COC e TROMBOSI
V. VACCARO
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MODENA E
REGGIOEMILIA
Dipartimento Materno - Infantile
U.O. Ginecologia ed Ostetricia
TROMBOEMBOLISMO VENOSO (VTE)
• Trombi in una vena sup/prof e flebite associata
• Più freq. nelle vene iliache, femorali,
poplitee (deep vein thrombosis or
• I e P difficili da stimare poichè:
DVT)
Spesso non diagnosticata:
• DVT spesso sintomi sfumati
(natura silente)
• Meno acuta (paragonata al tromboembolismo
DVT
arterioso o ATE)
• Importanti % di ricorrenza e mortalità
• Principale complicanza:
Embolia Polmonare (PE)
• Trombi venosi si staccano ed
embolizzano nella Circolaz. Art.
Polm. o nella Circolaz. Art.
(PFO o difetto del setto interatriale)
Embolus in the
blood
circulation
Ageno W et al, Semin Thromb Hemost 2006
Condizioni associate ad un aumento del
rischio di VTE
FATTORI
INTERCORRENTI
o
o
o
o
o
o
o
o
INTERVENTI
CHIRURGICI
NEOPLASIE
EVENTI TRAUMATICI
IMMOBILIZZAZIONE
PROLUNGATA (IMA-IRA)
GRAVIDANZA (I trimTravaglio- Prime 4-6 sett. puerperio)
COC
FATTORI
INDIVIDUALI
o
o
o
o
o
STORIA DI VTE
FAMILIARITA’
ETA’
OBESITA’(BMI>30)
TROMBOFILIA
FUMO DI SIGARETTA
VENULITE (Tromboangioite
obliterante-Malattia di
Behçet-Omocistinuria
Ageno W et al, Semin Thromb Hemost, 2006
La presentazione clinica dI VTE
durante la
GRAVIDANZA
Alto tasso estrogenico di origine
placentare
o
6 casi ogni 10.000 gravidanze
o
Frequentemente colpisce l’arto inferiore
sinistro
o
É frequentemente iliaco-femorale: 72% dei
casi
o
Vena della gamba: 10%
o
Spesso è associata a dolore addominale ai
quadranti inferiori
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Mc Coll M et al. 1997
Lindhagen A et al. 1986
Cockett FB et al. 1967
Macklon NS et. 1997
Ginsberg JS et. 1992
Greer IA. Et al. 1999
BMI and VTE
Independent risk factor for VTE
BMI (kg/m2)
 26-30
aOR of VTE 1.9 (1.5-2.5)
 >30
aOR of VTE 5.1 (3.8-6.9)
Lidegaard O et al, Contraception 2002;65: 187-196
Increased risk of VTE with reducing
lenght of education
Higher prevalence of obese women
with short than long education
Lidegaard O et al, BMJ 2009;339: b2890
COC e coagulazione
I COC agiscono sul sistema della coagulazione:
 Aumentano la concentrazione di Fibrinogeno
(
[serica] di Fibrinopeptide A)
 Diminuiscono i livelli di Proteina S
I COC contenenti 20-30 μg di Etinil-Estradiolo
hanno un effetto relativamente bilanciato sul
sistema emostatico:
• Effetto procoagulante/antifibrinolitico
• Aumento dei livelli di Proteina C
Becker WJ. Neurology 1999; 53: S19-S25
COC E RISCHIO DI TROMBOSI VENOSA
o
L’attivazione della bilancia emostatica non ha alcun
significato in donne sane in assenza di fattori di
rischio
o
Le modificazioni della coagulazione indotte dai COC
possono avere un significato rilevante in presenza di
deficit congeniti della fibrinolisi
o
Il rischio potenziale può essere evidenziato solo in
presenza di fattori capaci di per sè di favorire un
evento trombotico
SISTEMA COAGULAZIONE
Gravidanza
+
Anti
coagulanti
Pro
coagulanti
Trombofilia
Trombogenesi
Identificazione del rischio trombotico
PREDISPOSIZIONE
GENETICA
Mutazione del gene per
Fattore V Leiden –
(Resistenza alla Proteina C
attivata)
(eterozigote/omozigote)
o Mutazione della
Protrombina G20210A
(eterozigote/omozigote)
o Deficit degli inibitori:
o
o
o
o
Deficit di proteina C
Deficit di proteina S
Deficit di antitrombina III
PREDISPOSIZIONE
ACQUISITA
Anticoagulante tipo lupico
(LAC)
o Anticorpi antifosfolipidi
(anti-cardiolipina)
o Elevati livelli di fattore
VIII
o
Iperomocisteinemia (forma
mista):



