Bronchiolite, istruzioni per l’uso Scusa se ti chiamo “late preterm” Per rafforzare la corretta informazione ai genitori arriva la traduzione in italiano ad opera della SIMRI (Società Italiana Malattie Respiratorie Infantili) delle linee guida della Scottish Intercollegiate Guidelines Network. pagina15 Da AIDS a CATCH22 sino a PFAPA: negli ultimi anni il lessico in Pediatria è diventato sempre più zeppo di acronimi, spiega Giovanni Corsello. pagina20 www.sip.it Magazine della Società Italiana di Pediatria Mensile - Poste italiane spa - Spedizione in abbonamento postale – D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art. 1, comma 1, Aut. GIPA/C/RM/13/2011 - Un fascicolo e 25 70 milioni Senza politiche di prevenzione incentrate sulla salute della madre e del feto e su dieta e stili di vita corretti sin dalle prime età della vita, il numero di bambini obesi e in sovrappeso under 5 è destinato a passare dagli oltre 42 milioni del 2013 a 70 milioni nel 2025, con una crescita del 40% in 12 anni. A lanciare l’allarme è l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), che sottolinea come l’obesità infantile sia in continuo aumento soprattutto volume 4 | numero 12 | dicembre 2014 tra i bimbi più piccoli in tutto il mondo, compresi i Paesi in via di sviluppo. Infatti, sebbene in alcuni Paesi occidentali sia stata riportata una tendenza alla stabilizzazione della prevalenza dell’obesità nei bambini più grandi e negli adolescenti (come rilevano anche i dati nazionali di OKkio alla salute), nei piccoli in età pre-scolare è in costante crescita e le previsioni per il futuro sono negative. Un’epidemia che rischia di avere costi altissimi senza adeguate contromisure. I servizi alle pagine 10-14 Pediatrie: progetti condivisi, effetti positivi “Non ci sono bambini, solo persone” I dati conclusivi del progetto “Network Pediatrico 2009-2013” condotto dal GSAQ a cui hanno aderito 128 reparti di Pediatria distribuiti su tutto il territorio nazionale. pagina24 Un bellissimo libro illustrato celebra la figura indimenticabile di Janusz Korczak, il pediatra polacco ucciso a Treblinka dai nazisti assieme ai “suoi” bambini. pagina30 Bronchiolite, istruzioni per l’uso Scusa se ti chiamo “late preterm” Per rafforzare la corretta informazione ai genitori arriva la traduzione in italiano ad opera della SIMRI (Società Italiana Malattie Respiratorie Infantili) delle linee guida della Scottish Intercollegiate Guidelines Network. pagina15 Da AIDS a CATCH22 sino a PFAPA: negli ultimi anni il lessico in Pediatria è diventato sempre più zeppo di acronimi, spiega Giovanni Corsello. In questo numero pagina20 www.sip.it volume 4 | numero 12 | dicembre 2014 Magazine della Società Italiana di Pediatria Mensile - Poste italiane spa - Spedizione in abbonamento postale – D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art. 1, comma 1, Aut. GIPA/C/RM/13/2011 - Un fascicolo e 25 70 milioni Senza politiche di prevenzione incentrate sulla salute della madre e del feto e su dieta e stili di vita corretti sin dalle prime età della vita, il numero di bambini obesi e in sovrappeso under 5 è destinato a passare dagli oltre 42 milioni del 2013 a 70 milioni nel 2015, con una crescita del 40% in 12 anni. A lanciare l’allarme è l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), che sottolinea come l’obesità infantile sia in continuo aumento soprattutto tra i bimbi più piccoli in tutto il mondo, compresi i Paesi in via di sviluppo. Infatti, sebbene in alcuni Paesi occidentali sia stata riportata una tendenza alla stabilizzazione della prevalenza dell’obesità nei bambini più grandi e negli adolescenti (come rilevano anche i dati nazionali di Okkio alla salute), nei piccoli in età pre-scolare è ancora in crescita, essendo passata dal 5% del 2000 al 6,3% del 2013. Un’epidemia che rischia di avere costi altissimi senza adeguate contromisure. I servizi alle pagine 10-14 Editoriali Pediatrie: progetti condivisi, effetti positivi “Non ci sono bambini, solo persone” I dati conclusivi del progetto “Network Pediatrico 2009-2013” condotto dal GSAQ a cui hanno aderito 128 reparti di Pediatria distribuiti su tutto il territorio nazionale. pagina24 Un bellissimo libro illustrato celebra la figura indimenticabile di Janusz Korczak, il pediatra polacco ucciso