IL RISCHIO
TROMBOEMBOLICO
NEL PAZIENTE
INTERNISTICO
S.C. Angiologia Medica - Messina
Bibliothèque Nationale - Paris
(MS Fr 2829, Folio 87)
S.C. Angiologia Medica - Messina
migrazione
embolo
trombo
TVP + EP = TEV
S.C. Angiologia Medica - Messina
EP FATALE
Circa l’80%
clinicamente
1
EP SINTOMATICA
10
EP ASINTOMATICA
50
TVP SINTOMATICA
100
delle TVP è
asintomatico
TVP ASINTOMATICA
(1,2)
1. Lethen H, et al. Am J Cardiol. 1997;80:1066–1069
2. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203–205
S.C. Angiologia Medica - Messina
300 - 1000
TROMBOSI VENOSA PROFONDA
Spesso asintomatica ma potenzialmente fatale (E.P.)
Conseguenze a lungo termine (recidive, SPT, I.P.)
Ricadute socio-economiche importanti
S.C. Angiologia Medica - Messina
Costo economico del TEV
EP(1)
TVP(1)
Costo medio
per ogni ricovero
negli USA ($)
IMA(2)
Stroke(2)
0
2500
5000
7500
10000
12500
1. Bick RL. Clin Appl Thromb Hemost. 1999;5(1):2–9
2. Medicare & DRG. 1996
S.C. Angiologia Medica - Messina
Patogenesi del
tromboembolismo venoso
Rudolf Virchow
Danno della parete vasale
Stasi
Ipercoagulabilità
S.C. Angiologia Medica - Messina
Tromboembolia venosa e stasi venosa
Tutti i casi con insufficienza della
pompa muscolare del polpaccio :
Età
Obesità
Ridotta mobilità (allettamento
prolungato, stroke, IMA, chirurgia
ortopedica, ecc.)
Ingessature (fratture, distorsioni)
Vene varicose – Insufficienza
venosa
Traumi
Sindrome della classe economica
S.C. Angiologia Medica - Messina
Tromboembolia venosa e ipercoagulabilità
Età
Chirurgia
Trombofilia (congenita o acquisita)
Neoplasie
Ormoni (pillola o terapia sostitutiva)
Gravidanza e puerperio
Malattie flogistiche
Policitemia – Iperviscosità
VENE
S.C. Angiologia Medica - Messina
TROMBOFILIA EREDITARIA
Popolazione
generale
Pazienti
con TVP
Rischio
0.02-0.2%
1-3%
5-50 : 1
Difetto Proteina C
0.2-0.4%
3-5%
7-10 : 1
Difetto Proteina S
?
1-5%
6-10 : 1
Mut. R506Q (FV Leiden)
1-15%
10-30%
7-10 : 1
Mut. Protrombina
2-5%
6-18%
2-3 : 1
LAC
3-5%
10%
2:1
Iperomocisteinemia
5%
25%
4:1
Aumento F VIII
10%
5%
9:1
Difetto AT III
S.C. Angiologia Medica - Messina
Fattori di rischio per tromboembolia
venosa
Fattori predisponenti individuali
Variabili nel tempo (età, tumori, obesità)
Costanti nel tempo (trombofilie congenite)
Esposizione a fattori temporanei e/o esterni
Chirurgia
Trauma/immobilizzazione
Gravidanza/puerperio
Farmaci
S.C. Angiologia Medica - Messina
Ruolo dei fattori di rischio acquisiti
I fattori di rischio acquisiti:
Predispongono alla trombosi individui
apparentemente normali
Concorrono a scatenare l’evento
trombotico in individui predisposti
(geneticamente o non)
S.C. Angiologia Medica - Messina
TVP ed età
600500
-Uomini
-Donne
300
100
0
0-9
20-29
40-49
Età
60-69
S.C. Angiologia Medica - Messina
>80
Anderson et al. Arch Intern Med, 1991
Rischio di TEV
Effetto dell’età
Predisposizione genetica
trombofilia, storia familiare
Fattori acquisiti
estroprogestinici, gravidanza,
trauma, immobilità, BPCO,
chirurgia, neoplasie, IMA,
allettamento prolungato
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
PILLOLA ANTICONCEZIONALE E TROMBOFILIA
28,5
Incidenza (10000/anno)
30
25
20
15
10
5
5,7
0,8
3
0
NoEp NoFVL
EP
FVL
EP+FVL
