IGIENE GENERALE ED APPLICATA
Corso integrato IGIENE, EPIDEMIOLOGIA,
MICROBIOLOGIA, STATISTICA ED INFORMATICA
Prof. Paolo Bonanni
Dipartimento di Sanità Pubblica – Firenze
TEL. 055 459 8511
FAX: 055 459 8935
E-mail: [email protected]
TESTI CONSIGLIATI
•
COMODO, MACIOCCO: “IGIENE E SANITA’ PUBBLICA MANUALE PER LE PROFESSIONI SANITARIE”. CAROCCI
FABER, ROMA.
•
BARBUTI, BELLELLI, FARA, GIAMMANCO: “IGIENE E
MEDICINA
PREVENTIVA”
VOLUME
1:
IGIENE,
METODOLOGIA EPIDEMIOLOGICA ED EPIDEMIOLOGIA
CLINICA. MONDUZZI EDITORE, BOLOGNA.
•
ANGELILLO, CROVARI, GULLOTTI, MELONI: “MANUALE DI
IGIENE” - VOLUME 1 EPIDEMIOLOGIA GENERALE ED
APPLICATA. MASSON, MILANO
1
FINALITA’, MEZZI E METODI DELL’IGIENE
In generale, ogni evento negativo o indesiderato dell’esistenza
può essere affrontato secondo DUE prospettive:
1) CERCARE DI EVITARE L’INSORGERE STESSO DEL PROBLEMA
TENTANDO DI IDENTIFICARNE LE CAUSE E DI ELIMINARLE, O,
QUANTO MENO, DI CONTRASTARNE L’AZIONE
2) CONCENTRARSI SULLE CONSEGUENZE SGRADITE DELL’EVENTO,
SUGLI ELEMENTI NEGATIVI DA ESSO INTRODOTTI CERCANDO DI
CONTROLLARLI O DI ELIMINARLI
TALE
DIVERSITA’
DI
ATTEGGIAMENTI
HA
PRODOTTO,
IN
MEDICINA, DUE AREE E DUE FILOSOFIE BEN DIFFERENZIATE.
IN UNA PRIMA AREA, GLI OBIETTIVI DI RICERCA E DI INTERVENTO
TENDONO VERSO LA TUTELA E LA PROMOZIONE DELLA SALUTE E
LA PREVENZIONE DELLA INSORGENZA DEI FENOMENI MORBOSI;
IN UNA SECONDA AREA, INVECE, L’OBIETTIVO E’ LA CURA DELLE
MALATTIE.
2
SIMBOLI DI QUESTE DUE IMPOSTAZIONI SONO, RISPETTIVAMENTE
IGEA E PANACEA, LE DUE MITICHE FIGLIE DI ESCULAPIO (per i
greci ASCLEPIO) DIO PATRONO DELLA MEDICINA.
LA PRIMA AREA, QUELLA APPUNTO DELL’IGIENE, E’ FONDATA
SULLA RICERCA PER LA CONOSCENZA DELLE CAUSE DEI
FENOMENI,
SULLA PROMOZIONE
DEI DETERMINANTI
DELLA
SALUTE E SULLA LOTTA AI FATTORI DI RISCHIO O DI MALATTIA.
LA
SECONDA
AREA,
QUELLA
DELLA
CLINICA,
SULLA
CONOSCENZA DEGLI EFFETTI DEGLI EVENTI MORBOSI, SUI SEGNI
E SUI SINTOMI CHE ESSI PRODUCONO NELL’ORGANISMO
UMANO E SULLA LOTTA A QUESTI EFFETTI E ALLA PATOLOGIA DI
CUI SONO MANIFESTAZIONE, CONDOTTA PER MEZZO DI TERAPIE
(“PANACEE”) IDONEE.
3
LA PREVENZIONE DELLE MALATTIE, OSSIA IL MANTENIMENTO DI
UN OTTIMALE STATO DI SALUTE, E’ DUNQUE IL CONTENUTO
BASILARE DELL’IGIENE.
IN QUESTA AREA, QUINDI, UN’ATTENZIONE PARTICOLARE E’
RIVOLTA ALLO STUDIO DELLA SALUTE, ALLA SUA DEFINIZIONE
CONCETTUALE, ALLA IDENTIFICAZIONE E VALUTAZIONE DEI
FATTORI CHE LA MINACCIANO, ALLA RICERCA DELLE
METODOLOGIE E DEGLI STRUMENTI PIU’ ADATTI PER
CONTRASTARE TALI DETERMINANTI NEGATIVI CON IL MASSIMO
DI EFFICACIA E DI EFFICIENZA.
LA SCALA SU CUI VENGONO CONDOTTI INTERVENTI E RICERCHE
E’ PER L’IGIENE QUELLA COLLETTIVA, DI POPOLAZIONE, MENTRE
LE SCIENZE CLINICHE SI OCCUPANO DELLA RICERCA
RIGUARDANTE GLI EFFETTI DELLE MALATTIE SULL’ORGANISMO
UMANO CONCEPITO COME INDIVIDUALITA’ E UNICITA’
BIOLOGICA.
LA SCALA SU CUI VENGONO CONDOTTI INTERVENTI E RICERCHE
E’:
PER L’IGIENE
COLLETTIVA, DI POPOLAZIONE
PER LE
SCIENZE
CLINICHE
ESSERE UMANO COME
INDIVIDUO, UNITA’ BIOLOGICA
4
SE PERCIO’ L’INTERESSE DELLA CLINICA E’ RIVOLTO ALLA
DESCRIZIONE DEI SEGNI E DEI SINTOMI DEGLI STATI MORBOSI
NEL
SINGOLO
(SEMEIOTICA)
PER
GIUNGERE
ALLA
IDENTIFICAZIONE (DIAGNOSI) DELLA SPECIFICA MALATTIA CHE
LI HA PRODOTTI, E PER POTER ATTUARE GLI INTERVENTI CURATIVI
PIU’ APPROPRIATI (TERAPIA), L’IGIENE SI OCCUPA DELLA
CONOSCENZA
E
DELLA
RICERCA
SULLA
SALUTE
DELLE
COLLETTIVITA’, SIA COME SEMPLICE DESCRIZIONE DEI FENOMENI
CONNESSI
ALLA
DESCRITTIVA),
SIA
CORRELAZIONI
NEL
SALUTE/MALATTIA
COME
(EPIDEMIOLOGIA
IDENTIFICAZIONE
DETERMINARE
LE
DELLE
AGGRESSIONI
LORO
ALLA
SALUTE, E CIOE’ COME IDENTIFICAZIONE DEL LORO RUOLO
EZIOLOGICO
(EPIDEMIOLOGIA
INTERVENIRE
COSTRUTTIVA)
ADEGUATAMENTE
A
PER
POTER
CONTRASTARLI
(PREVENZIONE).
IN CLINICA:
LA DIAGNOSI STA ALLA TERAPIA
COME IN IGIENE:
L’EPIDEMIOLOGIA STA ALLA PREVENZIONE
5
INTERESSE DELLA CLINICA:
1) SEMEIOTICA = DESCRIZIONE DEI SEGNI E DEI SINTOMI DEGLI
STATI MORBOSI NEL SINGOLO
2) DIAGNOSI = IDENTIFICAZIONE DELLA SPECIFICA MALATTIA
3) TERAPIA = ATTUAZIONE DEGLI INTERVENTI CURATIVI PIU’
APPROPRIATI
INTERESSE DELL’IGIENE:
CONOSCENZA E RICERCA SULLA SALUTE DELLE COLLETTIVITA’
MEDIANTE
1) EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA = DESCRIZIONE DEI FENOMENI
CONNESSI ALLA SALUTE/MALATTIA
2) EPIDEMIOLOGIA COSTRUTTIVA = IDENTIFICAZIONE DELLE
CORRELAZIONI DI TALI FENOMENI NEL DETERMINARE LE
AGGRESSIONI ALLA SALUTE CIOÈ IDENTIFICAZIONE DEL LORO
RUOLO EZIOLOGICO
3) PREVENZIONE = INTERVENTI ADEGUATI A CONTRASTARE TALI
FENOMENI
6
L’EPIDEMIOLOGIA PUÒ ESSERE DEFINITA COME
LO STUDIO DELLA DISTRIBUZIONE E DEI DETERMINANTI DELLE
MALATTIE E DEGLI INCIDENTI NELLE POPOLAZIONI UMANE
IN ALTRE PAROLE,
L’EPIDEMIOLOGIA SI OCCUPA DELLE FREQUENZE E DEI TIPI DI
MALATTIE E INCIDENTI IN GRUPPI DI POPOLAZIONE, E DEI
FATTORI CHE INFLUENZANO LA LORO DISTRIBUZIONE
OGNI
MEDICO
NECESSITA
DI
UNA
FORMAZIONE
EPIDEMIOLOGICA DI BASE, IN QUANTO DEVE ESSERE IN
GRADO DI OPERARE SECONDO LO SCHEMA -FONDAMENTALE
IN MEDICINA- CHE PARTE DALL’OSSERVAZIONE E DESCRIZIONE
DELL’INDIVIDUO, DELLE POPOLAZIONI E DEL LORO AMBIENTE.