Mutazione del gene per
MTHFR
acquisita
(Mutazione G169A)
Protrombina (F II)
Sito di legame: Arg 506
Trombina
aPC
anticoagulante
GLU
Fattore V Leiden
ARG 506
(Mutazione G169A)
Protrombina
Trombina
TRASMISSIONE AUTOSOMICA DOMINANTE
Frequenza Genica
1,4-4,2%
in Europa
Eterozigosi
2-3%
in Italia
Rischio TEV x 8
Omozigosi
0,02%
in Italia
Rischio TEV x 80
Fattore V Leiden
GLU 506
(Mutazione G20210A)
Protrombina
Fibrinogeno
Trombina
Fibrina
Maggior Efficienza di Trascrizione
ADE
Mutazione G20210A
GUA 20210
(Mutazione G20210A)
Protrombina
Fibrinogeno
Trombina
Trasmissione
autosomica
dominante
Fibrina
Frequenza
Genica
Eterozigosi 2-3% Rischio TEV x 3
Mutazione G20210A
ADE 20210
1
Normal genotype without COC
Normal genotype with COC
G20210A mutat. without COC
G20210A mutat.with COC
Factor V without COC
Factor V with COC
EE 30-50 µg
4.6
2.7
16.3
2.4
20.0
(2.6-8.0)
(0.6-12.7)
(3.4-79.1)
(0.4-15.1)
(4.2-94.3)
Martinelli I. et al., Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999
QUALI TEST SONO DISPONIBILI PER
L’IDENTIFICAZIONE DEL RISCHIO TROMBOTICO E CON
QUALE VALIDITA’?
La mutazione fattore V Leiden e la
mutazione della protrombina sono
relativamente frequenti nella popolazione
generale (3% circa ciascuna), ma
aumentano di poco il rischio assoluto di
trombosi. Le altre tre alterazioni sono,
invece, molto più rare (prevalenza dallo
0.02% al 0.5%), ma aumentano più
decisamente il rischio assoluto.
QUALI TEST SONO DISPONIBILI PER
L’IDENTIFICAZIONE DEL RISCHIO TROMBOTICO E
CON QUALE VALIDITA’?
Altri test disponibili non identificano
condizioni genetiche per le quali sia
documentato un aumentato rischio
trombotico e sono, pertanto, in ogni caso
sconsigliati.
B. I seguenti test identificano una
predisposizione acquisita alla trombosi:
1.
2.
3.
4.
anticoagulante tipo lupus (LAC)
anticorpi antifosfolipidi
fattore VIII
omocisteinemia
Questi fattori di rischio sono più frequenti di quelli
precedenti e comportano un aumento di rischio variabile,
maggiore per i primi tre e minore per l’iperomocisteinemia.
Incidenza di VTE nella popolazione
generale di donne in età fertile (18-40 aa)
4-7 casi per 10.000
donne-anno
GLOBALE
(anche gravidanza, interventi
chirurgici, traumi)
1-2 per 10 000
donne-anno
IDIOPATICI
1-2 casi attribuibili ai CO
Rischio Assoluto di Trombosi Arteriosa
attribuibile ai COC:
da 0.06 a 0.4 casi per 10 000 pazienti/anno
(Fumo e IA)
Il Rischio di sviluppare VTE in
corso di terapia con COC è
condizionato da:
COMPONENTE ESTROGENICA (EE)
o
o
DOSE
> 50 μg Etinil-Estradiolo: aumenta il rischio
< 50 μg: non interferisce
COMPONENTE PROGESTINICA
(Tipo di molecola)
può modificare l’effetto protrombotico degli estrogeni
DOSE di EE
EE dose
50 μg EE
30-40 μg EE
20 μg EE
Corrected
OR
1.6
(95% CI)
1
REFERENCE
0.6
0.4-0.9
0.9-2.8
p=0.02
Riduzione del rischio con basse dosi di EE
Lidegaard et al, Contraception 2002
Relative Risk of VTE in COC users
according to DURATION OF USE
Duration of COC use
1-6 months
7-12 months
> 13 months
Trombofilia ereditaria
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Age-adjusted OR
12
13
14
15
Bloemenkamp KWM, et al, Arch Intern Med 2000
PRIME
UTILIZZATRICI
Previous use
of COC
Never
3.05
Former
2.93
Adjusted
rate ratio
(95% CI)
Reference
1.08
(0.98-1.18)
Rischio correlato soltanto al momento dell’assunzione!
Lidegaard O et al, BMJ 2009;339: b2890
Molecole progestiniche più utilizzate in Italia tra il
gennaio 2005 e il dicembre 2007
Progestinico
Clormadinone
Acetato
Ciproterone Acetato
% utilizzo
gennaio 2005
% utilizzo
dicembre 2007
0
3
(in com. in ITA in 04/2006)
4
3
7
7
Gestodene (3a)
56
45
Desogestrel (3a)
11
10
Norelgestromina (2a)
3
5
Etonogestrel (2a)
1
4
17
25
Levonorgestrel (2a)
Drospirenone
Derivati dal 17-OH-P
Derivati dal Nortestosterone
Derivato dallo Spironolattone
(IMS Health)
INIZIALMENTE SI PENSAVA CHE … …
RISCHIO RELATIVO DI TROMBOSI VENOSA PROFONDA
1995-96:
3
OR
OR
*
non adeguato controllo dei fattori di rischio
*
2
2^ generazione
*
*
3^ generazione
1
0
WHO§
BCDSP@
Leiden TS# Transnational
Sç
§WHO
Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception, 1989-93
Collaborative Drug Surveillance Program, Jick, 1991-94
#Leiden Thrombophilia Study, Bloemenkamp, 1988-92
çTransnational Study: Spitzer,
1997-99:
miglor controllo dei fattori di rischio
1993-95
@Boston
WALKER AM, CONTRACEPTION, 1998; 57: 169-181
RISCHIO RELATIVO DI VTE
1997-99: MIGLIOR CONTROLLO DEI FATTORI DI RISCHIO
2a generazione
3a generazione
3
OR
2
1
0
Danish
UK
POPULATION-BASED STUDY
Germany
GPRD
Suissa study
Lewis study
GENERAL PRACTICE
REGISTRY DATABASE (UK)
POPULATION-BASED DATABASE ANALYSES
HEINEMANN LA, HUM REPROD UPDATE, 1999; 5: 746-55
Venous thromboembolism and COC: does the
type of progestogen make a difference?