In base alle stime di incidenza di Vandenbroucke :
• per evitare un TEV dovremmo sconsigliare il trattamento con EP
in circa 300 donne portatrici di FV Leiden
• per diagnosticare 350 donne portatrici di FV Leiden occorre
esaminare circa 12.000 donne (prevalenza circa 3%)
S.C. Angiologia Medica - Messina
CONDIZIONI CLINICHE
IMMOBILIZZAZIONE
STASI
+++
LESIONE IPERCOAG.
-
+
Pooling venoso
↓ fibrinolitisi
CHIRURGIA E POST-CHIR.
++
++
+
Immobilizazione
Danno vascolare diretto
TRAUMA
++
++
++
Immobilizazione
Danno vascolare diretto
+
Ridotta mobilità
Malattie vascolari croniche
↑ generazione di trombina
ETA’ AVANZATA
+
+
NEOPLASIA
++
+
++
Ridotta mobilità
Compressione venosa da neoplasia
Rilascio di tromboplastina e pro-coagulanti
SCOMPENSO CARDIACO
++
-
-
Ridotta mobilità
Ridotto flusso venoso
GRAVIDANZA
++
-
+
Ridotta mobilità
Alterato flusso venoso
↓ PS e AT
CONTRACCETTIVI ORALI
-
-
++
↓ PS e AT
M.Moia – I.Martinelli
S.C. Angiologia Medica - Messina
FATTORI DI RISCHIO PER TEV
ALTO GRADO
GRADO INTERMEDIO
75 anni
Pregresso TEV
Pregressa TV superficiale
Trombofilia
Puerperio
Chirurgia maggiore*
Chirurgia ortopedica*
Traumi*
Neoplasie
Malattie autoimmuni
Infarto miocardico acuto*
Scompenso (III-IV NYHA)
Ictus
Paralisi
Immobilizzazione*
* entro 3 mesi
BASSO GRADO
60-75 anni
40-60 anni
Familiarità per TEV
Sesso maschile
Fumo (>15 sig/die)
Viaggi (>6 ore)
Gravidanza
Gruppo non 0
Abortività
Arteriopatia periferica
Estroprogestinici
Diabete
Obesità
BPCO
Insuff. Venosa
Cirrosi
MICI°
TIA (in terapia)
IRC
Antipsicotici
Iperomocisteinemia
S. mieloproliferative
Scompenso (I - II NYHA)
TIA (non in terapia)
Bronconeumopatia acuta
°malattie infiammatorie croniche dell’intestino
S.C. Angiologia Medica - Messina
Nella definizione del rischio trombotico un ruolo
di privilegio spetta all’azione combinata dei
diversi fattori di rischio
S.C. Angiologia Medica - Messina
Situazioni cliniche internistiche associate
ad aumentato rischio di TEV
%
100
80
60
40
20
0
0
1
2
3
>3
Ictus cerebrale
Paziente critico
Shock
Infarto miocardico acuto
Scompenso cardiaco
Malattia Polmonare Cronica Ostruttiva
Neoplasie maligne
Infezioni
Malattia infiammatoria intestinale
Sindrome nefrosica
Policitemia, EPN
Numero di fattori
CHEST 2004
S.C. Angiologia Medica - Messina
Frequenza totale di TVP
in pazienti non chirurgici
Sovrapponibile ai pazienti chirurgici
Ictus ischemico
55%
Terapia intensiva
30%
Infarto miocardico
24%
Pazienti di medicina generale
16%
Geerts WH, et al. Chest 2001; 119: 132S-175S
Attia J et al. Arch Intern Med 2001; 161: 1268-79
S.C. Angiologia Medica - Messina
TEV: FREQUENZA IN CHIRURGIA
Chirurgia del ginocchio
75%
Frattura di anca
60%
Chirurgia d’anca
50-55%
40%
Chirurgia prostatica
Chirurgia addominale
30-35%
Chirurgia ginecologica
25-30%
S.C. Angiologia Medica - Messina
Embolia polmonare fatale in
pazienti chirurgici e medici
Incidenza di EP fatale
nelle autopsie come % di tutte
le ammissioni in ospedale
Chirurgia generale
0.27
Chirurgia ortopedica
0.42
Patologie infettive
0.43
0.58
1.13
Medicina generale
Oncologia
Lindblad B, et al. BMJ 1991; 302: 709-711
S.C. Angiologia Medica - Messina
Embolia Polmonare
Malmö Autopsy Study
260 casi di EP

