La formazione nelle professioni
sanitarie: una rivoluzione possibile?
La Medicina d’urgenza : specificità della
specializzazione e un’occasione di
cambiamento nella didattica.
Una nuova rete per la formazione nell’Area
Vasta fiorentina e la ricerca sulla metodologia
clinica come parte integrante
dell’insegnamento
Alessandro Rosselli
Istituto Superiore di Sanità, Roma 12 giugno 2007
Il Pronto Soccorso tra guerra e
medicina
La chirurgie de batailles dei medici
dell’armata napoleonica ( dai campi di
guerra alla società civile) :
• L’organizzazione del pronto soccorso a
mezzo di “ambulanze volanti” permise
ai feriti di fruire di interventi tempestivi
• Nasce il Triage di guerra
Il Pronto Soccorso fra guerra e
medicina
L’esperienza delle terribili guerre del
XIX secolo e ,soprattutto, di quelle della
prima metà del XX secolo ha
profondamente rinnovato le tecniche e
le procedure dell’emergenza-urgenza:
• Trasporto (compreso l’elitrasporto)
• personale addetto al primo soccorso
EMERGENCY MEDICINE
• 1968 : otto medici americani
costituiscono l’ACEP (American College
of Emergency Physicians) al fine di
fornire una formazione per i medici che
praticavano la medicina d’emergenza e
arrivare alla specializzazione
• 1979 : è istituita la Scuola di
Specializzazione in USA
EMERGENCY MEDICINE:
NASCITA IN USA
LA GUERRA IN VIETNAM
• La via aerea permette
rapidi trasporti
• Compare una nuova
traumatologia
• Molti medici vengono a
contatto con questi
nuovi aspetti della
medicina
SVILUPPO DELLA SOCIETA’
• Crescita e invecchiamento
della popolazione
• Pressione alla porta degli
ospedali dei “non
assicurati”
• Aumentano le conoscenze
e le tecnologie disponibili
EMERGENCY MEDICINE IN USA
Alla base della nascita il pragmatismo della
cultura americana :
• “….and if he is found competent let him then
be permitted and licensed to practice
ophtalmology.”
Dr Denick Vail, President of A.A. of Ophtalmology and
Otolaryngology,1908
IN EUROPA
• La Commissione Europea nel 2000 ha
inserito con delibera legislativa nel
gruppo “Area di medicina” la specialità
“Accident and Emergency Medicine”
La Medicina dell’Emergenza- Urgenza
in Italia
 fino agli anni 60 il Pronto Soccorso era poco più di una
sala di medicazione per la piccola / media traumatologia
 l’urgenza era di competenza esclusivamente chirurgica
ed era legata agli interventi operatori e al grande trauma
 l’urgenza medica disponeva di limitati strumenti
terapeutici
 la morte si preferiva affrontarla sul proprio letto
La Medicina dell’Emergenza-Urgenza
in Italia
Gli ospedali dagli anni 60 crescono quantitativamente
e qualitativamente :
 progresso scientifico e della tecnologia
 sviluppo delle specialità
 dilagare della traumatologia della strada e del lavoro
 invecchiamento della popolazione
 cambiamento della struttura familiare
La Medicina d’Emergenza- Urgenza
in Italia
Cambia la cultura delle persone :
 il concetto di salute si estende dalla salvaguardia
della vita alla salvaguardia dell’efficienza psicofisica e
alla eliminazione dei sintomi
 in diversi casi il bisogno è quello di eliminare un
sospetto
Cause principali dello
sviluppo
• E’ cambiata la cultura del concetto di
salute
• E’ stata necessaria, in un contesto di
progressive restrizioni economiche, una
nuova visione e organizzazione degli
Ospedali (Ospedali per Acuti= riduzione
dei posti letto)
Sviluppo dei Dipartimenti
d’Emergenza
• Dagli anni ’90 i DE si sono trasformati in
zone di assistenza medica qualificata,
dotate tecnologicamente, con
professionisti dedicati, capaci di risposte
efficaci 24 ore /24
The Emergency Department is a melting pot of
problems; many are medical, many are not.
Most of the problems are people’s problems; some
are people problems. To be successful in dealing with
these problems, not just medical knowledge, but
acceptance, equanimity, and a large range of
administrative and interpersonal skills are necessary.
Many of the problems have no right answers; all,
however, have a best one.
DAILEY, 1983
La Medicina d’Emergenza – Urgenza
in Italia
Riferimenti Normativi e Culturali
DPR 128/1969 : è previsto un organico autonomo di
Pronto Soccorso.
