografici predittivi di malignità
ELASTOGRAFIA
L’elastografia è una nuova tecnica che impiega gli ultrasuoni per misurare la
rigidità dei tessuti ed è stata applicata per differenziare i noduli benigni da
quelli maligni
Segni ecografici predittivi di malignità
ELASTOGRAFIA
Totale
92
Sensibilità
Score
BN
61
CA
31
P
1-3
61
1
<0.0001 97%
4-5
1
30
Specificità
100%
T. Rago, F. Santini M. Scutari, A. Pinchera, P. Vitti.
Elastography: New developments in ultrasound for predicting malignancy in thyroid nodules.
J Clin Endocrin Metab. June 5, 2007
ECO COLOR DOPPLER E CARCINOMA MIDOLLARE
In 17/19 (89%) pazienti affetti da CM:
• Ipoecogeno
• Con microcalcificazioni
• Senza alone ipoecogeno periferico
(I tre segni erano presenti solo nel 6% dei controlli)
Flusso intranodulare nel 79%
Flusso perinodulare nel 50%
Saller B ed altri
Exp Clin Endocrinol Diabetes - 2002
Agoaspirato-FNA
L’agoaspirato con ago sottile è l’unica
indagine in grado di fornire una diagnosi
di natura pre-operatoria con elevato
grado di accuratezza
• Sensibilità: 65-99%
• Specificità: 72-100%
• Falsi negativi: <2%
• Accuratezza: fino al 95%
Agoaspirato-FNA: TECNICA
• Dopo avere disinfettato la cute del collo, si
inserisce, sotto controllo ecografico, un ago di
tipo spinale sottile (25G). Con l'ecografo si segue
il percorso dell'ago e si controlla che la punta
abbia raggiunto la parte del nodulo che si vuole
analizzare. Si toglie il mandrino, si esegue un
movimento di su e giù con l’ago e si detrae
(tecnica per capillarità). Il contenuto viene
spruzzato su dei vetrini, quindi strisciato e
fissato. I vetrini asciutti vengono poi inviati al
Citopatologo.
• Noi eseguiamo la tecnica con aspirazione solo se
con la tecnica per capillarità non si ottiene
materiale sufficiente
• Numero di prelievi variabile da 2 a 4.
Agoaspirato-FNA:
INDICAZIONI
• Tutti i noduli in pazienti con storia di irradiazione del collo
o storia familiare di CMT o MEN2
• Tutti i noduli ipoecogeni > 10 mm con margini irregolari,
o spots vascolari intranodulari caotici, o diametro anteroposteriore > del diametro trasverso, o con
microcalcificazioni
• Crescita extracapsulare del nodulo o linfonodi cervicali
anormali indipendentemente dalle dimensioni del nodulo
• Noduli ad ecostruttura complessa (FNAB su parte solida
dopo drenaggio della componente fluida)
AACE.com for Guidelines-March, 2007
Agoaspirato-FNA:
GMN
• Si esegue US-FNA solo nei noduli con caratteri
ecografici sospetti
• Se nessun nodulo ha caratteri sospetti si aspira
solo il nodulo prevalente
• Se TSH basso si esegue Scintigrafia e FNA solo
su noduli freddi con caratteri sospetti
Cooper DS et al.
Management guidelines for patients with thyroid nodules
and differentiated thyroid cancer.
Thyroid -2006
Νo US-FNA
• I micronoduli (<1 cm) comportano un
rischio molto basso di morbilità anche se
maligni e dovrebbero essere sottoposti a
FNAC solo in presenza di segni US
sospetti o storia personale di rischio.
CONSENSUS STATEMENT
European consensus for the management of patients with
differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium
European Journal of Endocrinology, 2006
Society of the European Journal
of Endocrinology
2006
AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules
Thyroid Nodule Guidelines,
Endocr Pract. 2006;12(No. 1)
AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules
Thyroid Nodule Guidelines,
Endocr Pract. 2006;12(No. 1)
FNA: DUBBI
E’ indicato l’agoaspirato in noduli di 1-4 cm di
diametro senza caratteri eco color Doppler
predittivi di malignità in pazienti non a rischio
clinico ????
Sveglia!
Chi ha dormito, ma è comunque interessato
all’argomento, può trovare questa
relazione nel sito sotto indicato
http://www.webalice.it/saveriopignata
A chi è rimasto sveglio:
GRAZIE PER L’ATTENZIONE!