Dispositivi
diprotezione
individuale
NOME _____________________ COGNOME ___________________________
SCHEDA DI CONSEGNA DEI DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE
(Ditta) ___________________________________________________________
(Dati personali del dipendente)
Nome
Cognome
MU
FU
Luogo e data di nascita
Qualifica
Attività svolta:
Il sottoscritto(nome e cognome del dipendente) ___________________________________________________________
è dotato dei seguenti DPI :
(Elenco DPI forniti)
Operazione svolta
DPI forniti
DPI forniti
Dichiaro di essere stato informato sul corretto utilizzo dei suddetti dispositivi.
Mi impegnoad utilizzarli in modo appropriato ogni qualvolta l’attività lavorativa lo renda necessario, secondo le disposizioni che sono
state impartite dalla Direzione.
Mi impegnoinoltre a conservare in buono stato il materiale ricevuto e a segnalare tempestivamente eventuali problemi o rotture degli
stessi.
Firma del dipendente
___________________________________________________________
Luogo e data
____________________________
SCHEDA CONSEGNA/GESTIONE DPI
Cognome ________________________
DPI
Data
consegna
(*)
Nome _______________________________ Mansione ___________________________
Firma del lavoratore
Data
prossima
consegna
(ove
prevista) 1
Riservato a DPI di terza categoria
ai sensi del decreto legislativo 4 dicembre 1992 n.457
Intervento di manutenzione effettuato
(*) seguito di formazione a seguito di addestramento, per i DPI di terza categoria e per gli otoprotettori.
1
^ĂůǀŽ ĐŽŶƐĞŐŶĂ ĂŶƟĐŝƉĂƚĂ ƉĞƌ ĂŶŽŵĂůŝĞ Ž ƵƐƵƌĂ ĚĞŝ W/
Firma del manutentore
Data prossimo
intervento
SCHEDA CONSEGNA/GESTIONE DPI
Cognome ________________________
DPI
Data
consegna
(*)
Nome _______________________________ Mansione ___________________________
Firma del lavoratore
Data
prossima
consegna
(ove
prevista) 1
Riservato a DPI di terza categoria
ai sensi del decreto legislativo 4 dicembre 1992 n.457
Intervento di manutenzione effettuato
(*) seguito di formazione a seguito di addestramento, per i DPI di terza categoria e per gli otoprotettori.
1
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Firma del manutentore
Data prossimo
intervento
SCHEDA CONSEGNA/GESTIONE DPI
Cognome ________________________
DPI
Data
consegna
(*)
Nome _______________________________ Mansione ___________________________
Firma del lavoratore
Data
prossima
consegna
(ove
prevista) 1
Riservato a DPI di terza categoria
ai sensi del decreto legislativo 4 dicembre 1992 n.457
Intervento di manutenzione effettuato
(*) seguito di formazione a seguito di addestramento, per i DPI di terza categoria e per gli otoprotettori.
1
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Firma del manutentore
Data prossimo
intervento
SCHEDA CONSEGNA/GESTIONE DPI
Cognome ________________________
DPI
Data
consegna
(*)
Nome _______________________________ Mansione ___________________________
Firma del lavoratore
Data
prossima
consegna
(ove
prevista) 1
Riservato a DPI di terza categoria
ai sensi del decreto legislativo 4 dicembre 1992 n.457
Intervento di manutenzione effettuato
(*) seguito di formazione a seguito di addestramento, per i DPI di terza categoria e per gli otoprotettori.
1
^ĂůǀŽ ĐŽŶƐĞŐŶĂ ĂŶƟĐŝƉĂƚĂ ƉĞƌ ĂŶŽŵĂůŝĞ Ž ƵƐƵƌĂ ĚĞŝ W/
Firma del manutentore
Data prossimo
intervento
SCHEDA CONSEGNA/GESTIONE DPI
Cognome ________________________
DPI
Data
consegna
(*)
Nome _______________________________ Mansione ___________________________
Firma del lavoratore
Data
prossima
consegna
(ove
prevista) 1
Riservato a DPI di terza categoria
ai sensi del decreto legislativo 4 dicembre 1992 n.457
Intervento di manutenzione effettuato
(*) seguito di formazione a seguito di addestramento, per i DPI di terza categoria e per gli otoprotettori.
1
^ĂůǀŽ ĐŽŶƐĞŐŶĂ ĂŶƟĐŝƉĂƚĂ ƉĞƌ ĂŶŽŵĂůŝĞ Ž ƵƐƵƌĂ ĚĞŝ W/
Firma del manutentore
Data prossimo
intervento
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Tel. 06 570151 Fax 06 57015222 [email protected] • www.cnapmi.org