77 riscontro incidentale
35% microscopica

93 fatale
emboli in 2 arterie lobari

90 concausale
emboli in 1 arteria lobare o seg.
183 EP contribuenti al decesso

21 in pazienti chirurgici
162 in pazienti medici

106 PE (40%) senza evidenza di TVP
Lindblad, et al. BMJ 1991;302:709-711.
S.C. Angiologia Medica - Messina
Framingham Heart Study
1951-1976: 998 pazienti deceduti
392 autopsie

EP che contribuivano al decesso
15.6%

EP in pazienti chirurgici
18.0%

EP in pazienti non chirurgici
82.0%
Prima della Morte
EP Sospettata
EP Non
Sospettata
Pazienti chirurgici
64%
36%
Pazienti medici
26%
74%
Totale
33%
67%
Goldhaber, et al. JAMA 1983;74:1023-1028.
S.C. Angiologia Medica - Messina
• Persistente incertezza sulla reale frequenza del
TEV nelle varie categorie di pazienti medici
• Eterogeneità dei pazienti in studio e difficile
selezione di gruppi omogeni
• Meno definiti, rispetto a quanto avviene nei
pazienti chirurgici, il livello di rischio di questa
eterogenea categoria di pazienti ed il tipo di
profilassi più indicata in ciascuna condizione
S.C. Angiologia Medica - Messina
•
•
Minor numero di studi nei pazienti medici
rispetto alla chirurgia:
 In chirurgia
> 100.000 pazienti studiati
 In medicina
< 15.000 pazienti studiati
Qualità spesso mediocre degli studi effettuati :
scarsa numerosità; ricerca della TVP con metodi
poco affidabili; end point di rilevanza clinica e
end point surrogati
S.C. Angiologia Medica - Messina
Broncopneumopatia cronica
ostruttiva (BPCO)
Studio
Fraisse
et al. 2000
Popolazione
esaminata
Misura
del TEV
Incidenza TEV
Pazienti con BPCO
in UTI ventilati
TVP
(ecografia)
10,7% (placebo)
Fraisse F, et al. Am J Resp Crit Care Med 2000; 161: 1109-14
Samama MM, et al. Arch Intern Med 2000; 160: 3415-20
Heit JA, et al. Arch Intern Med 2000; 160: 809-15
Grady D, et al. Ann Intern Med 2000; 132: 689-96
S.C. Angiologia Medica - Messina
Obesità
Misura
del TEV
IMC
Rischio
Samama
et al. 2000
TVP
>30 kg/m2
OR 2,4
(95% CI 1,5-3,9)
White
et al. 2000
TEV
>25 kg/m2
OR 2,5
(95% CI 1,8 -3,4)
S.C. Angiologia Medica - Messina
Insufficienza cardiaca
Il rischio di TEV aumenta
al decrescere della frazione d’eiezione (FE)
FE < 20%
OR 38.3
95% CI 9.6, 152.5
Howell MD et al. J Clin Epidemiol. 2001
S.C. Angiologia Medica - Messina
Immobilizzazione
Un fattore di rischio importante e spesso ignorato
Studio
Heit
et al. 2000
SIRIUS
2000
Popolazione
esaminata
Misura
del TEV
Rischio
Ricoverati da poco
assistiti a casa
(≤ 3 mesi)
TEV
OR 8,0
(95% CI 4,5-14,2)
Ambulatoriali costretti
a letto o sulla sedia
a rotelle per > 3 giorni
TVP
OR 5,61
(95% CI 2,3-13,6)
Heit JA, et al. Arch Intern Med 2000; 160: 809-15
Samama MM. et al. Arch Intern Med 2000; 160: 3415-20
S.C. Angiologia Medica - Messina
Economy class sindrome
Perry K.
Blood clot kills woman after flight.
Guardian 23 October 2001
Donna di 27 aa deceduta per EP all’aereoporto
di Heathrow (Londra) di ritorno dall’Australia
S.C. Angiologia Medica - Messina
Heathrow airport study