Nested case-control study
293 cases of VTE

NO STATISTICALLY SIGNIFICANT
DIFFERENCE IN THE RISK OF VTE AMONG
USERS OF THIRD-GENERATION COC
COMPARED WITH SECOND-GENERATION
o
o
o
HEALTHY USER EFFECT
PRESCRIBING BIAS
CONFOUNDING BY INDICATION (AGE, OBESITY,
SMOKE)
Lawrenson R et al, Contraception 2000; 62: 21S-8S
Meta-Analysis:
15 cohort and case-control studies before October 1995
12 observational studies
3a gen COC (DSG + GSD) vs 2° gen (LNG):
RR 1.7
(NON GIUSTIFICATO DA BIAS)
BMJ, 2001, 323: 1-9
Contraception, 2001, 64: 125-133
Rischio Assoluto di VTE associato a COC
Meta-analisi: 15 e 12 studi:
COC 3a vs 2° gen: RR 1.7
COC 2a gen: 1.6/10,000 donne/anno
COC 3a gen: 3/10,000 donne/anno
L’incremento di Rischio Assoluto associato
all’uso di COC di 3° generazione è pari a 1-2
casi ogni 10 000 donne/anno!!
Kemmeren et al, 2001; Hennessy et al, 2001
COC DI 3a GENERAZIONE E
RISCHIO DI VTE
UN ERRORE DI VALUTAZIONE ?
COC di 3a gen ritenuti superficialmente neutrali nei
confronti delle problematiche metaboliche: prescritti a
donne con concomitanti fattori di rischio tromboembolico:
“SELECTION or PRESCRIPTION BIAS”, “CONFOUNDING
by INDICATION” or “CHANNELING”?