DPR 27/3/92: Atto di indirizzo e coordinamento alle
Regioni per l’organizzazione del Sistema di
Emergenza Sanitaria articolato su due livelli:
a) Sistema di Allarme Sanitario (fase territoriale)
b) Sistema di Accettazione e Emergenza Sanitaria
(fase ospedaliera)
1996: Linee Guida per l’applicazione del DPR 27/3/92
La Medicina d’Emergenza – Urgenza
in Italia
Riferimenti Normativi e Culturali
1992 iniziano i Corsi Regionali per il Servizio
d’Emergenza 118
 1997 è riconosciuta la specialità ospedaliera in Medicina
e Chirurgia d’Accettazione e Urgenza
 2000 è fondata la Società Scientifica S.I.M.E.U.
 2006 è istituita la Scuola di Specializzazione
2007 : Attivazione?
1969
1992
Ragioni per lo sviluppo di una
Specializzazione medica
• Il corpo delle conoscenze diviene così grande
da non poter essere dominato che in parte
• Lo sviluppo di tecniche complesse e
sofisticate richiede specializzazione
• Nasce un bisogno nuovo della comunità da
richiedere una specializzazione nella risposta
MISSION DELLA MEDICINA DI URGENZA
Trattamento e diagnosi tempo correlate di
tutte le condizioni patologiche che mettono
acutamente a rischio la vita del paziente o
la integrità o funzione di un organo o apparato.
La Medicina di Emergenza-Urgenza è una
cultura, un approccio concettuale ed una pratica
professionale indipendenti dall’ambiente in cui si
esercita
“EMERGENCY CARE IS A CONCEPT
NOT A LOCATION”
(Th. Scalea: College of Surgeon- Baltimora; modificato)
MEDICINA DI EMERGENZA MEDICINA INTERNA
- URGENZA
Visione unitaria del paziente
Attività tempo-correlata dettata dalla
gravità clinica del paziente
Visione unitaria del paziente
Scelta dei tempi appropriati per portare
a termine il processo assistenziale
Interventi mirati a raggiungimento e
mantenimento della “stabilità”
Diagnosi mirata al trattamento in
urgenza e all’indicazione del percorso
Interventi su pazienti “stabili”
Integrazione dei momenti diagnosticoterapeutici
La diagnosi precede la terapia
Pressione del tempo e scarsità di
informazioni disponibili
Più tempo e completezza di
informazioni disponibili
Ampia variabilità delle patologie e sedi
Campi patologici più definiti
Necessità nell’agire di rapida
stratificazione prognostica
Prognosi come atto finale
Capacità operativa individuale
Capacità operativa distribuibile
all’interno del gruppo di lavoro
Modalità di lavoro “in parallelo”
Modalità di lavoro “in serie”
Maggiore completezza diagnostica con
gli aspetti eziopatogenetici
CONSUETO ITER DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
Raccolta Informazioni
Intervento Terapeutico
ITER INTEGRATO IN MEDICINA DI URGENZA
tempo
METODOLOGIA CLINICA
Metododadopo il cammino)
•
•Il Metodo Clinico era caratterizzato dall’approccio al
paziente secondo lo schema classico Anamnesi, Esame
Obbiettivo, Diagnosi, Terapia e quindi coincideva con
la Visita Medica.
Oggi il Metodo Clinico va inteso in un significato più
ampio includendovi qualsiasi procedura volta al
raggiungimento della diagnosi e alla sorveglianza
della terapia.
• Se tutta la Medicina ha necessità del metodo, la
Medicina Interna è la specialità che ha come
caratteristica fondante la conoscenza e l’impiego del
Metodo Clinico.
METODOLOGIA CLINICA
Il Metodo ipotetico-deduttivo :
Basato su una serie di inferenze circa la natura
della malattia del paziente a partire dal sintomo
principale, i segni vitali, la storia medica
e l’esame obbiettivo.
Le modifiche delle ipotesi diagnostiche sono basate
sui dati del decorso clinico, la risposta alla terapia
e la esclusione delle ipotesi alternative.
METODOLOGIA CLINICA
Sapere di base
Anamnesi e esame obbiettivo
Esperienza-intuizione
Formulazione di ipotesi diagnostiche
Criteri probabilistici
Diagnosi differenziale
Test diagnostici
Diagnosi
Terapia
“Outcome”
EBM
EBM
EBM
EDUCATIONAL STRATEGIES TO PROMOTE CLINICAL
DIAGNOSTIC REASONING
Patient’s story
Knowledge
Data acquisition
Accurate “problem representation”
Context
Generation of hypothesis
Search for and selection of illness script
Experience
Diagnosis
Key elements of the clinical diagnostic reasoning process
NEJM 2006
VARIANTI DEL METODO
• All’interno del metodo sono attivabili
corto-circuiti diagnostici che permettono
di formulare una ipotesi diagnostica
principale sulla scorta di alcuni elementi
immediati (doorway diagnosis)…..