Morti improvvise all’aeroporto in 3 anni
Decessi per EP più frequenti all’arrivo che
non alla partenza (18% di EP in 61 casi
deceduti all’arrivo vs 3.5% in 28 casi
deceduti alla partenza)
Servesvaran, Med Sci Law 1986
S.C. Angiologia Medica - Messina
Charles de Gaulle airport study


Dal 1993 al 2000 = 135.29 milioni di passeggeri
transitati; 56 EP avvenute durante o subito dopo un
viaggio aereo
Associazione con la durata del volo
< 5000 Km
0.01/milione di passeggeri
5000-10000 Km 1.5 /milione di passeggeri
> 10000 Km
4.8 /milione di passeggeri
Lapostolle, NEJM 2001
S.C. Angiologia Medica - Messina
Malattia infiammatoria
intestinale
Morbo di Crohn
Colite ulcerosa
TVP - IRR 4,7
(95% CI 3,5-6,3)
EP - IRR 2,9
(95% CI 1,8-4,7)
TVP - IRR 2,8
(95% CI 2,1-3,7)
EP - IRR 3,6
(95% CI 2,5-5,2)
Bernstein CN, et al. Thromb Haemost 2001; 85: 430-4
S.C. Angiologia Medica - Messina
Pillola contraccettiva orale
Douketis
et al. 1997
Meta-analisi
di 22 studi
TEV
RR 2,4 (coorte prospettica)
RR 4,8 (coorte retrospettiva)
RR 3,0 (caso-controllo)
Kemmeren
et al. 2001
Meta-analisi
di 7 studi
TEV
OR 1,7
(95% CI 1,4-2,0)
Rosendaal
et al. 2001
Review
TEV
RR 1,7-2,8
(95% CI)
S.C. Angiologia Medica - Messina
Terapia ormonale sostituiva
Studio WHI 2002
5,2 anni
HR 2,11
(95% CI 1,3-3,6)
Lidegaard 1998
< 1 anno
1-5 anni
> 5 anni
OR 5,1 (95% CI 3,1-8,5)
OR 2,5 (95% CI 1,6-4,1)
OR 2,1 (95% CI 1,5-3,1)
Hoibraaten 1999
< 12 mesi
> 12 mesi
OR 3,5 (95% CI 1,5-8,2)
OR 0,7 (95% CI 0,4-1,1)
S.C. Angiologia Medica - Messina
PROFILASSI
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
PROBLEMI NELLA DIFFUSIONE
DELLA PROFILASSI DEL TEV
Erronea percezione/conoscenza delle dimensioni
del problema
Timore delle complicanze emorragiche
Trombocitopenia da eparina
Costi delle strategie di profilassi
S.C. Angiologia Medica - Messina
PROFILASSI DELLA TEV
• estendere la profilassi al maggior numero possibile di condizioni a
rischio
• definire le linee generali per realizzare la profilassi efficace
ma proporzionata al rischio trombotico (emorragico) con il miglior
rapporto costo-beneficio
• favorire una valutazione del rischio tromboembolico individuale
• tutelare gli operatori dal punto di vista medico-legale con
adozione di procedure standard
• contribuire ad un comportamento uniforme tra i vari
specialisti, all’aggiornamento scientifico e sviluppo culturale su
questo tema
S.C. Angiologia Medica - Messina
KEY OBJECTIVES
• To increase awareness of the risk of venous
thromboembolism (VTE) especially in the nonsurgical patient population
• To recognize the need for primary prevention in
all patients at risk
• To provide physicians caring for inpatients with
evidence-based “Best Practice” standard for
targeted VTE prophylaxis
S.C. Angiologia Medica - Messina
“ di Dio ci fidiamo,
tutti gli atri portino i dati ”
W.E. Deming
S.C. Angiologia Medica - Messina
PROFILASSI
FISICA
Elastocompressione
Compressione
pneumatica
intermittente
S.C. Angiologia Medica - Messina
Benda ossido di zinco
Benda adesiva
S.C. Angiologia Medica - Messina
Le calze elastiche
Calze preventive
40 DEN
70 DEN
12 – 18 mmHg
140 DEN
Calze terapeutiche
Classe 1 = 15 – 21 mmHg
Classe 2 = 23 – 32 mmHg
