C.A.S.
Centro Avviamento allo
Sport
CALCIO
CAMPO ESTIVO DELLO SPORT
SCHEDA ISCRIZIONE AL CAMPO ESTIVO 9-16 LUGLIO 2016
RAGAZZO/A (cognome e nome): _______________________________________________
Indirizzo : ___________________________________________________________________
Nato/a a________________________________________ il ___________________________
Tel.(casa) ____________________________________________________________________
MADRE (cognome e nome): ____________________________________________________
cellulare ____________________________
tel. lavoro _________________________
PADRE (cognome e nome): __________________________________________________
cellulare ____________________________
tel. lavoro _______________________
email _______________________________________@____________________________
Autorizzo mio/a figlio/a a partecipare al campo estivo che si svolgerà in località
CINQUECERRI (RE) dal 9 al 16 luglio 2016 con viaggio di andata e ritorno in pullman
da/per San Pietro in Vincoli (RA). Autorizzo inoltre mio/a figlio/a a partecipare a tutte le
attività ludiche e sportive ed a tutte le escursioni organizzate in loco dagli accompagnatori
compreso l’eventuale trasporto con mezzi privati (auto e/o pulmino) a cura degli animatori
stessi.
Allego la seguente documentazione:
 Fotocopia tessera sanitaria (fronte e retro)
 Fotocopia libretto vaccinazioni
 Fotocopia certificato medico di idoneità all’attività sportiva
Prendo atto di dover versare all’atto dell’iscrizione la quota di € 50,00 quale acconto per le
spese organizzative ammontanti ad € 270,00.
Il/La sottoscritto/a acquisite le informazioni di cui all’art.10 della Legge nr. 675/96 acconsente ai sensi dell’art.11 della
suddetta Legge, al trattamento dei propri dati personali che saranno utilizzati ai fini dell’organizzazione e realizzazione
del campo estivo in oggetto.
Data …………………..
firma ……………………………………
A.S.D. U.S. S.P. in VINCOLI SEDE E CAMPO Via Abbadia n° 4 S. P. in Vincoli (RA) 48125
Tel.0544 550157 - Fax.0544 440605 www.spiv.it -- E-mail: [email protected] –Pec: [email protected]
( C.O.N.I.- F.I.G.C. mat. 19280 - C.F. 80009600398 - P. Iva 01088020399 )
C.A.S.
Centro Avviamento allo
Sport
CALCIO
CAMPO ESTIVO DELLO SPORT
AUTORIZZAZIONE FOTO/RIPRESE VIDEO
La SPIV nell’ambito dello svolgimento delle attività didattiche programmate, intende
effettuare fotografie e/o riprese video che avranno un uso non lucrativo e fini prettamente
educativo-didattici o promozionali.
A tal fine, ai sensi della legge n.675/96 sulla privacy, si richiede l’autorizzazione dei
genitori dei partecipanti.
Io sottoscritto ____________________________________________________________
Genitore di
____________________________________________________________
AUTORIZZO
NON AUTORIZZO
la SPIV ad effettuare foto e/o riprese video che abbiano come soggetto partecipante
la persona di mio/a figlio/a.
Io sottoscritto inoltre
AUTORIZZO
NON AUTORIZZO
la SPIV ad utilizzare tale documentazione anche per eventuali pubblicazioni o servizi
giornalistici.
Data …………………..
firma ……………………………………
A.S.D. U.S. S.P. in VINCOLI SEDE E CAMPO Via Abbadia n° 4 S. P. in Vincoli (RA) 48125
Tel.0544 550157 - Fax.0544 440605 www.spiv.it -- E-mail: [email protected] –Pec: [email protected]
( C.O.N.I.- F.I.G.C. mat. 19280 - C.F. 80009600398 - P. Iva 01088020399 )
C.A.S.
Centro Avviamento allo
Sport
CALCIO
CAMPO ESTIVO DELLO SPORT
9 - 16 LUGLIO 2016
AUTOCERTIFICAZIONE STATO DI
SALUTE
Io sottoscritto ____________________________ nato/a a ____________________
in data _________________, residente a __________________________________
in via _______________________________________________________________
dichiaro che mio figlio/a _______________________________________________
è in stato di buona salute ed è in grado di poter svolgere le attività proposte
durante il campo estivo dello sport (attività sportive, escursioni a piedi, giochi all’aria
aperta, laboratori creativi e manuali)
SEGNALAZIONI VARIE
Allergie, intolleranze alimentari e abitudini del ragazzo/a che si vuole
evidenziare
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Medicinali/cure e relativa autorizzazione alla somministrazione
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Dichiaro altresì che quanto sopra corrisponde al vero e sollevo la A.S.D. U.S. S.P.in
Vincoli da responsabilità derivanti da problematiche di salute conosciute, ma non
dichiarate nel presente modulo.
Data ________________
Firma genitore: ________________________
A.S.D. U.S. S.P. in VINCOLI SEDE E CAMPO Via Abbadia n° 4 S. P. in Vincoli (RA) 48125
Tel.0544 550157 - Fax.0544 440605 www.spiv.it -- E-mail: [email protected] –Pec: [email protected]
( C.O.N.I.- F.I.G.C. mat. 19280 - C.F. 80009600398 - P. Iva 01088020399 )