a Treblinka dai nazisti assieme ai “suoi” bambini. pagina30 Pediatria12_01-09.indd 1 Fresche di stampa A cura di Liviana Da Dalt 4 Magazine ufficiale della Società Italiana di Pediatria (SIP) via Gioberti 60 00185 Roma Tel. 06 4454912 www.sip.it Impianto tronco-encefalico bilaterale, eccellenza italiana 6 OMS preoccupata, Italia molto indietro su morbillo e rosolia 6 Direttore Scientifico Giovanni Corsello ...e intanto l’AAP aggiorna le schedule vaccinali 7 Polmonite nel bambino, significative novità dalle linee guida OMS 8 volume 4 | numero 12 dicembre 2014 Direttore Cinthia Caruso Board Editoriale Rino Agostiniani Liviana Da Dalt Domenico Minasi Andrea Pession Davide Vecchio Redazione David Frati Pubblicità e promozione Livia Costa [email protected] 06 86282342 Tiziana Tucci [email protected] 06 86282323 Troppo zucchero e sale nei cibi confezionati A cura di David Frati Consiglio Direttivo Alberto Villani (Vicepresidente), Luigi Greco (Vicepresidente), Rino Agostiniani (Tesoriere), Fabio Cardinale, Antonio Correra, Liviana Da Dalt, Domenico Minasi, Andrea Pession, Massimo Barbagallo, Elvira Verduci (Consiglieri ), Valerio Flacco (Delegato Sezioni Regionali SIP), Costantino Romagnoli (Delegato Società Affiliate SIP), Gian Paolo Salvioli (Delegato Conferenza Gruppi di studio) Il Pensiero Scientifico Editore Via San Giovanni Valdarno 8 00138 Roma Tel. 06 862 821 Fax 06 862 82 250 www.pensiero.it www.facebook.com/ PensieroScientifico twitter.com/ilpensiero Direttore responsabile Giovanni Luca De Fiore Progetto grafico e impaginazione Typo srl, Roma Immagini © 2014 Thinkstock.com Stampa Arti Grafiche Tris, Via delle Case Rosse, Roma febbraio 2014 Giovanni Corsello 20 23 Minori migranti, al via i primi corsi di formazione Rosalia Maria Da Riol Morte in culla, un percorso di gestione Antonella Palmieri 4 Abbonamenti 2014 Presidente Giovanni Corsello 9 Scusa se ti chiamo “late preterm” 18 22 REGIONI - LIGURIA Autorizzazione del Tribunale di Roma n. 586/2002 Individuale E 40,00 Istituti, enti, biblioteche E 80,00 Estero E 120,00 Pianeta SIP Virginia Apgar: la vita e la scienza Grazia Gentile News 12/02/15 13:01 Pediatria Pediatrie: progetti condivisi, effetti positivi Luciana Parola Nutrizione postnatale. Prevenire l’obesità: attenti a queste spie Intervista a Claudio Maffeis Nutrizione prenatale. Quella corretta comincia prima del concepimento Intervista a Irene Cetin Allattamento al seno, le carenze del sistema Riccardo Davanzo 12 14 Pediatri inFormazione Tutta colpa dell’EBV a cura di Liviana Da Dalt, Davide Vecchio 15 La bronchiolite. Informazioni utili per le famiglie 16 L’ossiuriasi non causa eosinofilia Antonio Russo 28 Fitoterapia Tè verde: una bevanda dalle molte proprietà salutari Pediatria numero 12 - dicembre 2014 26 La clinica Intervista a Renato Cutrera 14 24 10 Attualità Bronchiolite, istruzioni per l’uso 23 30 Primo piano ISSN 2240-3183 2 3 A cura di Vitalia Murgia 29 Allarmi alimentari in calo 29 Libri “Non ci sono bambini, solo persone” 30 L Giovanni Corsello Presidente SIP I a ricerca biomedica è il frutto di un impiego notevole di risorse economiche e di investimenti finanziari che inevitabilmente si riverberano sui costi di procedure diagnostiche e trattamenti terapeutici che ne derivano. Questa è una legge della Medicina moderna che riguarda tutti i Paesi del mondo e che non può essere dimenticata quando si parla di costi della nuova Sanità. Certo, è importante vigilare in modo preciso e rigoroso sui prezzi “al dettaglio”, per evitare lievitazioni eccessive dei costi che avvantaggino le aziende e le industrie a discapito dei bilanci degli Stati, delle Regioni e delle famiglie. Fatte salve queste riflessioni generali, vanno considerati anche i principi etici che rendono tutti i soggetti titolari del diritto alla salute e a ricevere nuovi trattamenti e nuovi interventi dia- l numero di febbraio di “Pediatrics” dedica un lungo articolo alla diagnosi precoce nei bambini con problemi comportamentali ed emotivi. Il lavoro fornisce ai pediatri le indicazioni per eseguire lo screening nel contesto delle cure primarie, “a partire dal primo anno di vita e a intervalli regolari durante l’infanzia e l’adolescenza”, con una particolare attenzione ai bambini in situazioni familiari e sociali di rischio. Come