Classe 3 = 34 – 46 mmHg
Classe 4 = > 40 mmHg
N.B. : le calze elastiche
vanno
sempre
rimosse
durante il riposo notturno
perché la riduzione del
tono muscolare determina
una ridotta protezione
dalla compressione
WG2-CEN TC205
S.C. Angiologia Medica - Messina
7th ACCP – CHEST 2004
S.C. Angiologia Medica - Messina
La profilassi del TEV nei Pazienti Medici:
ENF o EBPM ?
EBPM vs ENF
Studi=9
Eventi
n° pazienti = 4.469
RR
95% CI
TVP
0.83
(0.56-1.24)
Embolia Polmonare
0.74
(0.29-1.88)
Mortalità
1.07
(0.79-1.45)
Emorragie Maggiori
0.48
(0.23-1.00)
Nessun singolo studio ha mostrato una differenza significativa
ma questa metanalisi evidenzia che le EBPM
comportano un minore rischio di emorragie maggiori rispetto ad ENF
Mismetti et al, Thromb Haemost 2000
S.C. Angiologia Medica - Messina
Studio MEDENOX
(1102 pazienti)
Età > 40 anni
Recente immobilizzazione (3giorni) – deambulazione senza aiuto < 10 metri
Ospedalizzazione per una delle seguenti cause:
 Scompenso cardiaco (classe NYHA III o IV)
 Insufficienza Respiratoria Acuta
 Malattie infettive acute/malattie reumatologiche acute/malattie infiammatorie
intestinali + almeno uno dei seguenti fattori di rischio predefiniti per TEV:
 Età> 75 anni
 Cancro (attivo o preesistente)
 Storia di TEV
 Obesità (BMI > 30 kg/m2 nei maschi; 26 kg/m2 nelle femmine)
 Vene Varicose
 Terapia estroprogestinica
 Scompenso cardiaco cronico
 Insufficienza respiratoria cronica
S.C. Angiologia Medica - Messina
Studio MEDENOX
P = .0002
16
Placebo
Enoxaparina 20 mg
12
RRR = -63%
frequenza TEV %
Enoxaparina 40 mg
P = .037
8
RRR = -65%
4
NS
0
TVP totali
TVP prossimali
S.C. Angiologia Medica - Messina
EP
~ 1 su 6 pazienti
senza trattamento
efficace
hanno
sviluppato TEV
Studio MEDENOX
Ematomi in sede di iniezione
Emorragie minori
Emorragie maggiori
ns
14
Percentuale pazienti (%)
10
6
2
Placebo
Enoxaparina
20 mg
S.C. Angiologia Medica - Messina
Enoxaparina
40 mg
Studio MEDENOX: analisi dei
sottogruppi
Placebo
Percentuale pazienti (%)
Enoxaparina 40 mg
15%
10%
p = 0.01
p = 0.02
Scompenso cardiaco
N=290
p = 0.003
Malattie respiratorie
N=457
Malattie infettive
N=463
Alikhan R et al., Blood Coagul Fibrinolysis 2003
S.C. Angiologia Medica - Messina
Studio MEDENOX
Sopravvivenza rilevata al giorno 110
1.00
Placebo
Probabilità di sopravvivenza
Enoxaparina 20 mg
Enoxaparina 40 mg
0.90
0.80
0
10
30
50
70
S.C. Angiologia Medica - Messina
90
Giorni
MEDENOX
ANALISI ECONOMICA
Un modello farmacoeconomico ha valutato il rapporto
costo/efficacia dellla profilassi del TEV, basandosi sui
criteri dello studio MEDENOX, in due coorti simulate di
3000 pazienti
Enoxaparina ha inciso dallo 1.2% al 2.4% dei costi al
momento dell’ammissione allo studio
Il costo della profilassi in regime domiciliare è stato da $23
( $28) a $99 ( $122)
Il rapporto costo/efficacia : $ 1.249 $ 3.088 per ogni TEV evitato.
Am J Manag Care 2002;8(12):1082-1088.
S.C. Angiologia Medica - Messina
Nadroparin in the prevention of
DVT in acute Decompensated COPD
Nadroparina 0.4 ml (< 70 Kg)
TVP presente (%)
Nadroparina 0.6 ml (> 70 Kg)
28,2%
15,5%
p=0,045
Nadroparina = 84 paz
Placebo = 85 paz
Fraisse et al - Am. J. Resp. Crit. Med., 2000
S.C. Angiologia Medica - Messina
