COMUNE DI ALANO DI PIAVE
PROVINCIA DI BELLUNO
Al Signor Sindaco
del comune di Alano di Piave
II/la sottoscritto/a __________________________________________nato/a il _______________
a _________________________________________________, e residente a________________
________________________________ in via /piazza ___________________________________
tel. / cell. _______________________________,
consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le false
attestazioni e le mendaci dichiarazioni,
dichiara
di essere:
proprietario del terreno / immobile di cui al foglio _____ mappale _______
titolare del diritto reale di _________________________ _________________
affittuario o locatario di immobile e / o terreno di cui al foglio ______ mappale _____
lavoratore agricolo o forestale
incaricato alla vigilanza o all’antincendio o all’assistenza sanitaria o veterinaria in quanto
appartenente a __________________________________________________
socio del consorzio ____________________________________________________
per l’anno _____
altro _________________________________________________________________
chiedo il rilascio dell’apposito contrassegno
permanente
temporaneo dal _______________ al ______________
per il transito lungo la strada silvo – pastorale sottoindicata:
per i seguenti mezzi:
___________________________ ___________________ _________________________
(modello e marca)
(targa)
(titolare del libretto di circolazione)
___________________________ ___________________ _________________________
(modello e marca)
(targa)
(titolare del libretto di circolazione)
___________________________ ___________________ _________________________
(targa)
(titolare del libretto di circolazione)
(modello e marca)
___________________________ ___________________ _________________________
(modello e marca)
(targa)
(titolare del libretto di circolazione)
___________________________ ___________________ _________________________
(modello e marca)
(targa)
(titolare del libretto di circolazione)
Alano di Piave, _______________
_____________________________
(firma)
DATA, TIMBRO DEL CONSORZIO DI APPARTENENZA E FIRMA DEL PRESIDENTE
-------------------------------------------UFFICIO RAGIONERIA---Tel. 0439-779939-------------------------------------e-mail [email protected].
orario di apertura al pubblico: lunedì– venerdì dalle ore 9.30 alle ore 13.00
mercoledì dalle ore 8.00 alle ore 12.00