DA TALE OSSERVAZIONE VANNO ISOLATI I LIVELLI “NON ATTESI”
NELLA FREQUENZA O NELLA RILEVANZA DI ALCUNI DATI. DI TALI
EVENTI
“ABNORMI”
ATTRAVERSO
VANNO
POI
APPROFONDIMENTI
RICERCATE
EZIOLOGICI
LE
DI
CAUSE,
NATURA
EPIDEMIOLOGICA, CLINICA, ANALITICA, CHE PONGANO LE
BASI PER I SUCCESSIVI INTERVENTI DI PREVENZIONE O DI
TERAPIA.
7
ESEMPIO:
L’attenzione sulla sindrome da immunodeficienza acquisita
(AIDS) è stata posta inizialmente in termini epidemiologici,
ossia
in
conseguenza
della
identificazione
di
una
popolazione definita (alcune comunità omosessuali di San
Francisco) sulle quali incideva in misura superiore alle altre
popolazioni una particolare patologia (Sarcoma di Kaposi,
polmonite da Pneumocystis carinii). Tale osservazione e
segnalazione epidemiologica ha portato alla ricerca di
fattori causali e di rischio, per mezzo di studi che hanno di
volta in volta tentato correlazioni tra abitudini sessuali
(omosessualità,
promiscuità),
(tossicodipendenza),
etnia
altri
comportamenti
(Haitiani),
provenienza
geografica (Africa) ed insorgenza della sindrome.
Attraverso tali studi si è giunti all’identificazione di un
modello
eziopatogenetico
immunodeficienza
acquisita
della
su
base
sindrome
da
prevalentemente
epidemiologica; ad esso giungono mano a mano conferme
o precisazioni cliniche, laboratoristiche e su di esso si basano
gli interventi preventivi e i tentativi terapeutici che si vanno
approntando.
8
L’EPIDEMIOLOGIA
FONDAMENTALE
COSTITUISCE
DELLA
DUNQUE
FILOSOFIA
E
LA METODOLOGIA
DELLA
DISCIPLINA
IGIENISTICA:
L’EPIDEMIOLOGIA COME STUDIO DELLE AGGREGAZIONI UMANE,
IN TEMA DI SALUTE/MALATTIA, CONDOTTO SECONDO I PRINCIPI, I
CRITERI E GLI STRUMENTI PROPRI DELLA STATISTICA.
LA STATISTICA, SI VA SEMPRE PIU’ AFFERMANDO COME IL
MODELLO CONCETTUALE DI TUTTE LE SCIENZE MODERNE, OFFRE
ALL’EPIDEMIOLOGIA L’IMPRENSCINDIBILE AIUTO PORTATO DALLA
INCONTROVERTIBILITA’ DELLE SCIENZE MATEMATICHE.
IN
MANCANZA
DI
UN
SUPPORTO
STATISTICO,
OGNI
CONSIDERAZIONE SULLE ATTIVITA’ E SULLE INTERRELAZIONI DI
FATTORI NOCIVI O PROTETTIVI PER LA SALUTE A LIVELLO DI
COLLETTIVITA’
SAREBBE
LASCIATO
AD
UN’ASSOLUTA
ARBITRARIETA’.
E’ PERCIO’ FONDAMENTALE IL PROCEDIMENTO CHE PARTE DALLA
RACCOLTA DEI DATI PER ARRIVARE ALLA LORO ELABORAZIONE
STATISTICA.
9
GLI INTERVENTI DI PREVENZIONE,
CLASSICAMENTE DI TUTELA DELLA SALUTE, E CIOE’ DI DIFESA
DELLA SALUTE DELLE COMUNITA’ DALLA AGGRESSIONE DI
FATTORI MORBIGENI, VANNO SEMPRE PIU’ ASSUMENDO LE
CARATTERISTICHE DI INTERVENTI DI PROMOZIONE DELLA SALUTE,
OSSIA DI INTERVENTO ATTIVO DI SVILUPPO E DI SOSTEGNO
VERSO I DETERMINANTI POSITIVI DELLA SALUTE, PIU’ CHE DI
DIFESA PASSIVA DAI FATTORI DI MALATTIA
INTERVENTI DI PREVENZIONE:
1) INTERVENTI DI PROMOZIONE DELLA SALUTE
2) INTERVENTI ATTIVI DI SVILUPPO E DI SOSTEGNO VERSO I
DETERMINANTI POSITIVI DELLA SALUTE
IL MODELLO OPERATIVO COMUNE A TALI INTERVENTI E’ QUELLO
DELLA
SANITA’ PUBBLICA:
UN MODELLO CHE, PER AGIRE EFFICACEMENTE COME
TUTELA/PROMOZIONE A LIVELLO DI POPOLAZIONE, PREVEDE IL
COINVOLGIMENTO COMPLESSIVO DI TUTTE LE POTENZIALITA’ CULTURALI, SCIENTIFICHE, POLITICHE, ISTITUZIONALI, SOCIALI,
ECONOMICHE- DELLE COMUNITA’ ORGANIZZATE.
10
SECONDO LA DEFINIZIONE DI WINSLOW (1920)
“LA SANITA’ PUBBLICA E’ L’ARTE DI PREVENIRE LA MALATTIA,
PROLUNGARE LA VITA, PROMUOVERE LA SALUTE FISICA E
MENTALE ATTRAVERSO UNO SFORZO ORGANIZZATIVO DELLA
COLLETTIVITA’ PER:
-IL RISANAMENTO DELL’AMBIENTE
-IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI
-L’EDUCAZIONE DEL CITTADINO NEI CONCETTI E NEI PRINCIPI
DELL’IGIENE PERSONALE
-L’ORGANIZZAZIONE DI UN SISTEMA SANITARIO E DI ASSISTENZA
FONDATO SULLA DIAGNOSI PRECOCE E SUL TRATTAMENTO
PREVENTIVO DELLE MALATTIE
-LO SVILUPPO DELLA STRUTTURA SOCIALE CHE ASSICURI A
CIASCUNO NELLA COLLETTIVITA’ UNO STANDARD DI VITA
OTTIMALE PER IL MANTENIMENTO DELLA SALUTE”.
11
LA SALUTE
E’ IL CENTRO DI INTERESSE SPECIFICO DELL’IGIENE, IL FINE CUI
SONO ORIENTATE LE SUE ATTIVITA’ DI PREVENZIONE, TUTELA,
PROMOZIONE, L’ARGOMENTO DEI SUOI APPROFONDIMENTI
TEORICI.
IL CONCETTO DI SALUTE SEMBRA COSI’ INTUITIVO DA POTER
ESSERE CONSIDERATO INDEFINIBILE.
Inizialmente essa era definita, in negativo, come ASSENZA DI
MALATTIA. ma , a sua volta, la malattia era definita come
“stato dell’animale vivente che non gode di salute, ovvero la
vita fisica in uno stato di imperfezione” (Encyclopedie degli
Illuministi).
Tale “circolo vizioso” e’ stato per la prima volta risolto dalla
metà dell’ottocento, quando la
mentalità positivista ha
cercato di avviare le ricerche sulla precisazione del concetto
di SALUTE.
Parallelamente, gli scienziati e l’opinione pubblica iniziarono a
porre in misura crescente il proprio interesse operativo nella
tutela della salute.
La prevenzione iniziava ad avere un posto di rilievo nelle
attività sanitarie e sociali delle collettività umane,
condizionando a sua volta l’evoluzione della definizione di
12
salute.
Una moderna definizione di SALUTE deve tener conto, quindi,
della sostanziale unitarietà del complesso UOMO-NATURA-
SOCIETÀ e della sua integrazione strettissima su scala
mondiale,
oltre
che
della
origine
sempre
più
“EXTRANATURALE” dei fattori di aggressione (ma anche
potenzialmente di difesa) dell’equilibrio omeostatico degli
individui e degli ecosistemi.
Da
tutte le
definizione
considerazioni
di
SALUTE
appena
proposta
esposte deriva la
dall’ORGANIZZAZIONE
MONDIALE DELLA SANITÀ (O.M.S., 1948):
“UNO STATO DI COMPLETO BENESSERE FISICO, PSICHICO E
SOCIALE
E NON SEMPLICEMENTE
L’ASSENZA DI MALATTIE O DI INFERMITÀ”.
13
Cos’è la salute ?
