Polisonnografia e DRS
Apparecchiature di
monitoraggio e definizione
degli eventi respiratori nel
sonno
Giuseppe Insalaco
CNR - IBIM
Palermo
Indicazioni al monitoraggio notturno
in Pneumologia
Condizioni disventilarorie:
• associate esclusivamente al sonno:
OSAS
• associate prevalentemente al sonno:
insufficenza cardiaca
• da alterazioni dello stimolo centrale:
ipoventilazioni primitive e secondarie
• che si accentuano durante il sonno:
BPCO, interstiziopatie, cifoscoliosi, distrofie muscolari,
SLA, …
Apparecchiature di monitoraggio
• Monitoraggio notturno cardiorespiratorio ridotto (4
canali)
• Monitoraggio notturno cardiorespiratorio completo (8
canali)
• Polisonnografia notturna (non sorvegliata)
• Polisonnografia in laboratorio
Apnea
• Durata minima:  10 secondi (adulto)
• Flusso: ridotto di almeno il 90% rispetto al basale per
almeno il 90% della durata dell’evento
Apnea centrale
• Movimenti toraco-addominali: assenti
Apnea ostruttiva
• Movimenti toraco-addominali: in opposizione
Apnea mista
• Movimenti toraco-addominali: assenti nella parte iniziale
con comparsa nella seconda porzione
CNR-IFR
Termistori e termocoppie
• Segnale qualitativo
• Misurano differenza
termica tra aria inspirata
ed espirirata
• Non correlazione lineare
con entità della
ventilazione
• Non affidabili per
individuare le ipopnee
Cannule nasali
• Relazione curvilinea tra
fluttuazione della
pressione nasale e flusso
nelle vie aeree
• Molto sensibili per score
di ipopnee e flow
limitation
• Ridotta sensibilità se
bocca aperta
Pletismografia induttiva
• Quantitativa solo se
tarata, ma difficile da
mantenere tutta la notte
• Semiquantitativa se non
tarata: usare stessa
amplificazione per le due
bande
Sensori piezoelettrici e di stiramento
(strain gauge)
• Misura solo qualitativa
•  50% non può essere usata
da sola per definire una
ipopnea
• Posizionare nelle zone di
massima escursione
Movimenti toraco-addominali
Movimenti in opposizione
Movimenti sincroni
Il sensore di flusso per identificare la assenza di flusso delle apnee
è il sensore termico oronasale
Il sensore di flusso per identificare le ipopnee è il trasduttore di
pressione nasale
Il sensore per monitorare gli sforzi respiratori sono sia la
manometria esofagea sia la pletismografia induttiva calibrata e
non
Il sensore per monitorare l’O2 ematico è l’ossimetro con un tempo
massimo di campionamento mediato di 3 secondi
Apnea:
Se il sensore utilizzato è un sensore termico non è necessaria l’associazione con
una desaturazione e/o con un arousal.
Se il sensore utilizzato è una cannula nasale è necessaria l’associazione con una
desaturazione ossiemoglobinica uguale o superiore al 4% e/o con un arousal.
Russamento
continuo
Russamento
intermittente
EVENTI RILEVATI CON
DIVERSI SENSORI PER IL FLUSSO
Hernandez, L. et al. Chest 2001;119:442-450
Per definire una Ipopnea è raccomandato che siano
soddisfatti i seguenti criteri:
•Una riduazione del picco di escursione del sensore di pressione nasale di
almeno il 30% (alternativamente 50%)
•L’evento deve avere una durata di almeno 10 secondi
•Una riduzione della SaO2 di almeno il 4% (alternativamente 3% o arousal)
•Almeno il 90% dell’evento ha una riduzione del picco di escursione di
almeno il 30%
Ipopnea:
Il valore di riferimento della ventilazione è il valore medio dell’ampiezza del segnale di
flusso nasale degli ultimi 2 minuti o, in caso di pattern ventilatorio irregolare, il valore
medio dei 3 atti respiratori più ampi negli ultimi 2 minuti.
La massima durata dell’evento è 180 secondi.
Definizione del D di desaturazione:
viene calcolato fra il punto con valore di saturazione maggiore nel periodo
dell’evento ostruttivo ed il nadir ossimetrico rilevabile in genere entro 30
secondi dal termine dell’evento ostruttivo.