Ruolo dei fattori di rischio tromboembolico (familiarità
per VTE, età, obesità, fumo)

Nessun
dell’I di VTE nella popolazione femminile dopo
la commercializzazione dei COC di 3a gen

… E IL DRSP?
HAZARD RATIOS (95% CI) for VTE: 30 g EE + DRSP compared to
30 g EE + LNG and other COC
Dinger JC et al, Contraception, 2007, 344-54
Risk of TVE from use of OC containing
different Progestogens and oestrogen doses:
Danish cohort study, 2001-9
COC with DRSP similar risk of VTE
of COC with DSG, GSD or CPA and
higher than those witH LNG
The risk of TVE is not reduced by using
20 μg EE instead of 30 μ g EE in COC
with DRSP
To prevent 1 event of VTE in 1 year ~2000 w
should shift from using COC with DSG, GSD,
or DRSP to those with LNG
Lidegaard et al, BMJ, 2011, 343: 1-15
RISCHIO ASSOLUTO DI VTE
ASSOCIATO AI COC
Meta-analisi
Kemmeren JM et al, 2001
15 studi
Hennessy S et al, 2001
12 studi
Romero A, et al, 2005
1.1/10.000
donne/anno
1.4/10.000
donne/anno
Strutturazione della
Conferenza di Consenso
Comitato
promotore
PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE
TROMBOTICHE ASSOCIATE ALL’USO DI
ESTROPROGESTINICI
IN ETA’ RIPRODUTTIVA
Comitato
Scientifico
18-19 sett, 2008 Aula Pocchiari
Panel
Giuria
Segreteria
Scientifica
Segreteria
Organizzativa
Istituto Superiore di Sanità
•
•
Coordina la comunicazione generale tra le
figure coinvolte nella conferenza
Si occupa degli aspetti organizzativi e logistici
La VTE in età fertile è molto rara
 I COC aumentano il RISCHIO RELATIVO di
circa 2 volte ma il RISCHIO ASSOLUTO rimane
molto piccolo (1-2 casi/10 000 donne/anno)
 Il rischio non è uguale in tutte le donne
 Il rischio è più elevato durante il primo anno
d’uso

CC ISS2008
Il rischio non è uguale per tutti i COC
 Interventi chirurgici, traumi, immobilità
prolungata, viaggi>6h aumentano il rischio e
richiedono che la donna ne segnali l’uso al medico:




Sospendere i COC 4 settimane prima di un
intervento chirurgico ad alto o medio rischio
Gli stili di vita salutari riducono il rischio
trombotico
I test per individuare la predisposizione al
rischio sono molto usati, ma non sono
CC ISS2008
raccomandati!
QUALI STRATEGIE RACCOMANDARE
PER RIDURRE LE COMPLICANZE
TROMBOTICHE
Prima di iniziare una contraccezione con
COC si raccomanda:
la raccolta di un’anamnesi personale e
familiare (con particolare attenzione agli
eventi trombotici)
Anche in presenza di anamnesi familiare
positiva per eventi trombotici NON si
raccomanda l’esecuzione dei test specifici
per trombofilia, al fine di prescrivere i
COC
CC ISS2008
Controllo della PA (Età, IA e Fumo: FR
per IMA!)
 Valutazione del BMI (FR per VTE)
 Non necessari esami ematochimici di
routine prima della prescrizione dei COC