APPROCCIO PERCETTIVO:
La salute non è semplicemente l’assenza di malattia,
è qualcosa di positivo, un’attitudine felice alla vita ed
una lieta accettazione delle responsabilità che la vita
stessa comporta (Singerist H.E.: Medicine, Human
Welfare, 100, Yole University Press, New Haven, 1941)
APPROCCIO FUNZIONALE:
La salute è uno stato di capacità ottimale di un
individuo per un’efficace svolgimento dei ruoli e dei
compiti per i quali egli è stato socializzato (Pearson
T.: Patiens phisicians and illness. E. Garthy Jaco and
Free Press, N.Y. 1972)
La salute è determinata da una capacità di
comportamento che include componenti biologiche
e sociali per adempiere alle funzioni fondamentali
(Bonnevie P.: The concepì of Health. A social
medical approach. Scand. J. Med. 1,2,1973)
14
Cos’è la salute ?
APPROCCIO ADATTATIVO:
La salute è il prodotto di una relazione armoniosa tra
l’uomo e la sua ecologia. (Rossdale M.: Health in a sick
society. New left review 34,1965)
La salute è l’adattamento perfetto e continuo di un
organismo al suo ambiente (Wylie C.M.: The definition
and measurement of health and disease. Publ. Health
rep. 85,1970)
La salute è espressa da livelli di resistenza alla malattia
(Gordon J.: The epidemiology of health. Galdstone ed.
N.Y. Health education council, 1953)
La salute è il margine di tolleranza alle insidie
dell’ambiente, è il volano regolatore delle possibilità di
reazione; essere in buona salute è poter ammalarsi e
guarire, è un lusso biologico (Canguilhem G.: Le
normal e le patologique, 130-132, P.U.F, Paris, 1966)
15
In tempi recenti anche il concetto di PREVENZIONE, inteso come
difesa dalla malattia (logica “in negativo”) è sembrato non
essere più soddisfacente.
Oggi dalla TUTELA si tenta di passare alla
PROMOZIONE ed allo SVILUPPO:
Si cerca cioè di aumentare il livello e di ampliare i confini stessi
della salute.
L’OBIETTIVO GENERALE DELL’IGIENE MODERNA E DELLA SCIENZA
MEDICA NEL SUO COMPLESSO È QUELLO DI COSTRUIRE E
ASSICURARE LE CONDIZIONI PER CUI LO STATO DI SALUTE INTESO NELL’ACCEZIONE PIÙ AMPIA E POSITIVA DI QUALITÀ
OTTIMALE DELLA VITA - SIA IL PIÙ POSSIBILE LO STATO
“NORMALE”
DI
VITA
DI
OGNI
INDIVIDUO
E
DI
OGNI
COLLETTIVITÀ.
Sulla qualità della vita influiscono, oltre a fattori ESOGENI,
anche la struttura individuale di carattere ENDOGENO.
16
I DISAGI FISICI O MENTALI POSSONO RICONOSCERE IN PARTE
UNA CAUSA NON SOMATICA.
FATTORI AGGRESSIVI NON SOMATICI POSSONO PROVOCARE
DANNI DIRETTAMENTE SOMATICI, AD ESEMPIO ATTRAVERSO LA
MEDIAZIONE DEL SISTEMA NEURO-ENDOCRINO (ulcera peptica
da stress, asma, ecc.).
ESISTE POI UNA SITUAZIONE DI DISAGIO O MALESSERE, INTESA
COME ATTITUDINE PERCETTIVA NEGATIVA DEL SOGGETTO, CHE
NON
È
OBIETTIVABILE
SEMEIOTICA
FISICA
E
ALL’ALLONTANAMENTO
BENESSERE
CON
I
METODI
STRUMENTALE,
DA
QUEL
CLASSICI
MA
LIVELLO
SOGGETTIVO/OGGETTIVO
E
È
DELLA
LEGATA
OTTIMALE
DI
DI
EQUILIBRIO
DINAMICO NEL PROPRIO AMBIENTE FISICO E SOCIALE CHE
COSTITUISCONO
I
PRESUPPOSTI
DI
UNA
SODDISFACENTE
QUALITÀ DELLA VITA.
L’AMBIENTE, QUALE DETERMINANTE DELLO STATO DI SALUTE, NON
VA PERALTRO INTESO SOLO COME AMBIENTE NATURALE, MA
ANCHE
COME
AMBIENTE
CULTURALE,
SOCIALE,
POLITICO,
ECONOMICO, TECNOLOGICO.
17
TRA
I
PARAMETRI
SECONDO
I
QUALI
NELLE
SOCIETÀ
CONTEMPORANEE SI DEFINISCE SEMPRE PIÙ PROPRIAMENTE LA
SALUTE VANNO INSERITI:
• LE CONDIZIONI SOCIO-CULTURALI ED ECONOMICHE DELLE
POPOLAZIONI
• I LIVELLI DI ORGANIZZAZIONE DEI LORO SERVIZI SANITARI
• I MODELLI DEI RAPPORTI PRODUTTIVI ED ISTITUZIONALI E
QUELLI DI STRATIFICAZIONE SOCIALE
• LA ORGANIZZAZIONE DELLE RELAZIONI PROFESSIONALI E DI
QUELLE FAMILIARI E DI GRUPPO
• LO STATO E LO SVILUPPO DEL SISTEMA TECNOLOGICO E DI
QUELLO DELLE COMUNICAZIONI DI MASSA
LA PREVENZIONE NON COMPRENDE SOLO INTERVENTI DI
NATURA MEDICA:
• POTABILIZZAZIONE DELLE ACQUE
• COSTRUZIONE DI IMPIANTI DI FOGNATURE
• EDUCAZIONE SANITARIA
• USO DI DISPOSITIVI DI PROTEZIONE COLLETTIVI
INDIVIDUALI DURANTE LE ATTIVITÀ LAVORATIVE
• UTILIZZO DELLA CINTURA DI SICUREZZA IN AUTO
• ECC…
ED
18
IN UNA VISIONE MENO STATICA E PIÙ DINAMICA, LA SALUTE È
INDIVIDUATA
NELLA
CAPACITÀ
DI
ADATTAMENTO
OMEOSTATICO DELL’INDIVIDUO AL SUO AMBIENTE, OSSIA DI
COMPENSAZIONE O DI INTEGRAZIONE DEGLI STIMOLI, DI
VOLTA
IN
VOLTA
NEGATIVI
O
POSITIVI,
CHE
GLIENE
PROVENGONO.
LA SALUTE È DUNQUE VISTA COME:
UN PROCESSO PIÙ CHE UNO STATO,
UN’AREA PIÙ CHE UN LIVELLO,
UNA LINEA DA SEGUIRE PIÙ CHE UN PUNTO DA RAGGIUNGERE.
Riassumendo,
LA SALUTE È LA CAPACITÀ, PER INDIVIDUI E COLLETTIVITÀ, DI
PERSEGUIRE IL MASSIMO DEL BENESSERE FISICO, PSICHICO E
SOCIALE, NELL’ADATTAMENTO AD UN AMBIENTE ENDOGENO,
NATURALE, PRODOTTO;
ESSA È ALTRESÌ LA POSSIBILITÀ DI ESPLICARE PIENAMENTE TALE
CAPACITÀ, ED IL GRADO DI ACCETTABILITÀ INDIVIDUALE E
SOCIALE PER TALE PROCESSO NEL SUO COMPLESSO.
19
IMMODIFICABILI
- PATRIMONIO
GENETICO
- SESSO
- ETA’ BIOLOGICA
AMBIENTE FISICO
MODIFICABILI:
STILI DI VITA
- ACQUA,ARIA,SUOLO
- AMBIENTI DI VITA
- AMBIENTI DI LAVORO…….
- ABITUDINI
VOLUTTUARIE
- ABITUDINI
ALIMENTARI
- COMPORTAMENTI
AMBIENTE SOCIALE
CONDIZIONI
- CULTURALE
- ECONOMICO
- LAVORATIVO
- RELIGIOSO ……….
AMBIENTE BIOLOGICO
- MICRORGANISMI
- VETTORI
- PIANTE E ANIMLI
- UOMO ……….
-
SALUTE
RELAZIONI
=
BEN ESSERE
FISICO
CULTURALE
ECONOMICA
SOCIALE
LAVORATIVA
- AFFETTIVE
- SOCIALI
- FAMILIARI
SOCIALE
PSICHICO
20
DI CONVERSO, LA MALATTIA È UNA CONDIZIONE DI ALTERATA
OMEOSTASI, DI ALTERATO EQUILIBRIO NELL’INTEGRAZIONE TRA
PERSONA E STIMOLI AMBIENTALI VARI, NEGATIVI E POSITIVI,
CHE SI PRODUCE PER UN’INSUFFICIENZA DEI MECCANISMI DI
COMPENSO DELL’ORGANISMO E/O PER L’AZIONE DI UNO
STIMOLO NEGATIVO, ESOGENO O ENDOGENO, DI INTENSITÀ
SUPERIORE ALLE NORMALI CAPACITÀ DI RISPOSTA DI TALE
MECCANISMO.