mai questa “incursione” in un campo apparentemente fuori dalle competenze pediatriche? Perché, spiegano gli autori del lavoro, il pediatra è in una posizione unica per intervenire prima che i problemi diventino più gravi. Può esistere infatti una “finestra” di tempo tra la presentazione iniziale dei sintomi e lo sviluppo di un disturbo di tipo emotivo-comportamentale che normalmente va da 2 a 4 anni. In questo arco di tempo si può intervenire precocemente, migliorando così la prognosi, a patto che si riescano a intercettare i sintomi. E chi meglio del pediatra Cinthia Caruso può intercettarli? Direttore di “Pediatria” Il ragionamento, tradotto in numeri, è il seguente: negli Stati Uniti dall’11 al 20% dei bambini soffre di problemi comportamentali ed emotivi (secondo le definizioni del DSM V), ma meno di 1 su 8 riceve un trattamento. E si calcola che tra il 37 e il 39% di questi bambini avrà un disturbo diagnosticato a partire dai 16 anni di età. I numeri testimoniano che la diagnosi precoce non funziona come dovrebbe. Da qui la scelta dell’AAP (American Academy of Pediatrics) di elaborare strumenti standardizzati come gli screening per consentire ai pediatri di identificare precocemente disturbi alimentari, depressione, abuso di sostanze etc. e di collaborare con maggior successo con psicologi e neuropsichiatri quando i bambini/adolescenti risultano positivi allo screening. gnostici, a prescindere dalle loro condizioni sociali ed economiche. Principi costituzionali e diritti naturali sono in linea con questo concetto di equità, soprattutto quando i destinatari di nuovi farmaci sono bambini o soggetti con patologie rare, fragili e con livelli di autonomia ridotti. È questo lo spazio per un nuovo welfare, con un intervento più efficace dello Stato a supporto dei bisogni di salute della popolazione. Come pediatri – ma anche come operatori di salute e come cittadini – siamo chiamati a lavorare per garantire questo diritto a tutti coloro che ne hanno effettivo bisogno. I nuovi trattamenti per l’epatite C, le terapie enzimatiche per le malattie metaboliche ereditarie, gli anticorpi monoclonali e i farmaci biologici per patologie infettive o immunomediate sono alcuni degli esempi di maggiore attualità. Nelle dinamiche delle approvazioni dei Piani sanitari nazionali e regionali non possono essere dimenticate le misure che garantiscono l’erogazione a tutti i bambini dei trattamenti innovativi. Su questo obiettivo bisogna costruire un network di condivisione a largo raggio che includa tutti gli stakeholder, per dare alle famiglie la sicurezza che il progresso della Medicina moderna si estenda in modo equo a tutta la popolazione, senza “buchi” e senza distinzioni di natura territoriale, sociale ed economica. Editoriali I progressi della Medicina non sono “a costo zero” Il pediatra di fronte ai problemi comportamentali ed emotivi Anche l’Italia dovrebbe seguire questa strada? È giunto il momento per la Pediatria e la Neuropsichiatria, che sinora hanno viaggiato su strade parallele, di integrarsi di più? Due fatti sono innegabili. Il primo è che i disturbi neuropsichici in età evolutiva sono in grande aumento, tanto che riguardano 1 bambino su 5, secondo i dati della SINPIA. Il secondo è che negli ultimi decenni la missione della Pediatria è molto cambiata, avendo come obiettivo primario non solo la cura della malattia ma il benessere a 360° gradi del bambino, fisico e psichico, nel suo contesto familiare e sociale. E intercettare precocemente i segnali iniziali di una condotta non regolare o di un possibile disturbo, anche nel contesto dei bilanci di salute, è in piena sintonia con questa missione del pediatra. Per essere dav vero “un’antenna sociale”. Pediatria numero 12 - dicembre 2014 3 News Il modo più sicuro per rendere le cose difficili ai figli è di rendergliele facili Eleanor Roosevelt Fresche di stampa Il nuoto previene le deformità spinali? Incidenza di sordità congenita nei neonati con sindrome di Down Zaina F, Donzelli S, Lusini M, Minnella S, Negrini S. Swimming and spinal deformities: a crosssectional study. J Pediatr 2015;166(1):163-7. Tedeschi AS, Roizen NJ, Taylor HG, Murray G, Curtis CA, Parikh AS. The prevalence of congenital hearing loss in neonates with down syndrome. J Pediatr 2015;166(1):168-171. La