Non necessario screening per
trombofilia
RR=20-30
FV Leiden
+
+ COC
75
30 000 (3%)
RISCHIO
VTE 7 casi
RR=di2.4
+68
1 milione di
COC nella
donne
in Pop. non trombrofilica = 291/970000=1:3333
età fertile COC nei trombofilici = 68/30000= 1:441
+ COC
RR=4
FV Leiden –
970000 (97%)
1-2 casi/10000
388 casi
+ 291
97 casi
Martinelli
IN CHI ASSUME CO:
 Rischio di VTE nella Popolazione non
trombofilica = 3.3/10.000
 Rischio di VTE nella Popolazione totale
(trombofilici e non trombofilici) = 3.6/10.000
LO SCREENING PER TROMBOFILIA
A UN MILIONE DI DONNE
POTREBBE PREVENIRE 0.3 casi di
VTE/10.000 DONNE/ANNO
LO STAFF
… … Grazie per l’attenzione!!!
Mutazione eterozigote
del fattore V Leiden
 Mutazione eterozigote
della protrombina
 Deficit di proteina C
CC ISS2008

Rischio da
valutare caso
per caso
o Deficit congenito di ATIII
o Omozigosi e doppia
eterozigosi (fattore V e
protrombina)
o Difetti multipli
Uso di EP
sconsigliato
o Deficit di Proteina S
raccomandazioni
Non chiare
EXPECTED STROKE/100.000 WOMEN/YEAR
(25-34 yrs)
30
25
20
15
10
5
0
GENERAL
POPULATION
NO COCs
WITHOUT AURA
TAKING COCs
WITH AURA
PREGNANCY
CEPHALALGIA 2000, MacGregor et al
TROMBOFILIA CONGENITA
DIFETTO
INCIDENZA
RR
ATIII
PC
PS
F V Leiden
PT 20210A
0.02%
0.2-0.4%
0.02%
4-7 %
1-2%
Fattore VIII
IPEROMOCIST
MUTAZIONE
MTHFR
10%
1-11%
5
2-3
13-17%
-
RISCHIO TE
50-100
5-50
5-50
7-80
5
70-90%
50%
50%
30%
8%
10%
-
U SELIGSOHN, NEJM 2001, COLMAN, HIRSH, MARDER, CLOWES, GEORGE: HEMOSTASIS AND THROMBOSIS, LIPPINCOTT 2001
EFFETTO DEGLI ESTROGENI NATURALI E DI SINTESI
SULLA COAGULAZIONE
PARAMETRO
Fibrinogeno
Fattore VII (antigene)
ETINILESTRADIOLO 10
g
_
ESTRADIOLO 2 mg
_
+13%**
_
_
_
Fattore VIII (attività)
+17%*
_
Fattore von Willebrandt
+17%*
_
Antitrombina III
-14%**
-9%*
b Tromboglobulina
+94%*
+44%*
Fattore II,VII,X
* p<0.05; ** p<0.01
Modficato da Kuhl, 1998
1. È utile farlo in quelle condizioni in cui la
trombofilia potrebbe essere aggravante
del fattore di rischio trombotico per la
donna:
 Gravidanza
 Puerperio
 Assunzione
 PMA
di CO
Rischio di TEV associato a trombofilia
Incidenza
popolazione
generale
Rischio relativo
deficit
antitrombina
0.02 - 0.2 %
deficit proteina C
0.1 - 0.5 %
7 - 15
deficit proteina S
0.1 - 0.2 %
6 - 10
Rischio
assoluto (x10,000)
5 - 50
40
Non tutte le donne portatrici di trombofilia
sviluppano una trombosi
fattore V Leiden
3-7%
5-8
7
protrombina
G20210A
2 – 5%
2-4
3
50x10,000
FATTORE V LEIDEN
STUDI
N
CONTROLLI
LINDOFF
50
10%
GRANDONE
70
1.8%
DIZON
156
4.2%
DE GROOT
163
9.2%
VAN PUMPUS
345
1.5%
S
NAGY
69
5%
S
O’SHAUGHNESSY
283
5.5%
HORSTKAMP
70
3%
BENEDETTO
44
4.5%
Mello et al
408
3.7%
s
S
S
S
Current use
of OC
Non use
(never or
former)
Current use
3.01
6.29
Adjusted
rate ratio
(95% CI)
Reference
2.83
(2.65-3.01)
Lidegaard O et al, BMJ 2009;339: b2890
Impieghi non contraccettivi degli EP
CONDIZIONE
Ipermenorrea
menometrorragie
Endometriosi
PCOS e
iperandrogenismi
Dismenorrea invalidante
Disturbi catameniali
(PMS, emicrania, etc.)
Ipoestrogenismi
(Amenorrea, POF, 45X0, etc)
ALTERNATIVE
REF.
Demers 2006
Progestinici
Vercellini 2008
Costello 2007
FANS
French 2008
Fitoterapici/Si
ntomatici
Clayton 2008
Coss 2007
VTE: GLI STUDI EPIDEMIOLOGICI
RECENTI