Nadroparin in the prevention of
DVT in acute Decompensated COPD
Eventi avversi totali (%)
Eventi avversi
46,3%
Nadroparina
39,8%
p= ns
= 108 paz
Placebo = 113 paz
Fraisse et al - Am. J. Resp. Crit. Med., 2000
S.C. Angiologia Medica - Messina
Medical Prophylaxis Recommendations
In acutely ill medical patients who are admitted to the hospital
with congestive heart failure or severe respiratory disease, or
who are confined to bed and have one or more additional risk
factors, including active cancer, previous VTE, sepsis, acute
neurologic disease, or inflammatory bowel disease, we
recommend prophylaxis with LDUH (Grade 1A) or LMWH
(Grade 1A).
In patients with contraindications, recommend use of GCS or
IPC (Grade 1C+)
Geerts et al. CHEST 2004; 126: 338S-400S
S.C. Angiologia Medica - Messina
ALGORITHM FOR VTE PROPHYLAXIS
DVT Prophylaxis Consensus Panel
Guidelines and Recommendations
See the lecture notes associated with this slide.
http://www.thrombosis-consult.com/ThrombosisPosters/VTEDPathway.pdf
Prophylaxis Recommendations for
critical care patients
We recommend that on admission to a critical care unit, all
patients be assessed for their risk of VTE. Accordingly, most
patients should receive prophylaxis (Grade 1A)
For patients who are at high risk for bleeding, we recommend
mechanical prophylaxis with GCS and/or IPC until the bleeding
risk decreases (Grade 1C+)
For moderate risk ICU patients (e.g., medically ill postoperative
patients) we recommend using therapy with LDUH or LMWH
(Grade 1A)
For patients who are at higher risk, such as following major
trauma or orthopedic surgery, we recommend LMWH therapy
(Grade 1A)
Geerts et al. CHEST 2004; 126: 338S-400S
S.C. Angiologia Medica - Messina
Long Distance Travel
Flight > 6 hours
 Avoid constrictive clothing around lower extremity or waist
 Avoid dehydration
 Recommend frequent stretching
 All Grade 1C
For long distance travelers with additional risk factors for VTE
 Properly fitted, below-knee GCS providing 15-30 mm Hg of
pressure at the ankle (Grade 2B)
 Single prophylactic dose of LMWH injected prior to departure
(Grade 2B)
No ASA recommended (Grade 1B)
Geerts et al. CHEST 2004; 126: 378S
S.C. Angiologia Medica - Messina
Raccomandazioni di profilassi
antitrombotica primaria
Profilassi con eparina LMW in tutti
i
soggetti
portatori
di
trait
trombofilico
in
occasione
di
chirurgia (anche se a basso rischio),
ingessatura, immobilizazione
S.C. Angiologia Medica - Messina
Condizioni nelle quali è indicato
eseguire uno screening per trombofilia
•
•
•
•
•
•
Età di comparsa dell’episodio TEV < 45
TEV ricorrente
TVP in sedi inusuali (cerebrale, portale,
mesenterica)
Storia familiare di TEV
TVP in gravidanza con perdita fetale
TVP in età neonatale (porpora fulminante
neonatale) o nell’infanzia
S.C. Angiologia Medica - Messina
PROFILASSI SECONDARIA
Prevenire l’insorgenza di TVP / EP
Ridurre la probabilita’ di insorgenza o la
gravita’ della sindrome post-trombotica
S.C. Angiologia Medica - Messina
TVP
RICOVERO
AL DOMICILIO
BENDAGGIO FISSO
EPARINA BPM
EPARINA BPM
EPARINA SODICA
CINQUE GIORNI DI TERAPIA CON EPARINA E PRECOCE
EMBRICAZIONE CON AO FINO A RAGGIUNGIMENTO DI LIVELLI