risposta che gli autori di questo studio italiano pubblicato nel mese di gennaio nell’autorevole “Journal of Pediatrics” danno è un secco no. Questa almeno è la conclusione di uno studio cross sectional in cui 112 adolescenti coinvolti in nuoto competitivo vengono paragonati a 217 controlli della stessa età nella valutazione della cifosi e lordosi lombare e nella rotazione del tronco. Gli autori sottolineano come tali conclusioni non debbano mettere in discussione i molti benefici del nuoto, ma come allo stesso tempo il nuoto non debba essere visto come trattamento della scoliosi e di altre deformità del rachide. Al fine di determinare la prevalenza di sordità congenita nei bambini con sindrome di Down, gli autori di questo studio hanno analizzato i risultati dei test uditivi eseguiti in un gruppo di 109 neonati affetti seguiti in 15 anni presso gli University Hospitals di Cleveland. Emerge come in tali bambini la prevalenza di sordità sia di gran lunga più elevata rispetto ai bambini sani (15% vs. 0,25%) e come essa possa svilupparsi anche nel corso della vita, pur non essendo le cause alla base di tali osservazioni del tutto chiare. Diagnosi precoce, monitoraggio continuo delle capacità uditive e interventi tempestivi sono pertanto cruciali per lo sviluppo ottimale di tali bambini. Quanto è sicuro il paracetamolo nel bambino? Cheelo M, Lodge CJ, Dharmage SC, Simpson JA, Matheson M, Heinrich J, Lowe AJ. Paracetamol exposure in pregnancy and early childhood and development of childhood asthma: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child 2015;100(1):81-9. Rajanayagam J, Bishop JR, Lewindon PJ, Evans HM. Paracetamol-associated acute liver failure in Australian and New Zealand children: high rate of medication errors. Arch Dis Child 2015;100(1):77-80. Star K, Choonara I. How safe is paracetamol? Arch Dis Child 2015;100(1):73-4. a cura di Liviana Da Dalt Il numero di gennaio della rivista “Archives of Diseases in Childhood” dedica due articoli ed un editoriale a questo importante problema relativo al profilo di sicurezza del paracetamolo, il farmaco analgesico ed antipiretico maggiormente utilizzato al mondo nel contesto sia ospedaliero che ambulatoriale. Eccoli di seguito. L’esposizione al paracetamolo in gravidanza è stata correlata a un aumentato rischio di sviluppare asma nel bambino. I risultati di questo lavoro di meta-analisi dimostrano come l’odd ratio per lo sviluppo di asma dopo l’esposizione a paracetamolo – corretto per concomitanti infezioni respiratorie – sia di poco superiore a 1 (1,06), a testimoniare che l’effetto del farmaco è probabilmente minimo. Questi risultati suggeriscono quindi che il rischio di asma sia più probabilmente conseguente alle infezioni respiratorie per le quali il paracetamolo è somministrato piuttosto che ad un effetto diretto dello stesso. Più allarmante è invece un lavoro australiano che, attraverso un’analisi retrospettiva di 10 anni, arriva a concludere che il sovradosaggio di paracetamolo continua ad essere la prima causa di insufficenza epatica acuta nel bambino in Australia e Nuova Zelanda e che tale sovradosaggio è prevalentemente conseguente ad errori terapeutici da parte dei genitori. Nel discutere i risultati di questi due lavori l’autore dell’editoriale conclude ribadendo che il paracetamolo è un farmaco sicuro, ma richiama nel contempo i pediatri alla responsabilità di essere partecipi di tale sicurezza attraverso prescrizioni appropriate del farmaco nonché attraverso informazioni corrette ai genitori sul suo utilizzo. 4 Pediatria numero 12 - dicembre 2014 Rispetto al 2013, nei primi 6 mesi del 2014 sono diminuiti sia i ricoveri ordinari, del 9% (-6% in termini di giorni di degenza), sia quelli in day hospital, del 18,5% con una diminuzione di oltre il 23% dei giorni di degenza. Cause legali promosse ogni anno contro i medici italiani. Più del 98% di queste termina in assoluzione o archiviazione. News Crollo dei ricoveri 34.000 Reflusso gastroesofageo: la parola ai pediatri di famiglia Quitadamo P, Miele E, Alongi A, Brunese FP, Di Cosimo ME, Ferrara D, Gambotto S, Lamborghini A, Mercuri M, Pasinato A, Sansone R, Vitale C, Villani A, Staiano A. Italian survey on general pediatricians’ approach to children with gastroesophageal reflux symptoms. Eur J