Definizione del D di desaturazione:
viene calcolato fra il punto con valore di saturazione maggiore nel periodo
dell’evento ostruttivo ed il nadir ossimetrico rilevabile in genere entro 30
secondi dal termine dell’evento ostruttivo.
1 ora
100
D
75
5 min
IPOVENTILAZIONE
Presenza di un aumento della PaCO2 di
almeno 10mmHg durante sonno in
rapporto al valore in veglia e in
posizione supina
10 mmHg=1,33 kPa
Ipoventilazione: una desaturazione non fasica associata ad una riduzione
del flusso aereo di durata superiore a 180 secondi è suggestiva per un
episodio di ipoventilazione. La presenza di un monitoraggio transcutaneo che
mostri un incremento della PaCO2 di almeno 10 mmHg rispetto alla veglia in
posizione supina - in alternativa documentabile con una emogasanalisi aggiunge specificità alla individuazione dell’evento.
Desaturazione nel sonno in BPCO + OSA
RERA
Limitazione di flusso
RERA
Una sequenza > 10 sec caratterizzato da
aumentati sforzi respiratori o appiattimento
della curva di flusso che si risolve con un
arousal.
Le caratteristiche del flusso non sono
compatibili con la definizione di apnea o
ipopnea
Respiro di Cheyne-Stokes
• Almeno 3 cicli consecutivi con respiro in crescendo decrescendo
e almeno 1 dei seguenti:
• 5 o più apnee o ipopnee centrali per ora di sonno
• Durata del respiro in crescendo decrescendo di almeno 10 minuti
consecutivi
Sistema 4 canali in soggetto con OSA
2 ore
10 min
Monitoraggio cardio-respiratorio completo
5 min
La registrazione eseguita con sistema
cardio-respiratorio va ripetuta quando:
il tempo di sonno valutabile stimato è < 4 h
il tempo di sonno in posizione supina è inferiore al 10
% del tempo totale di sonno stimato in un paziente con
AHIa/ODI < 30
per evitare i falsi negativi o una sottovalutazione della
gravità dell'OSA
AIMS-AIPO
LG diagnostiche OSAS adulto 2001
Parametri da segnalare per la Polisonnografia
AASM Manual for Scoring Sleep 2007
Parametri raccomandati
EEG (F4/M1 - C4/M1 - O2/M1)
1
F4-M1
2
C4-M1
3
O2-M1
EOG (E1/M2 - E2/M2)
EMG mentoniero
Flusso aereo
Russamento
Parametri di sforzo respiratorio
EEG
SaO2
Posizione corporea
EMG gambe
EOG
EMG gambe
EMG
Sensore di posizione
EMG tibiale
EMG tibiale
Scoring dei movimenti periodici delle gambe
durante il sonno (PLMs)
La polisonnografia evidenzia:
Inizio: incremento dell’EMG > 8 µV rispetto al valore basale.
Fine: un evento termina quando l’EMG diminuisce < 2 µV al di
sotto del valore basale per almeno 0.5 secondi.
Durata: almeno 0.5 secondi sino ad un massimo di 10.
Vi devono essere 4 LM separati da almeno 5 secondi e da non più di
90 secondi per definire un PLM
Altri segnali
 Pressione pleurica (palloncino gastro- esofageo)
 CO2 trancutanea
 Pressione in maschera per titolazione cpap
 Pressione sistemica continua
 ……..
SI
RUSSAMENTO
NO
SONNOLENZA
SI
NO
ALTRO SINTOMO
ALTRI 2 SINTOMI
O ALTRO SEGNO
SEGNO/I o
SI
SI
SINTOMO/I
SI
NO
MCR-R
ODI <10
MCR-C
PSG portatile
SINTOMI
SEGNI
- RUSSAMENTO ABITUALE e PERSISTENTE
- BMI > 29
- SONNOLENZA DIURNA
- CIRCONF. COLLO > 43 (M) O 41 (F)
- PAUSE RESPIRATORIE RIFERITE DAL PARTNER
- DISMORFISMI CRANIO - FACCIALI
- RISVEGLI CON SENSAZIONE DI SOFFOCAMENTO
Il percorso codificato dalle linee guida sottolinea la centralità del medico nell’individuare
il sistema di monitoraggio che possa comunque confermare strumentalmente la diagnosi
di OSAS.
Il recente sviluppo tecnologico consente di proporre il monitoraggio cardiorespiratorio
(MCR) come esame di prima istanza nei pazienti con quadro clinico suggestivo per
OSAS/DRS.