SCHEDA D’ISCRIZIONE AL GRUPPO SCOUT “ZOGNO 1”
ANNO 2015/16
DATI PERSONALI RAGAZZO:
ASSOCIAZIONE GUIDE E SCOUT
CATTOLICI ITALIANI
NOME………………………..……………………COGNOME………………………………...…
DATA E LUOGO DI NASCITA:………………………………........... NAZIONALITA'…………………………………………….
INDIRIZZO DI RESIDENZA………………………………………………………………………………….. ……………………….
COMUNE DI RESIDENZA……………………………………………………………………………………. ………………………..
TELEFONO:………………………CELLULARE:.…………………………………………………………..………………..............
E-MAIL:……………………………………………………………………………………….………………………………………….
MEDICO CURANTE:…………………………………………………………………………………………….……………………….
N° DI TELEFONO MEDICO CURANTE:……………………………………………………………………….……………………….
N° CODICE ASSISTITO DELLA TESSERA SANITARIA………………………………………….………....………………………
ALLERGIE E NOTE:…………………………………………………………………………………………….……………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
N.B: -allegare fotocopia del libretto delle vaccinazioni solo per i nuovi iscritti e per coloro che hanno apportato
modifiche.
Verificate scadenza vaccinazioni es. Antitetanica.
-se esistono particolari medicinali da somministrare nel caso di allergie, intolleranze alimentari o difetti congeniti
scrivetelo in fianco dello spazio “allergie e note”.
Consenso all'accompagnamento
(Dati del genitore) Il sottoscritto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nato in data . . . . . . . . . . . . . . . . .
a . . . . . . . . . . . . . . . . . .residente in via. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..n . . . . . . Genitore del minore (dati del minore)
cognome e nome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nato il . . . . . . . . . . . . . a . . . . . . . . . . . . . . . . . . .residente in
via . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n . . .
Assistito dal Dott. (generalità del medico) ……………………………………………..........., da me scelto come Medico di Fiducia,
esprimo il consenso ed autorizzo
i capi responsabili:
 della branca Lupetti : Cortinovis Maria, Basei Elia, Zambelli Rita, Colleoni Alessandro, Belotti Marianna.
 della branca Esploratori : Gervasoni Federica, Gamba Daniela, Carrara Francesco, Gamba Giacomo, Patti Gabriele
 della branca Rover e Scolte: Berlendis Jacopo, Ghisalberti Matteo, Castiglioni Luca, Carminati Giuseppina
ad accompagnare mio figlio/a ……………………………………………………... per cure sanitarie di Pronto soccorso e ad accedere
alle informazioni e alle cure del caso, con l’impegno di informarci tempestivamente.
FIRMA DEL GENITORE PER ESTESO
…………………………………………………………………..
DATA
…………………………………………………
LA QUOTA DI ISCRIZIONE E’ DI 50 € CHE COMPRENDE: LA QUOTA ASSOCIATIVA, L’ASSICURAZIONE, LA RIVISTA
NAZIONALE E QUOTA MATERIALE ATTIVITA'. Per il secondo fratello la quota di iscrizione è di 40€.
L’ISCRIZIONE VA FATTA ENTRO IL 20 DICEMBRE 2015. .
Le iscrizioni saranno ritirate da un solo responsabile per branca che al momento della consegna modulo con quota vi rilascerà la
ricevuta di pagamento.
La consegna sarà possibile durante le attività.
Sono accettati solo moduli di iscrizione interamente compilati: la scheda iscrizione e documento privacy con unita la quota.
La prima parte del modulo della privacy va compilato con i dati del socio (ragazzo/a) e con le tre firme dei genitori se minorenne, del
Socio se maggiorenne. N.B. il primo consenso è necessario per l’iscrizione
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Il testo integrale dell’informativa sulla privacy è pubblicato sul nostro sito www. scout zogno1.it