VARIANTI DEL METODO
…..o sulla base di una precisa
rappresentazione del problema del
paziente che comprende, in modo più o
meno completo, le caratteristiche
essenziali dell’illness script del medico
UTILIZZAZIONE DELLE VARIE FASI
DEL METODO
• Il riconoscimento dell’illness script è
prerogativa predominante dei medici
più esperti che aumentano nel tempo il
numero e la complessità dei loro illness
script, unitamente alla capacità di
richiamarli alla memoria
LIMITI DELLE VARIANTI
• La diagnosi basata sulla pattern
recognition ha importanti
limitazioni e anche medici esperti
possono essere indotti in errore.
LIMITI DELLA PATTERN RECOGNITION
• Quando c’è un overlap nelle
caratteristiche cliniche di diverse
malattie
• Se il paziente ha una presentazione
atipica di malattia o non dimostra tutte
le caratteristiche dell’ illness script
memorizzato
• Quando il clinico richiama alla mente
solo recenti esperienze o esperienze
caratterizzate da particolare vissuto
emotivo
Incontro paziente-medico
Aspetto, andatura, eloquio, altro
Diagnosi
SiSi
Pattern recognition ?
No
Storia, es. fisico, es. routine
Diagnosi diretta
Si
Categorization ?
Altre ipotesi
No
Ragionamento ipotetico-deduttivo
Generazione di ipotesi
Probabilità sufficiente
per la prognosi e le
decisioni cliniche
siSii
Ipotesi confermata ?
No
No
L. Pagliaro 2006
LE DECISIONI IN MEDICINA DI URGENZA
“ Effective decisionmaking is especially important in
uncertain and often cahotic environment of the
Emergency Department, where patient safety may be
compromized.
Emergency Medicine has one of the highest decision
densities and diagnostic uncertainties of all medical
fields.”
Ann Emerg Med 2006
L’ERRORE IN MEDICINA D’URGENZA
“ Although the extent of error in EDs is
largely unknown, Emergency Medicine
has a higher proportion of preventable
errors which are most commonly
diagnostic errors.
The reasons for diagnostic errors vary,
but the majority errors appear to be due
to cognitive faults in clinical reasoning”
Ann Emerg Med 2006
Decision making
Circostanza
Definizione
Euristica della
disponibilità
Giudizio in base alla facilità
di ricordo di casi passati
Euristica
dell’ancoraggio
Fidarsi delle impressioni
iniziali
Effetto cornice
Come le informazioni
vengono presentate
Stato correttivo
Verifica con statistiche
legittimate
Avere una seconda
opinione e nuovi dati
Presentazione in modo
differente del caso
Obbedienza cieca
Dimostrare sudditanza alla
autorità o tecnologie
Riconsiderare con
distacco
Chiusura prematura
Riluttanza a seguire strade
alternative
Se possibile ritornare sul
caso più freschi
Donald A Redelmeier, Ann Intern Med 2005
RIGORE METODOLOGICO IN
MEDICINA DI URGENZA
I tempi ristretti necessitano di una metodologia
serrata che aiuti a superare le difficoltà e limitare
le possibilità di errore, evitando le semplificazioni
del metodo euristico, mediante un percorso
obbligato (algoritmo) tale da creare una rete
logica in grado di “catturare” la diagnosi.
L’ALGORITMO
L’algoritmo per sua natura è la forma di percorso
che unisce il “fare” con il pensiero raziocinante.
Deve essere costruito in modo tale da
salvaguardare la vita del paziente e “catturare”
nelle maglie del ragionamento tutte le possibilità
diagnostiche ordinate per gravità clinica.
STRUTTURA DELL’ALGORITMO
a) Azioni
b) Snodi logici attraverso i quali passare per
proseguire il percorso
c) Decisioni
Non sono previsti corto circuiti: la diagnosi, prima di
essere formulata, deve attraversare tutti i
passaggi previsti
DISPNEA ACUTA
Parametri Vitali: F.R; F.C.; P.A.; SatO2; GCS; t° / Prime Informazioni Anamnestiche
M
I
N
U
T
I
GCS
<= 8
>8
I.O.T.
Sat < 92%
SI
NO
O2
5
E GA
PaO2 ridotta
NO
SI
pH
alcalino
Sindrome
iperventilazione
PaCO2
acido
NO
O2 terapia
SI
NINV
10
ANAMNESI - ESAME OBBIETTIVO
DISPNEA ACUTA
Parametri Vitali: F.R; F.C.; P.A.; SatO2; GCS; t° / Prime Informazioni Anamnestiche
GCS
<= 8
>8
I.O.T.