QUESTA
CONDIZIONE
UN’ALTERAZIONE
DEI
SI
TRADUCE
“NORMALI”
GENERALMENTE
LIVELLI
IN
FUNZIONALI
DI
ORGANI E APPARATI, E PUÒ MANIFESTARSI ATTRAVERSO
L’ALTERAZIONE DI PARAMETRI FISIOLOGICI OGGETTIVAMENTE
RILEVABILI (SEGNI) E/O ATTRAVERSO LA PRODUZIONE DI STATI
DI SOFFERENZA SOGGETTIVA (SINTOMI) .
21
“ La PROMOZIONE DELLA SALUTE è il processo che
consente alla gente di esercitare un maggiore
controllo sulla propria salute e di migliorarla.
Questa prospettiva deriva dal concetto di salute
come estensione di ciò che un individuo o un
gruppo sia capace di fare, da un lato di
identificare e realizzare le proprie aspirazioni e
soddisfare i propri bisogni, dall’altro di modificare
o adattarsi all’ambiente.
La salute è pertanto vista come una risorsa per la
salute di ogni giorno, non come obiettivo di vita.
E’ un concetto positivo che enfatizza le risorse
sociali e personali ed anche le capacità fisiche.
Supera la semplice proposta di modelli di vita più
sani per aspirare al benessere”
(OMS - Ottawa1984)
22
UNO DEGLI STRUMENTI OPERATIVI SPECIFICI DELL’EPIDEMIOLOGIA
E DELLA BIOSTATISTICA È COSTITUITO DAGLI INDICATORI.
INTENDIAMO PER INDICATORE, IN GENERALE, UN ELEMENTO
NUMERICO CHE, QUANTIFICANDO IL LIVELLO DI UNA VARIABILE
COINVOLTA NEL DETERMINISMO DI UN FENOMENO COMPLESSO,
FORNISCA UNA CONOSCENZA DELLE CARATTERISTICHE ATTUALI E
DELLE LINEE DI TENDENZA DEL FENOMENO STESSO, SUFFICIENTE A
PRENDERE DELLE DECISIONI OPERATIVE IN MERITO.
L’USO DEGLI INDICATORI È PARTICOLARMENTE UTILE IN SANITA’
OVE CI SI TROVA A DOVER MISURARE E QUANTIFICARE FENOMENI,
QUALI
LA
SALUTE
E
LA
MALATTIA,
A
DEFINIRE
I
QUALI
CONCORRONO NUMEROSISSIME VARIABILI.
E’
NECESSARIO
INDIVIDUARE
QUALI
TRA
TALI
VARIABILI
RAPPRESENTANO CON MAGGIOR FEDELTÀ IL FENOMENO NEL SUO
COMPLESSO.
Ad esempio, il numero dei colibacilli presenti in un’acqua indica con
sufficiente
fedeltà
il
grado
di
protezione
di
quell’acqua
da
inquinamenti fecali, essendo i colibatteri presenti, in gran numero ed
esclusivamente, nelle feci. Perciò i colibatteri, di per sé non patogeni,
fanno da “spia” dell’avvenuta contaminazione fecale, che può aver
23
recato con sé microrganismi patogeni.
INDICATORI DELLO STATO DI SALUTE DI UNA
POPOLAZIONE
DESCRIVONO
SINTETICAMENTE
FENOMENI
DI
INTERESSE
SANITARIO E PERMETTONO CONFRONTI SPAZIALI E TEMPORALI.
INDICATORI DI BENESSERE E MALESSERE
UTILIZZATI DALL’OMS
• speranza di vita alla nascita
• mortalità infantile per 1000 nati vivi
• tasso di mortalità sotto i 5 anni per 1000 nati vivi
• indice di invecchiamento (% di popolazione sopra
i 64 anni)
• proporzione di popolazione che abita in aree
urbane
• tasso netto di migrazione per 1000 abitanti
• tasso di mortalità standardizzato per sesso ed età
per 100.000 abitanti
• tasso di mortalità specifica per età di 20-64 anni
per 100.000 abitanti
• tasso di mortalità neonatale (morti entro il 28°
giorno per 1000 nati vivi)
• tasso di mortalità perinatale (morti nel periodo
perinatale per 1000 nati vivi)
• tasso di fecondità totale
• proporzione di parti avvenuti in luogo di ricovero 24
SPERANZA DI VITA ALLA NASCITA
NEL MONDO
25
25
TASSO DI NATALITA’
26
26
A LIVELLO DELLO STRUMENTO-INDICATORE SI REALIZZA DUNQUE
L’INTEGRAZIONE
PIENA
TRA
ESPERIENZA,
CULTURA,
PROFESSIONALITA’ SANITARIA E SUPPORTO STATISTICO:
E’ RESPONSABILITA’ DEGLI IGIENISTI
IDEARE, SELEZIONARE, APPLICARE
GLI INDICATORI SANITARI PIU’ IDONEI NELLE DIVERSE SITUAZIONI.
IL FINE DELLE ATTIVITA’ EPIDEMIOLOGICHE E’ SEMPRE QUELLO
DI COSTITUIRE LA BASE DI CONOSCENZA PER LA PREVENZIONE.
27
CONFRONTI: ITALIA 1963 - ITALIA 1996
PIRAMIDI COSTRUITE CON IL NUMERO ASSOLUTO DI INDIVIDUI
IN
ORDINATA
VENGONO
POSTE LE CLASSI DI ETÀ
IN ASCISSA VIENE POSTO IL
NUMERO
ASSOLUTO
DI
INDIVIDUI DI CIASCUN SESSO
PER UNA DETERMINATA ETÀ
28
CONFRONTI: ITALIA 1963 - ITALIA 1996
PIRAMIDI COSTRUITE CON LE PERCENTUALI
IN ORDINATA VENGONO
POSTE LE CLASSI DI ETÀ
IN ASCISSA VIENE POSTA LA
PROPORZIONE
DEGLI
INDIVIDUI DI CIASCUN SESSO
DI UNA CERTA CLASSE DI
ETA’ SULLA POPOLAZIONE
TOTALE A SESSI CONGIUNTI
29
CONFIGURAZIONI TIPICHE DELLE PIRAMIDI DELLE ETÀ
TIPO AD ACCENTO CIRCONFLESSO,
CARATTERISTICO
DEL
REGIME
DEMOGRAFICO
CON
FORTE
NATALITÀ E FORTE MORTALITÀ A
TUTTE LE ETÀ. LA BASE È LARGA, GLI
ADULTI SONO DI POCO PIÙ
NUMEROSI
DEI
GIOVANI,
IL
NUMERO DEGLI ANZIANI È ASSAI
LIMITATO.
TIPO A CAMPANA, DAI CONTORNI
ARROTONDATI E CON BASE MEDIA,
CARATTERISTICO
DEI
PAESI
DEMOGRAFICAMENTE MATURI, NEI
QUALI LA MORTALITÀ È MOLTO
DIMINUITA A TUTTE LE ETÀ E IL TASSO
DI NATALITÀ HA SUBITO UNA
FLESSIONE, PERCHÉ IL NUMERO
ASSOLUTO
DELLE
NASCITE
HA
CESSATO
DI
CRESCERE
ANNUALMENTE.
INDICA
UNA
POPOLAZIONE STAZIONARIA.
30
CONFIGURAZIONI TIPICHE DELLE PIRAMIDI DELLE ETÀ
TIPO A MITRIA O A BULBO, CHE
CORRISPONDE
ALLA
TAPPA
SUCCESSIVA
DELL’EVOLUZIONE
NOTATA PRIMA; RAPPRESENTA CIOÈ
LA
SITUAZIONE
DEI
PAESI
DEMOGRAFICAMENTE SENILI. LA
BASE È STRETTA, IL NUMERO
ASSOLUTO
DELLE
NASCITE
DECRESCE CONTINUAMENTE; LA
SOSTITUZIONE
DI
UNA
GENERAZIONE CON LA SEGUENTE
NON È PIÙ ASSICURATA. E’ IL CASO
DELLE POPOLAZIONI IN FASE DI
REGRESSO DEMOGRAFICO.
TIPO A SALVADANAIO, CHE INDICA
UNA RIPRESA DELLA NATALITÀ IN UN
PAESE CHE IN PRECEDENZA AVEVA
CONOSCIUTO UNA DECADENZA
DEMOGRAFICA. LA PARTE ALTA
RICORDA IL PROFILO PRECEDENTE,
MA LA BASE SI ALLARGA SOTTO LA
STROZZATURA
CHE
INDICA
IL
ROVESCIAMENTO
DI
TENDENZA
DELLE NASCITE. QUESTA FIGURA
CORRISPONDE ALLE POPOLAZIONI
IN VIA DI RINGIOVANIMENTO
DEMOGRAFICO.