DI ANTICOAGULAZIONE (INR 2-3)
S.C. Angiologia Medica - Messina
6 settimane
Trombosi venosa distale.
3-6 mesi
Primo episodio in presenza di fattori di rischio
transitori e rimovibili (chirurgia, traumi, estroprogestinici); pazienti con fattore V Leiden o
mutazione G20210A della protrombina.
(GRADO IA)
 6 mesi
12 mesi - indefinita
TVP prossimale idiopatica (primo episodio).
(GRADO IA)
Primo episodio con:
• cancro in fase attiva
• anticorpi anti-fosolipidi
• deficit antitrombina III , proteina C o S.
Eventi recidivanti, idiopatici, o in trombofilici.
(GRADO IC)
Hyers et al. Chest 2001; 119: 176S
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Residual Vein Thrombosis and D-dimer
are independent risk factors for
recurrence after a first episode of VTE
Residual Vein Thrombosis :
High D-Dimer :
RVT and high D-Dimer:
HR 2.7 (1.1-6.0)
HR 2.7 (1.1-6.3)
HR 5.1 (2.3-9.0)
Cosmi et al, O141
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NORMALI VALORI DI D-DIMERO A TRE
MESI DALLA SOSPENSIONE DELLA TAO
HANNO UN ELEVATO VALORE PREDITTIVO
NEGATIVO (95.6%) PER LA RICORRENZA DI
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
G.Palareti Thromb Haemost. 2002; 87: 7–12
Palareti G. Circulation. 2003;108:313
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PRINCIPALI SITUAZIONI IN CUI LE EBPM
POSSONO SOSTITUITE L’AO NELLA
PROFILASSI SECONDARIA
Pazienti in aree geograficamente lontane
Controindicazioni alla TAO (ipertensione arteriosa
grave, demenza, ulcera attiva, ecc.)
Anziani incapaci di gestire la TAO
Pazienti neoplastici specie in terapia antiblastica
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TROMBOPROFILASSI IN MEDICINA :
QUESTIONI APERTE
implementazione dell’ impiego della profilassi
la durata ottimale della profilassi
la posologia ottimale della farmacoprofilassi
il ruolo dei nuovi farmaci antitrombotici
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In una serie di 208 pazienti affetti da TEV acuto insorto
durante ospedalizzazione in reparti internistici ben il 52%
non aveva ricevuto alcuna profilassi.
Goldhaber S.Z. Chest 2000
In 516 pazienti dimessi dai Reparti di Medicina Interna solo
nel 46.4% dei pazienti nei quali era indicata una profilassi
essa era stata effettivamente effettuata.
Ageno W. Haematologica 2002
Solo il 30% dei pazienti ricoverati per patologia medica
acuta sono sottoposti a profilassi antitrombotica.
Anderson F.A. Thyromb.Haemost. 2003
Su 2295 pazienti medici con TEV oltre l’ 80% non aveva
ricevuto alcuna profilassi.
Goldhaber S.Z. J.Thromb Haemost 2003
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La durata ottimale della profilassi nel
paziente medico
5800 Pazienti medici
450 Centri nel mondo
EXCLAIM
EXtended CLinical Prophylaxis with Enoxaparin in Acutely Ill Medical Patients
Enoxaparina 40 mg per 28  4 giorni
vs Enoxaparina 40 mg per 10  4giorni
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Screening della TVP
mediante CUS
Tissue Factor-VIIa
TFPI
NAPc2
FVIIai
X
IX
IXa
VIIIa
Fondiparinux
Idraparinux
APC
Xa + Va
Protrombina
Trombina
Fibrinogeno
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Fibrina
Hirudin
Bivalirudin
Argatroban
Ximelagatran
ARTEMIS trial