Sat < 92%
SI
NO
M
I
N
U
T
I
O2
5
E GA
E GA
M
PaO2 ridotta
NO
SI
pH
alcalino
I
N
U
PaCO2
acido
Sindrome
iperventilazione
ANAMNESI
NO
T
SI
I
O2 terapia
- ESAME OBBIETTIVO
NINV
10
ANAMNESI - ESAME OBBIETTIVO
A
B
E.O.+
Rx Torace
diagnostico per
- PNX
- Polmonite
- Atelettasia
- Versamento
Ferite penetranti
Traumi collo
SI
NO
Sala
Operatoria
Tirage
SI
C
NO
Edema
Volto
SI
P.A. < 90
SI
NO
Algoritmo
dello Shock
NO
ECG
Ricovero
appropriato
per gravità
clinica
SI
NO
Terapia
Anafilassi
Corpo
Estraneo
Probabilità
Clinica
di Embolia
Polmonare
NO
NO
Indicativo per
- Aritmie
- SCA
SI
SI
SI
NO
Med. Urg.
Febbre
Angio TC
Ecocuore
Terapia
Appropriata
SI
E
Epiglottite
Considera
IOT
NO
Laringo
Bronco
Scopia
Broncospasmo
SI
Anamnesi
Di Asma/BPCO
NEG
NO
POS
Ricovero
secondo
necessità
asssistenziale
Indicativo per
- disfunzione VS
- valvulopatia
- vers. Peric.
Med. Urg.
SI
NO
Area Critica
Terapia
Bronco
Dilatatrice
Osservazione
o ricovero
C
Murmure
Vescicolare
Diminuito
NO
NO
UTIC
SI
SI
Ricovero per
- Enfisema
- M. neuromuscolare
Terapia
Appropriata
Ricovero
secondo
necessità
Riconsidera
B
ANAMNESI - ESAME OBBIETTIVO
A
B
E.O.+
Rx Torace
diagnostico per
- PNX
- Polmonite
- Atelettasia
- Versamento
Ferite penetranti
Traumi collo
SI
NO
Sala
Operatoria
Tirage
SI
NO
Edema
Volto
SI
SI
SI
Ricovero
appropriato
per gravità
clinica
Probabilità
Clinica
di Embolia
Polmonare
Indicativo per
- Aritmie
- SCA
Corpo
Estraneo
NO
NO
Algoritmo
dello Shock
NO
NO
Med. Urg.
P.A. < 90
ECG
NO
Terapia
Anafilassi
C
SI
SI
SI
NO
MODALITA’ DI RAGIONAMENTO CLINICO
SISTEMA 1
(Pattern recognition; Rule-out worst case; Event driven)
Veloce, intuitivo, induttivo, euristico, basato sul riconoscimento
e acquisito in gran parte attraverso l’esperienza
(utilizzabile da medici esperti)
SISTEMA 2
(Ipotetico-deduttivo; Algorithmic; Exhaustive)
Più lento, razionale, deduttivo, basato su regole esplicite,
analitico
(utilizzabile da medici meno esperti, funzionale alla didattica)
CONSIDERAZIONI
Necessità di trovare un equilibrio fra i rischi
inerenti al sistema 1 (maggiore possibilità di
errore) e quelli inerenti al sistema 2 (eccessivo
consumo di risorse)
“STRUMENTI DI LAVORO” PER
LA SCUOLA DI
SPECIALIZZAZIONE
• Estensione e Integrazione di Centri
didattici
• Visione multiprofessionale
• Collaborazione con altre culture
GRUPPO DI LAVORO
AREA VASTA FIORENTINA
• Integrazione fra Università e SSN in modo da
poter disporre di più sedi di insegnamento
che rappresentano le varie fasi della catena
assistenziale dell’emergenza ( Centrale
Operativa, Punti di emergenza territoriale ,
DEA di I e II livello)
VISIONE MULTI DISCIPLINARE E
MULTIPROFESSIONALE
DELL’INSEGNAMENTO
• L’emergenza è un LAVORO DI GRUPPO
• Gli algoritmi sono da tradurre in
percorsi clinico-assistenziali nei quali
ogni professionista (medico e
infermiere) ha il suo ruolo e i suoi tempi
di intervento
COLLABORAZIONE CON ALTRE
CULTURE
• supporto informatico ai processi
decisionali
• comprensione dei processi cognitivi
• studio dei comportamenti e delle
relazioni
• bioetica
• …………..
OBBIETTIVO PRINCIPALE
Il metodo, inteso nella sua globalita’,
come parte stabile dell’insegnamento.
Più che insegnare che cosa pensare
dobbiamo dedicare tempo
all'insegnamento di come pensare
CONSIDERAZIONE CONCLUSIVA
“ Your teachers have tried to give you a good
opportunity to learn and to offer you the
information which the evidence indicate to be
accurate .
Neverthless ,probably half of what you know
is no longer true. This troubles me, but what
troubles me more is that I don’t know which
half it is.”
Dr Burwell, Harvard Medical School, 1947