31
DISTRIBUZIONE DELLA POPOLAZIONE PER SESSO E PER
CLASSI DI ETÀ (CONFRONTO TRA LA POPOLAZIONE
ITALIANA ED EUROPEA DEL 2001
32
Speranza di vita alla nascita Italia
Andamento negli anni dal 1970 al 2001
Speranza di vita alla nascita, per sesso. Italia
(anni '70-'80-'90 e '99)
85
80
74,9
75
70
65
60
55
77,4
82
80
73,5
75,8
70,6
60,9
Uomini
Donne
50
1970
1980
1990
1999
Anno
33
STORIA NATURALE E ATTIVITÀ DI TUTELA DELLA SALUTE
Completo stato di benessere fisico,
psichico, sociale
MEDICINA
PREVENTIVA
promozione
normale stato di benessere
prevenzione
primaria
esposizione
prevenzione secondaria
malattia
diagnosi precoce
MEDICINA
CLINICA
diagnosi
terapia
complicanze,
recidive
riabilitazione
invalidità
assistenza terminale
Decesso
34
ATTIVITA’ DI TUTELA DELLA SALUTE
Facendo riferimento ai tre aspetti della salute potremmo dare
tre definizioni diverse di malattia:
Malattia fisica: insieme dei cambiamenti nella struttura e nella
funzione di organi e apparati;
Malattia mentale: l’esperienza del disagio come sofferenza,
ansietà, depressione;
Malattia sociale: la rottura funzionale che colpisce le relazioni
personali e la vita lavorativa
La malattia costituisce la linea discriminante tra attività
cliniche e preventive. Le attività della clinica svolgono un
ruolo fondamentale dalla diagnosi precoce fino alle cure
riabilitative e di assistenza terminale. Tutte le attività di
prevenzione quindi si attuano prima dell’insorgenza della
malattia.
35
AMBIENTE
BIOLOGICO
AMBIENTE
SOCIALE
OSPITE
(UOMO)
NUCLEO
GENETICO
AMBIENTE
FISICO
LA STORIA NATURALE DI UNA MALATTIA
Lo sviluppo di una malattia è spesso un processo ad
evoluzione irregolare, e il momento in cui una persona
dovrebbe essere etichettata come “malata” piuttosto che
“non malata” può essere arbitrario.
Per STORIA NATURALE si intende il corso della malattia
lungo il tempo senza l’influenza di interventi terapeutici.
Specialmente le malattie croniche si estendono nel tempo
attraverso un susseguirsi di stadi.
I fattori che favoriscono lo sviluppo delle malattie croniche
(fattori di rischio) sono spesso presenti nelle prime fasi della
vita, e anticipano la comparsa della malattia clinicamente
evidente di molti anni.
Dal momento che ogni malattia ha la sua propria storia
naturale, ogni formulazione generale è necessariamente
arbitraria. Ciononostante, può essere utile sviluppare un
quadro schematico della storia naturale di una malattia
come
una
“intelaiatura”
all’interno
della
quale
36
comprendere i differenti approcci alla prevenzione
I fattori che fanno slittare l’individuo dallo stato
di salute allo stato di malattia sono:
Fattori
causali
Fattori di rischio
Nelle malattie infettive c’è un
rapporto univoco tra
microrganismo e malattia:
Salmonella Salmonellosi
Virus del morbillo  Morbillo
Virus della rosolia Rosolia
Malattie cardiovascolari
Tumori
Nelle malattie
cronicodegenerative
concorrono vari
fattori rischio la cui
presenza non
comporta
automaticamente
l’avvento della
malattia:
fumo di sigaretta,
dieta iperlipidica,
inquinanti dell’aria,
radiazioni ionizzanti
37
CAUSALITÀ MULTIPLA DI MALATTIA
Una malattia non può essere mai attribuita ad un solo fattore,
in quanto anche le malattie infettive si sviluppano a seguito
dell’interazione tra un microrganismo, l’ambiente, il sistema
immunitario (es. MORBILLO)
Quando un fattore deve essere presente (“conditio sine qua
non”) perché una malattia si verifichi, esso è chiamato
AGENTE di quella malattia (ad es. il virus dell’influenza è
l’agente dell’influenza).
Perciò un AGENTE è considerato la CAUSA NECESSARIA MA
NON SUFFICIENTE perché la malattia si verifichi.
I fattori che influenzano il verificarsi della malattia sono legati
all’ospite (INTRINSECI) e all’ambiente (ESTRINSECI).
38
INCONTRO MICRORGANISMO - OSPITE
La presenza del microrganismo è condizione necessaria ma non
sufficiente per la comparsa di una malattia infettiva. E’ il presupposto
indispensabile per il verificarsi di tale evento negativo, ma l’effettivo
verificarsi della malattia è condizionato da molteplici fattori:
1.
Fattori riguardanti il MICRORGANISMO
2.
Fattori riguardanti l’OSPITE
3.
Fattori riguardanti l’AMBIENTE
CAUSA SPECIFICA
UNICA
NECESSARIA
AGENTE EZIOLOGICO “A”
Fattori
AGENTE
CONDIZIONI DI
SUFFICIENZA
Fattori
OSPITE
Fattori
AMBIENTE
EFFETTO
SPECIFICO
MALATTIA INFETTIVA “A”
39
Differenze tra patologia infettiva e non infettiva
PATOLOGIA
INFETTIVA
PATOLOGIA
CRONICA
Fattori eziologici
Biologici (microrganismi)
vivi
Unico Specifico
Necessario ma non
sufficiente
Ambientali
Abitudini di vita
Multipli Aspecifici
Non necessari e non
sufficienti
Epidemiologia
trasmissibile
non trasmissibile
Durata periodo
di latenza
breve
(giorni o settimane)
lungo
(anni o decenni)
Esordio
per lo più clamoroso
(la manifestazione dei sintomi può
essere graduale oppure improvvisa
e drammatica)
Decorso
acuto
cronico
Effetto Terapie
abbreviazione del
decorso
(guarigione)
allungamento del
decorso
(sopravvivenza)
Valutazione
Statistica
morbosità come
incidenza
morbosità come
prevalenza
Esito spontaneo
possibile guarigione
spesso subdolo e lento
generalmente progressivo
40
Esistono comunque patologie croniche con
origine infettiva – virale
VIRUS
Virus epatite B
Virus epatite C
Virus Epstein Barr
PATOLOGIA NEOPLASTICA
Cirrosi, epatocarcinoma
Virus HTLV I
Linfoma di Burkitt
Carcinoma naso faringeo
Leucemia
Linfoma delle cellule T
linfosarcoma
Herpesvirus simplex
Papilloma virus
Cancro della cervice
Helicobacter pylori
Ulcera peptica
41
Fumo
Ipertensione arteriosa
Diabete
Distribuzione dei fattori di rischio per
malattie cardiovascolari
Sedentarietà
Ipercolesterolemia
Obesità
Nelle malattie cardiovascolari non è individuabile una causa
unica. Sono noti diversi fattori di rischio a sviluppare la malattia
e che predispongono l’organismo ad ammalarsi. I più
importanti sono: abitudine al fumo di sigaretta, diabete,
obesità, valori elevati della colesterolemia, ipertensione
arteriosa e scarsa attività fisica, oltre alla familiarità alla
malattia, all’età e al sesso
•il 30 % degli uomini fuma in media 17 sigarette al giorno,
contro il 21% delle donne che ne fuma 13;
•il 34% degli uomini e il 46% delle donne non svolge alcuna
attività fisica durante il tempo libero;
•il 20% degli uomini e il 24% delle donne ha una colesterolemia
totale uguale o superiore a 240 mg/dl;
•il 33% degli uomini e il 30% delle donne ha pressione arteriosa
uguale o superiore a 160/95 mmHg oppure è sotto trattamento
farmacologico specifico;
•il 18% degli uomini e il 22% delle donne sono obesi;
•l’8% degli uomini e il 6% delle donne è diabetico.
42
PRINCIPALI TIPI DI CANCRO
Fattori di rischio
Cancro della prostata
Età avanzata, dieta ricca di lipidi
Cancro della mammella
Età avanzata, mutazioni ereditarie geni
BRCA1 e BRCA2, nessuna gravidanza o
prima gravidanza dopo i 30 anni,
precoce menarca, menopausa ritardata
Cancro del polmone
Fumo tabacco, esposizione ad amianto,
radiazioni, radon (gas disperso nel suolo)
e fumo passivo
Cancro del colon-retto
Familiarità;
poliposi
o
disturbi
infiammatori intestinali; dieta ricca di
lipidi e povera di fibre
Cancro della vescica
Fumo di tabacco, esposizione lavorativa
ad agenti chimici
Cancro dell’utero
Cervice: Rapporti sessuali precoci
numerosi
partner
sessuali
(papillomavirus),
Endometrio: esposizione ad estrogeni,
precoce menarca, no gravidanza
menopausa ritardata; diabete, calcolosi,
ipertensione, obesità
Melanoma
Esposizione ai raggi solari soprattutto
nell’infanzia
Cancro del rene
Uomini rischio doppio, fumatori rischio
doppio,
sovrappeso,
esposizione
lavorativa ad amianto
Leucemia
Anomalie genetiche, sindrome di Down,
esposizione a radiazioni ionizzanti e
benzene esposizione a virus HTLV-1
Cancro delle ovaie
Età avanzata, nessuna gravidanza
familiarità,
residenza
in
Paese
industrializzato
Cancro del pancreas
Età avanzata, fumo tabacco,diabete,
cirrosi, dieta ricca di lipidi
43
STADIO DELLA SUSCETTIBILITÀ
IN QUESTO STADIO, LA MALATTIA NON SI È ANCORA
SVILUPPATA, MA LE PREMESSE SONO STATE POSTE PER LA
PRESENZA DI FATTORI CHE NE FAVORISCONO IL VERIFICARSI.