ARTEMIS study

849 patients

Rx 6-14 days

Randomized, double-blind

Fondaparinux 2.5 mg
vs. placebo
Mandatory
bilateral venography

Medical hospitalized
patients
> 60
 Any
VTE:
10.5% (placebo) vs. 5.6 % (Fondaparinux)
years old

 Fatal PE:
Acute cardiac, respiratory,
infectious,
1.2 % (placebo) vs. 0 % (Fondaparinux)
or inflammatory disease


Major bleeding: no difference
Expected to be bedridden for ≥ days
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In conclusione, sebbene non vi sia alcun dubbio che le Ebpm si
differenzino
in
maniera
significativa
nelle
loro
proprietà
farmacodinamiche e farmacocinetiche, non vi sono dati che facciano
ritenere che queste differenti proprietà si traducano in differenze negli
outcome clinici. Le rilevanze delle esperienze cliniche fra le diverse
sostanze non supportano la convizione della superiorità di una Ebpm
su un’altra. Per cui, fermo restando che esse vengano somministrate
alle dosi raccomandate dalle ditte produttrici sulla base dei dati emersi
dai trials clinici, possiamo affermare che le Ebpm sono tra di loro
interscambiabili.
P.Prandoni J. Thromb. Haemostasis 2003
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Le Ebpm utilizzate alle dosi indicate nei trials clinici
sono oggi considerate standard. E’ impensabile
ripetere questi trials con altre Ebpm contro placebo.
Potrebbe inoltre essere scorretto utilizzare nello
stesso modello clinico altre Ebpm e a dosi differenti,
prive di alcuna base di evidenza. Come Prandoni
correttamente afferma non vi è necessità di nuovi
trials comparativi testa a testa di differenti Ebpm.
G. Cimminiello – J.Thromb.Haemostasis 2003
Vi è poca scelta fra le Ebpm nella prevenzione e
trattamento del TEV e la decisione riguardo alla
molecola più appropriata dovrebbe basarsi sulle
preferenze individuali e sul regulatory approval.
A.G.G. Turpie – J.Thromb.Haemostasis 2003
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Morte “inattesa”, di soggetti spesso giovani, in apparenti
condizioni di buona salute o in fase di miglioramento clinico
Familiari
Compagnie
d’assicurazione
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Magistratura
Perizia, Prudenza, Diligenza
Accurata
valutazione
clinica !!
Conoscenza ed
osservanza delle
linee guida
Corretto utilizzo
dei farmaci
(scheda tecnica!)
Imperizia, Imprudenza, Negligenza
Mancata
profilassi
Profilassi
inadeguata
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Trattamento
inadeguato
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