REDUCTION OF MINOR SIDE EFFECTS

ADVANTAGES IN LONG-TERM SAFETY

REDUCTION OF DEEP VENOUS THROMBOSIS
AGLI INIZI DEGLI ANNI ‘90 ALCUNI STUDI HANNO
EVIDENZIATO UN AUMENTO DEL RISCHIO DI VTE NELLE
UTILIZZATRICI DI CO DI 3^ GEN. RISPETTO Ai CO DI 2^ GEN.
CO e rischio di VTE
o
Gli EP inducono un aumento del RR di VTE, aumentato con
EE ≥50 vs <50 μg
o
Il rischio di VTE è maggiore nelle prime utilizzatrici di
CO e nel primo anno di utilizzo
o
L’incremento di RA legato all’assunzione di EP si stima tra
1 e 2 casi aggiuntivi/anno ogni 10.000 donne, aumentato
da età >35 aa, fumo, BMI> 25 Kg/m2.
o
L’incremento di RA è lievemente maggiore per gli EP di
3^ generazione (desogestrel o gestodene + <=30μg EE)
rispetto a quelli di 2^ generazione (levonorgestrel o
norgestimate): OR 1.7 (1,4-2,0) (Kemmeren et al. 2002)
o
Nelle donne trombofiliche il rischio di TE venoso è
maggiore dal momento che l’effetto tra EP e trombofilia
pare sinergico (RA: 30/10.000 (Fattore V), 16/10.000
(Mutazione protrombina)
RISCHIO DI VTE E DOSE DI ETINILESTRADIOLO
PRESENTE NEL CO
RISCHIO RELATIVO
10
8
6
4
.
2
0
Nessun uso
50 mcg
30 mcg
Ex-users
7
Informazioni necessarie per le donne
positive ai test specifici per
trombofilia
 complessità,
variabilità e possibilità di errore
diagnostico
 scarso valore predittivo
 rischio di rinuncia alla contraccezione EP
 possibilità di falsa rassicurazione e di
sovradiagnosi
 rischio di ansia
 possibilità di prevenzione della trombosi
CC ISS 2008
MECCANISMO DI TROMBOSI NEI PAZIENTI CON APS
Manifestazioni
trombotiche
Levine JS et al. N Engl J Med 2002; 346:752
ACA
(%)
LAC
(%)
1-5
?
LES
50-60
10-60
Gravidanza normale
0.2-4.6
1.8-7
Aborto ricorrente
11-21
Popolazione generale
0-9
25% DEI PAZIENTI POSITIVI PER UN TEST NON
LO SONO ANCHE PER L’ALTRO
Shapiro, 1996; Lockshin, 1999
Incidenza Annuale della VTE nella donna
POPOLAZIONE GENERALE
o < 50 years:
5-10/100.000
o 50-59 yrs : 62/100.000
o 70-79 yrs : 316/100.000
o >80 years : 450-600/100.000
Ageno S et al, 2006; Jick et al, 2000; Vandenbroucke et al, 1994
Use of
Combined Pill
Adjusted rate ratio
(95% CI)
<1 year
6.48
4.17 (3.73-4.66)
1-4 years
5.43
2.98 (2.73-3.26)
> 4 years
7.68
2.76 (2.53-3.02)
Rischio più elevato solo nel primo anno di uso!
Lidegaard O et al, BMJ 2009;339: b2890
DOSE DI ETINILESTRADIOLO E
COAGULAZIONE
Fibrinogeno
FPA
Fattore VII
100
% verso valori
Pre-trattamento
80
* p <0.01 vs basali
*
*
60
*
40
20
0
>50 mcg
50 mcg
30 mcg
20 mcg
Modficato da Kuhl, 1998
Strutturazione della
Conferenza di Consenso
Istituto Superiore di Sanità
CeVEAS - Centro per la Valutazione della Efficacia della
Comitato
promotore
Assistenza Sanitaria (AUSL di Modena)
Comitato