Ad esempio, alti livelli di colesterolo sierico aumentano la
probabilità che si verifichi una cardiopatia coronarica; la
immunosoppressione aumenta probabilmente il rischio di
sviluppare il cancro.
I fattori la cui presenza è associata ad un’aumentata
probabilità che in seguito si sviluppi la malattia sono chiamati:
FATTORI DI RISCHIO.
L’importanza di identificare tali fattori è resa sempre più
importante dal crescente peso delle malattie croniche.
Alcuni fattori di rischio sono immutabili (età, sesso, razza,
storia familiare) altri ancora non sono soggetti attualmente a
modifiche, ma la loro conoscenza può essere utile ad
identificare le persone che necessitano di una attenta
sorveglianza medica.
Individuo sano
44
44
STADIO DELLA MALATTIA PRE-SINTOMATICA
IN QUESTO STADIO LA MALATTIA NON È MANIFESTA, MA
CAMBIAMENTI PATOGENETICI HANNO INIZIATO A VERIFICARSI
A SEGUITO DELLA INTERAZIONE DI DIVERSI FATTORI.
Siamo ancora sotto il livello dell’ “orizzonte clinico”.
Ad esempio, lesioni arteriosclerotiche delle coronarie
precedenti a segni o sintomi di malattia; alterazioni premaligne dei tessuti.
STADIAZIONE
Indica tutte le procedure diagnostiche, cliniche, radiografiche,
di laboratorio e chirurgiche, utilizzate per stabilire la reale
diffusione del tumore nell'organismo. Rappresenta uno dei
fattori principali nel determinare la scelta del tipo di terapia.
STADIO
In oncologia, indica la diffusione, le dimensioni ed altre
caratteristiche del tumore. In genere si indica da 0 a 4, ma in
pratica
ogni
tipo
di
tumore
ha
un
suo
sistema
classificazione.
45
di
STADIO DELLA MALATTIA CLINICA
In questo stadio si sono verificati cambiamenti organicofunzionali sufficienti a determinare segni o sintomi di malattia
riconoscibili.
La suddivisione di questo stadio in diverse fasi cliniche può
essere utile, e può essere basata su considerazioni
morfologiche, funzionali o terapeutiche.
Ad esempio, il cancro è classificato solitamente dal punto di
vista morfologico (estensione, localizzazione, tipo istologico,
ecc.)
La malattia cardiaca può essere classificata come segue:
CLASSIFICAZIONE FUNZIONALE
CLASSE I
Nessuna limitazione dell’attività fisica.
CLASSE II
Lieve limitazione dell’attività fisica; paziente
a suo agio a riposo ma l’attività ordinaria
provoca disagio. Ecc.
CLASSIFICAZIONE TERAPEUTICA
CLASSE I
L’attività fisica non necessita di restrizioni
CLASSE II
L’attività fisica ordinaria non necessita di
restrizioni, ma il paziente è invitato ad
evitare forti sforzi. Ecc.
Questa suddivisione in fasi o stadiazione è utile anche ai fini
epidemiologici, per ottenere gruppi omogenei sui quali, ad
esempio, valutare gli effetti di agenti profilattici o terapeutici
46
(studi sperimentali)
STADIO DELLA DISABILITÀ
Alcune malattie si risolvono completamente, altre danno
origine ad un difetto residuo di breve o di lunga durata,
lasciando la persona disabile a diversi gradi.
La disabilità è definita come “ogni riduzione temporanea o a
lungo termine dell’attività di una persona come risultato di
una condizione acuta o cronica”.
L’accento è posto più sulla perdita di una funzione che su un
difetto strutturale.
47
LIVELLI DI PREVENZIONE
Una volta che modificazioni patologiche si sono verificate,
esse possono talora risultare irreversibili.
Il fine è perciò quello di INDAGARE ed AGIRE a livello dei
fattori di rischio della malattia PRIMA che essa si sia
instaurata.
In
senso
stretto,
PREVENZIONE
significa
semplicemente
IMPEDIRE LO SVILUPPO DI UNA MALATTIA.
Comunque, nell’uso corrente, tale termine è stato esteso per
includere
TUTTE
LE
MISURE
CHE
INTERROMPONO
RALLENTANO LA PROGRESSIONE DELLA MALATTIA.
PERTANTO VENGONO DEFINITI
DIVERSI
LIVELLI DI PREVENZIONE
48
O
LA PREVENZIONE PRIMARIA (PROPRIA DELLO STADIO DELLA
SUSCETTIBILITÀ) È LA PREVENZIONE DELLA MALATTIA OTTENUTA
ALTERANDO LA SUSCETTIBILITÀ O RIDUCENDO L’ESPOSIZIONE AI
FATTORI DI RISCHIO NEI SOGGETTI SUSCETTIBILI.
LA PREVENZIONE SECONDARIA (APPLICATA NEGLI STADI PRECLINICI SOPRATTUTTO E, IN ALCUNI CASI, ANCHE NEGLI STADI
CLINICI DELLA MALATTIA) CORRISPONDE ALLA DIAGNOSI
PRECOCE E AL TRATTAMENTO DELLA MALATTIA.
LA PREVENZIONE TERZIARIA (PROPRIA DELLO STADIO DI
MALATTIA AVANZATA O DISABILITÀ) È L’ALLEVIAZIONE DELLA
DISABILITÀ CONSEGUENTE ALLA MALATTIA E IL TENTATIVO DI
RESTAURARE UNA FUNZIONALITÀ EFFICACE.
49
PREVENZIONE PRIMARIA
Le misure di prevenzione primaria ricadono in DUE grandi
categorie:
 PROMOZIONE GENERALE DELLA SALUTE
 MISURE PROTETTIVE SPECIFICHE
La PROMOZIONE GENERALE DELLA SALUTE include la possibilità
di fornire condizioni abitative, lavorative e scolastiche che
favoriscano una vita sana, e cioè una buona nutrizione, abiti
adeguati, riposo, ricreazione, ecc.
Include anche l’ampia area dell’educazione sanitaria, che
comprende non solo istruzione su norme di igiene, ma anche
aree diverse come l’educazione sessuale, l’educazione e la
preparazione al pensionamento, ecc.
Nel passato notevoli successi sono stati conseguiti dalla
Sanità Pubblica nei paesi sviluppati, soprattutto per quanto
riguarda la PREVENZIONE PRIMARIA DELLE MALATTIE INFETTIVE.
Ciò è stato conseguito mediante misure di protezione
ambientale e attraverso le VACCINAZIONI.
Le
MISURE
PROTETTIVE
SPECIFICHE
includono
appunto
l’immunizzazione, la sanificazione ambientale, la protezione
contro gli incidenti.
50
PREVENZIONE SECONDARIA
La
prevenzione
PRECOCE
nello
secondaria
stadio
corrisponde
pre-clinico
e
alla
al
DIAGNOSI
conseguente
TRATTAMENTO, che può talora curare la malattia, prevenire le
complicanze, limitare la disabilità.
Su base comunitaria, il trattamento precoce di una persona
colpita
da
una
malattia
infettiva
(ad
es.
infezioni
a
trasmissione sessuale) può proteggere altri dal contagio. Si
ottiene così nello stesso tempo la possibilità di applicare
interventi di prevenzione secondaria per l’individuo infetto e di
prevenzione primaria per i suoi contatti potenziali.
Dal momento che non siamo in grado di prevenire certe
malattie, gli sforzi per il controllo di molte malattie croniche
puntano soprattutto sulla prevenzione secondaria. Esempi
sono dati dalla diagnosi precoce di diabete, ipertensione,
carcinoma “in situ” della cervice uterina, glaucoma.
La prevenzione secondaria, così come la primaria, è una
delle RESPONSABILITÀ sia del clinico che del medico di Sanità
Pubblica.
Talvolta Agenzie o Dipartimenti di Sanità Pubblica o di
medicina di comunità conducono indagini di “screening” per
51
scoprire la malattia nella fase asintomatica e alterare la storia
naturale della condizione indagata.
PREVENZIONE TERZIARIA
La prevenzione terziaria consiste nella LIMITAZIONE DELLA
DISABILITÀ e nella RIABILITAZIONE quando la malattia si è già
verificata e ha lasciato un danno residuo.
Ad esempio, la fisioterapia precoce di un arto colpito da
paresi per restaurare la motilità ed evitare contratture
rappresenta un intervento di protezione terziaria.
RIABILITAZIONE è il nome dato ai tentativi di restaurare un
individuo affetto da malattia in un ruolo utile, soddisfacente e,
quando possibile, autosufficiente nella società.
Il suo scopo è la massima utilizzazione delle capacità
individuali residue, con l’accento posto sulle abilità rimanenti
piuttosto che su quelle perse.
Dal momento che la riabilitazione moderna coinvolge
componenti mediche, psicologiche e sociali, sarà necessario
un “gruppo di lavoro” affiatato di diversi professionisti, oltre,
naturalmente , ad adeguate strutture e fondi.
In generale, è evidente che quanto più chiara sarà la nostra
comprensione della STORIA NATURALE di una malattia, tanto
più grandi saranno le opportunità di sviluppare punti di
intervento efficaci.
52
52
PREVENZIONE PRIMARIA delle malattie infettive
1.
Inattivare le sorgenti di infezione
2.
Interrompere le catene di contagio
3.
Aumentare la resistenza alle infezioni
53
PREVENIRE LE MALATTIE CARDIOVASCOLARI:
ADOTTARE SANI STILI DI VITA
· EVITARE IL FUMO. La riduzione dell’abitudine al fumo di
sigaretta è uno degli obiettivi prioritari in sanità pubblica:
sono dannosi alla salute sia il fumo attivo sia quello passivo
·
UNA SANA ALIMENTAZIONE E UNA ATTIVITÀ FISICA
ADEGUATA aiutano a mantenere ottimale il livello della
colesterolemia e della pressione arteriosa
· ALIMENTAZIONE BILANCIATA, con un’ampia varietà di cibi
di origine animale e vegetale. Va ridotto il consumo di
grassi, specialmente quelli saturi di origine animale e di
colesterolo. Inoltre è importante aumentare il consumo di
cibi ricchi di fibre, amidi, vitamine e minerali, come frutta,
verdura, legumi e cereali, ma anche quello di pesce
· TENERE SOTTO CONTROLLO IL PROPRIO PESO. Infatti l’indice
di massa corporea (pari al peso in Kg diviso il quadrato
dell’altezza in metri) deve essere inferiore a 25 Kg/m2. Per
questo, accanto a una dieta bilanciata, è importante
svolgere una attività fisica regolare, adeguata alle
condizioni fisiche dell’individuo e allo stato di salute
· TENERE SOTTO CONTROLLO IL VALORE DEL COLESTEROLO. Il
valore desiderabile della colesterolemia totale è inferiore a
200 mg/dl.
· Si ricorda che i valori della GLICEMIA A DIGIUNO in una
persona sana devono essere compresi tra 90 e 110 mg/dl
· FARE ATTENZIONE ALLA PRESSIONE ARTERIOSA, sia quella
sistolica (massima) sia la diastolica (minima). Nelle persone
adulte, il valore desiderabile di pressione sistolica è inferiore
a 140 mmHg, mentre quello della distolica non deve
superare i 90 mmHg.
54
malattie cronico
degenerative
malattie
infettive
Le malattie infettive non sono più ritenute un meccanismo
di causa-effetto: perché ci sia la malattia necessita il
concorrere di diversi fattori dipendenti dall’ospite e dal
microrganismo
Le malattie cronico-degenerative sono causate da
un insieme di fattori modificabili e immodificabili che
agiscono sinergicamente per dare “probabilmente”
la malattia
55
Paesi sviluppati:
Malattie cronicodegenerative
Paesi meno
sviluppati:
Malattie infettive
Le peggiori condizioni sanitarie si riscontrano nei Paesi in
cui non venga garantito un reddito adeguato alla
maggioranza dei cittadini e dove le risorse naturali sono
gestite in modo errato.
Migliorate condizioni igieniche di vita (ad es. abitative),
controllo degli scarichi idrici e soprattutto di
provenienza cloacale, nell’approvvigionamento più
diffuso e controllato di acque potabili, nelle campagne
vaccinali, nelle migliorate procedure di preparazione e
conservazione degli alimenti
56
MISURE DI FREQUENZA DELLE MALATTIE
Una delle attività fondamentali in epidemiologia è
rappresentata dalla QUANTIFICAZIONE delle malattie o di
fenomeni ad esse correlati. La conoscenza del numero di
individui ammalati o infetti in una popolazione è indispensabile
per:
• stimare i danni
• prevedere l'evoluzione della malattia nel tempo
• mettere a punto azioni di profilassi
Fattore di rischio
popolazione
esposta ad
un fattore di
rischio
popolazione
suscettibile
popolazione
complessiva
Popolazione ad alto
rischio di ammalarsi
Non verranno considerati parte della popolazione quei soggetti
che, per età, sesso, razza o altri fattori, non possono contrarre la
malattia in oggetto.
Per ottenere dei dati utilizzabili ed interpretabili, dobbiamo
esprimere
i
risultati
delle
nostre
misure
sotto
forma
di
"proporzioni" o "tassi“. Le misure di frequenza delle malattie
devono essere, in generale, indipendenti dalle dimensioni della
popolazione. Per questo, non ha senso esprimere il numero dei
soggetti che presentano un certo carattere in una popolazione
utilizzando un valore assoluto.
57
PROPORZIONI, RAPPORTI E TASSI
58
58
TASSI, RAPPORTI E PROPORZIONI
Un RAPPORTO esprime la relazione tra 2 numeri nella forma
x/y
Ad esempio, il rapporto di nascite di maschi e femmine negli
Stati Uniti è 1,052/1.
Una PROPORZIONE è un tipo particolare di rapporto in cui il
numeratore è compreso nel denominatore
Es.
Nascite di maschi
Nascite di maschi e femmine
Un TASSO è un particolare tipo di proporzione che include una
specificazione di tempo. E’ la misura-base della malattia
perché è la misura che esprime la PROBABILITÀ O RISCHIO DI
MALATTIA in una data popolazione in un certo periodo di
tempo.
Tasso =
Numero di eventi in un dato periodo di tempo
Popolazione a rischio di quegli eventi in un dato
periodo di tempo
I rapporti e le proporzioni sono misure STATICHE
I tassi sono misure DINAMICHE
59
MISURE FONDAMENTALI IN EPIDEMIOLOGIA
MORBILITÀ
Numero di giornate (o ore) lavorative perse
(per una determinata malattia)
Numero totale di giornate (o ore) lavorative
del gruppo di lavoro considerato
La morbilità è la misurazione di un fenomeno CLINICO
MORBOSITÀ
Possiamo distinguere una MORBOSITÀ
INCIDENTE e una MORBOSITÀ PREVALENTE
(più comunemente chiamate INCIDENZA e PREVALENZA)
Numero dei NUOVI casi di una malattia
TASSO DI
INCIDENZA
TASSO DI
PREVALENZA
in un dato periodo di tempo
Popolazione esposta al rischio di contrarre quella
malattia
Numero TOTALE dei casi di malattia in un dato tempo
Popolazione totale
Se il TEMPO al numeratore del tasso di prevalenza è un
PERIODO
PREVALENZA di PERIODO
MOMENTO SPECIFICO
PREVALENZA PUNTUALE
60
Le misure di frequenza delle malattie possono descrivere:
1.
l'insieme di tutti i casi esistenti in un determinato momento
e in una determinata popolazione
2.
il verificarsi di nuovi casi
Necessita di uno studio prolungato nel
tempo
PREVALENZA
INCIDENZA
A questo scopo si usano due misure fondamentali in
epidemiologia: PREVALENZA e INCIDENZA.
L’INCIDENZA misura la COMPARSA DELLA MALATTIA e dipende
soltanto dal numero di nuovi casi.
La PREVALENZA valuta l’ESISTENZA DELLA MALATTIA e dipende da
due variabili: l’INCIDENZA e la DURATA DELLA MALATTIA.
61
INCIDENZA = NUOVI CASI
PREVALENZA = TUTTI I CASI
In altre parole, mentre
l’INCIDENZA misura la COMPARSA DELLA MALATTIA
la PREVALENZA valuta l’ESISTENZA DELLA MALATTIA.
VARIAZIONI DELL’INCIDENZA
MODIFICAZIONE
PROGRAMMI DI
DELL’EQUILIBRIO
PREVENZIONE
DEI FATTORI EZIOLOGICI
FLUTTUAZIONI
NATURALI
L’INCIDENZA è importante per il ricercatore che si occupa
dell’eziologia.