Scientifico
•
Interpella i soggetti istituzionali coinvolti nella
problematica, invitandoli a indicare i nominativi di
professionisti candidabili al Comitato Scientifico
Panel
Giuria
•
Individua i membri del panel/giuria sulla base di
criteri di autonomia intellettuale, rappresentatività,
autorità scientifica, levatura morale e culturale
Segreteria
Scientifica
•
Formula le domande da sottoporre al panel/giuria
•
Produce una revisione sistematica della letteratura a
supporto delle relazioni degli esperti (CeVEAS)
Segreteria
Organizzativa
Strutturazione della
Conferenza di Consenso
Comitato
promotore
Comitato
Scientifico
Panel
Giuria
Segreteria
Scientifica
Segreteria
Organizzativa
Dr.ssa Ida Martinelli
(Med. Interna-Centro Trombosi, Università Milano)
Prof. Emilio Arisi
(Ginecologia, … Trento)
Prof. Sergio Coccheri
(Cardiologia, Università di Bologna)
Prof. Valerio De Stefano
(Ematologia, Università Cattolica, Roma)
Dr.ssa Elvira Grandone
(Ginecologia/trombofilia, S. Giovanni Rotondo)
Prof. Paolo Simioni
(Med. Interna-Trombosi, Università Padova)
Prof. Fabio Facchinetti
(Ginecologia, Università di Modena)
• Designa il gruppo di esperti che relazionerà su
singoli argomenti durante la Conferenza
• Formula le domande da sottoporre agli esperti
Strutturazione della
Conferenza di Consenso
Chairman
Esperti in trombosi
Comitato
promotore
Ginecologi
Milano)
Internista
Epidemiologo
Genetista
Rappresentante
delle donne
MMG
Comitato
Scientifico
Panel
Giuria
Psicologa esperta di
counselling
Esperto di
salute pubblica
della
Giornalista scientifica
Farmacologo
Segreteria
Scientifica
•
Segreteria
Organizzativa
•
Roberto Satolli (Zadig, Milano)
Pier Mannuccio Mannucci (Università Milano)
Gualtiero Palareti (Università Bologna)
Piergiorgio Crosignani (Università
Serena Donati (ISS Roma)
Silvia Fargion (Università Milano)
Marina Maggini (ISS Roma)
Lucio Luzzatto (Università Firenze)
Anna Maria Messa (Repubblica Salute, Roma)
Raffaella Michieli (Venezia)
Patrizia Iaccarino (Napoli)
Silvana Quadrino (Istituto CHANGE, Torino)
Gianfranco Domenighetti (Università Italiana
Svizzera, Lugano)
Sylvie Coyaud (D di Repubblica, Milano)
Nicola Magrini (CeVEAS, Modena)
Ascolta le relazioni degli esperti e le relative
discussioni
Si riunisce a porte chiuse ed elabora una serie di
raccomandazioni sulla base delle domande formulate
da parte del Comitato Promotore
Type of P
Type of COC
Rate per
10000 w/y
COC with 50 μg EE 7.84
Adjusted risk ratio
(95% CI)
2.67 (2.09-3.42)
COC with 20-40 μg
EE and:
Levonorgestrel
5.47
2.02 (1.75-2.34)
Desogestrel or
Gestodene
Drospirenone
6.82
3.55 (3.30-3.83)
7.83
4.00 (3.26-4.91)
Lidegaard O et al, BMJ 2009;339: b2890