La PREVALENZA dipende da DUE fattori:
l’INCIDENZA e la DURATA DELLA MALATTIA
PREVALENZA ≈ INCIDENZA x DURATA
VARIAZIONI DELLA PREVALENZA
MODIFICAZIONE
MODIFICAZIONE
DELL’INCIDENZA
DEL DECORSO
62
Serbatoio della popolazione
Nascite,
immigrazioni ecc.
Valvola
dell’incidenza
Pompa della
guarigione
MIGLIORAMENTO TERAPIE
Serbatoio
della
prevalenza
Livello della
prevalenza
RELAZIONI TRA INCIDENZA E PREVALENZA
Valvola della
letalità
AUMENTO PREVALENZA
RIDUZIONE DELLA PREVALENZA:
provocata da riduzione dell’incidenza o da accorciamento
del decorso (rapida guarigione o morte)
La PREVALENZA è importante per i programmatori sanitari,
indicando la domanda di terapia e di ospedalizzazione
pianificazione di servizi sanitari e necessità personale
PREVALENZA
piuttosto facile da rilevare (studi
trasversali)
INCIDENZA
difficile da condurre
necessità di seguire un gruppo di
suscettibili alla malattia per un certo
63
periodo di tempo
CONFRONTO TRA INCIDENZA E PREVALENZA
Tutti gli individui suscettibili
Popolazione totale
(Prevalenza puntuale)
Malattia di breve durata e ad alta incidenza ---> bassa prevalenza
Malattia di lunga durata e a bassa incidenza ---> alta prevalenza
Richiede un follow up
64
Esempio
Soggetto in salute
Soggetto malato
NUMERO DI PERSONE
A
20
A1
B
B1
C
D
C1
D1
E
15
F
E1
F1
G
H
G1
H1
10
I
I1
J
K
5
J1
K1
L
L1
M
M1
65
Nov 2000
T0
T1
Ott 2002
Calcolare:
A) Prevalenza puntuale al tempo T0
B) Prevalenza puntuale al tempo T1
C) Prevalenza periodale Pper
D) Incidenza nel tempo T0 – T1
Risultati
A)
2/20 (10%)
(I e F)
B)
5/20 (25%)
(A, E, K, L, M)
C)
8/20 (40%)
(A, E, F, H, I, K, L, M)
D)
6/18 (33%)
(A, E, H, K, L, M)
Esempio
Tassi di prevalenza e incidenza per 5 malattie del S.N.C. (x
100000 abitanti)
PREVALENZA
A) EPILESSIA
B) SCLEROSI MULTIPLA
C) M. DI PARKINSON
D) M. DEI NEURONI MOTORI
E) NEOPLASIE DEL S.N.C.
INCIDENZA
376
30,8
55
5,0
157
20,0
7
1,7
69
17,3
Calcolare la durata in anni delle 5 neuropatie croniche
Dividendo prevalenza per incidenza si ottiene:
A) 12,2;
B) 11;
C) 7,8;
D) 4,1;
E) 4,0
66
MISURE DI MORTALITÀ
TASSO GREZZO
DI MORTALITÀ
Numero totale dei morti in 1 anno
Popolazione a metà anno
TASSO DI MORTALITÀ
SPECIFICO PER ETÀ
x 1.000
Numero dei morti in 1 anno
in una determinata classe di età x1.000
Popolazione della stessa classe
di età a metà anno
TASSO DI MORTALITÀ
SPECIFICO PER CAUSA
Numero dei morti assegnati alla
malattia specifica in 1 anno x 100.000
Popolazione a metà anno
TASSO DI MORTALITÀ
SPECIFICO PER SESSO
Numero dei morti di sesso femminile
in un dato periodo di tempo x 100
Popolazione femminile a metà anno
Un tasso di mortalità per una singola malattia è già di per sé
specifico, può essere doppiamente (per malattia e per età) o
triplamente specifico (per malattia, età e sesso).
TASSO DI
SOPRAVVIVENZA
Numero di sopravvissuti dopo “X” anni dalla
diagnosi
Totale diagnosticati per quella malattia
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MISURE DI MORTALITÀ
TASSO DI
MORTALITÀ
INFANTILE
Numero annuale di morti nel primo anno di
vita
x 1.000
Nati vivi in quell’anno
Numero annuale di morti nella
1° settimana di vita + nati morti
Nati vivi + nati morti (nello stesso anno)
TASSO DI MORTALITÀ
PERINATALE
Nell’ ambito della mortalità infantile si distinguono i seguenti
indicatori:
Mortalità neonatale precoce, morti entro la 1° settimana di vita
Mortalità neonatale tardiva, morti nella 2°, 3° e 4° settimana di
vita
Mortalità postneonatale, morti dopo la 4° settimana di vita ed
entro il 12° mese di vita
Mortalità fetale o natimortalità, feti morti a partire dalla 28°
settimana di gestazione
TASSO (GREZZO)
DI NATALITÀ
Numero di nati vivi in 1 anno
x 1.000
Popolazione a metà anno
TASSO DI
FECONDITÀ
GENERALE
Numero annuale di nati vivi
x 1.000
Popolazione femminile tra 15-49 anni
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TASSO DI
LETALITÀ
Numero dei morti per la malattia “X”
in un dato periodo di tempo
Numero dei casi della malattia “X”
nello stesso periodo di tempo
x 100
IL TASSO DI LETALITÀ RAPPRESENTA LA PROBABILITÀ DI MORTE
TRA I CASI DIAGNOSTICATI, OSSIA LA CAPACITÀ DI UCCIDERE
DI UNA CERTA MALATTIA.
E’ PARTICOLARMENTE UTILIZZATO PER MALATTIE INFETTIVE A
RAPIDO DECORSO.
NEL CASO DELLE PATOLOGIE AD ANDAMENTO CRONICO,
CONTRADDISTINTE DA UNA AMPIA VARIABILITÀ DEL PERIODO DI
TEMPO INTERCORRENTE TRA L'ESORDIO DELLA MALATTIA E LA
MORTE, LA MISURA DELLA LETALITÀ ASSUME IMPORTANZA
LIMITATA.
69
Mortalità e letalità possono andare di pari passo, se una
malattia è, ad esempio, a rapida evoluzione verso il decesso
e molto diffusa
Tumore al polmone
Tuttavia mortalità e letalità possono essere disgiunte. Alcune
malattie hanno bassa mortalità pur avendo una elevatissima
letalità
Rabbia
Altre patologie, pur avendo una letalità modesta, presentano
una mortalità piuttosto elevata perché assai diffuse
Influenza
Numero dei morti assegnati
RAPPORTO PROPORZIONALE
alla malattia in un dato anno
DI MORTALITÀ (R.P.M.)
Numero totale dei morti nella
x 100
popolazione nello stesso anno
Indica la proporzione della mortalità globale che può essere ascritta a
una specifica causa
Esempio:
CLASSE DI ETÀ
R.P.M.
INCIDENTI
R.P.M.
CARDIOPATIA
ARTERIOSCLEROTICA
20-24 ANNI
37%
2%
50-54 ANNI
10%
40%
NB: Il R.P.M. non fornisce alcuna informazione sul tasso di mortalità
70
specifico per causa rilevato effettivamente
IL PROFILO EPIDEMIOLOGICO NAZIONALE
Mortalità in Italia:
Decessi per alcune cause di morte per sesso in
Italia
0,7
6,5
3,7
anno 1998 (fonte: ISTAT)
10
0
32,8
5,3
7,3
4,6
4,8
3,7
5,8
3,7
2,3
Altre
0,7
2,4
1,9
6,5
5
0,6
Altre
39,4
Malattie infettive e parassitarie
20
Malattie infettive e parassitarie
30
24
0,6
Malattie del Sistema nervoso e organi di
senso
40
5
Diabete
50
Malattie del Sistema nervoso e organi di
Cause accidentali e violente
senso
49,1
60
Malattie apparato digerente
70
2,4
1,9
Diabete
80
Malattie respiratorie
La mortalità si è
spostata verso l’età
adulta
in
conseguenza
dell’aumentata
sopravvivenza.
La mortalità per
malattie infettive è
pari allo 0.6- 0.7%
delle morti totali.
90
Malattie cardiovascolari
Malattie respiratorie
Tumori
Circa 1% della
popolazione
nazionale
3,7
2,3
5,8
4,8 100
Malattie apparato digerente
7,3
Tumori
5,3
560.000 morti/anno 4,6
Cause accidentali e violente
32,8
57.000.000
abitanti
Oltre il 70% della
mortalità generale
della popolazione
italiana è dovuta
alle malattie del
sistema circolatorio
(1997: 43%) e ai
Maschi Femmine
tumori
maligni
(anno 1998: 28%).
Le malattie cardiovascolari sono responsabili di un terzo delle
Maschi Femminecausa di
morti a livello mondiale e rappresentano la principale
71
morte nei Paesi sviluppati. In Italia la mortalità registra valori in
diminuzione.