Pediatr 2015;174:91–96. Ecco un altro studio tutto italiano pubblicato sull’ultimo numero dello “European Journal of Pediatrics”, condotto con l’obiettivo di valutare l’aderenza alle linee guida NASPGHAN-ESPGHAN 2009 per la gestione del reflusso gastroesofageo in età pediatrica. I dati raccolti attraverso un questionario presentato a 100 pediatri di famiglia evidenziano una prescrizione sproporzionata di inibitori di pompa rispetto alla sintomatologia presentata dai pazienti. Gli autori propongono tale lavoro come un momento di riflessione per una più oculata prescrizione farmacologica, anche nell’ottica di ridurre le spesa a carico delle famiglie e del sistema sanitario nazionale. Promozione della salute orale nel bambino American Academy of Pediatrics Policy Statement. Maintaining and Improving the Oral Health of Young Children. Pediatrics 2014;134(6):1224-9. Le carie dentarie sono una delle patologie croniche più frequenti della popolazione pediatrica. L’American Academy of Pediatrics ha pubblicato un Policy Statement riguardante questa problematica. Il pediatra ha infatti un ruolo cruciale nel prevenire le carie e nell’indirizzare, quando necessario, i piccoli pazienti alle cure dello specialista per evitare le complicanze infettive, estetiche e psicologiche che ne possono derivare. La dengue sarà una malattia prevenibile? Villar L, Dayan GH, Arredondo-García JL, Rivera DM, Cunha R, Deseda C, Reynales H, Costa MS, Morales-Ramírez JO, Carrasquilla G, Rey LC, Dietze R, Luz K, Rivas E, Miranda Montoya MC, Cortés Supelano M, Zambrano B, Langevin E, Boaz M, Tornieporth N, Saville M, Noriega F for CYD15 Study Group. Efficacy of a tetravalent dengue vaccine in children in Latin America. N Engl J Med 2015;372(2):113-23. In molte parti del mondo la dengue, malattia virale trasmessa da zanzare, costituisce un crescente problema di salute pubblica anche a fronte di interventi volti all’eliminazione dei vettori. Benvenuti sono pertanto i risultati di questo trial pubblicato a gennaio nella prestigiosa rivista “New England Journal of Medicine” in cui l’efficacia di un vaccino tetravalente contro la malattia viene dimostrata, con una diminuzione dell’ospedalizzazione nei bambini vaccinati dell ’80,3% rispetto a quelli randomizzati a ricevere placebo. Quali considerazioni per l’avvio dell’alimentazione ‘non orale’? Adams RC, Elias ER, Council on children with disabilities. Nonoral Feeding for Children and Youth With Developmental or Acquired Disabilities. Pediatrics 2014;134:e1745-e1762. Nel numero di dicembre 2014 di “Pediatrics” si può trovare un’interessante Clinical Report riguardante l’alimentazione enterale nei bambini con disabilità dello sviluppo o acquisite. La decisione di iniziare questo tipo di nutrizione è infatti molto complessa e richiede considerazioni cliniche, psicologiche, economiche, culturali. In questo articolo gli autori analizzano le problematiche nutrizionali, chirurgiche, il ruolo dei caregiver e gli obiettivi di qualità di vita di questi pazienti e delle loro famiglie, il tutto in un’ottica gestionale multidisciplinare. Pediatria numero 12 - dicembre 2014 5 News Bologna “defibrillata” 4 su 5 Integratori alimentari con indicazioni sulla confezione risultate mendaci in seguito ad un’indagine del Procuratore generale di New York che ha interessato le quattro principali aziende produttrici e distributrici presenti sul mercato americano (GNC, Target, Walgreens e Walmart). La città di Bologna ha imposto la presenza di un DAE (Defibrillatore Automatizzato Esterno) a bordo dei propri taxi. I dispositivi sono stati acquistati dal Comune di Bologna in collaborazione col 118 e con la società dei taxi locale. Naturalmente gli autisti saranno formati all’utilizzo. Impianto tronco-encefalico bilaterale, eccellenza italiana Ennesimo intervento pionieristico per Vittorio Colletti, direttore UOC Otorinolaringoiatria dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona – Ospedale Borgo Roma, che in una struttura privata milanese ha donato l’udito a una bambina britannica sorda dalla nascita grazie a un impianto tronco-encefalico bilaterale. Colletti, padre dell’orecchio bionico troncoencefalico nei bambini, ha al suo attivo oltre 107 interventi su soggetti in età evolutiva con questa tecnica di sua invenzione, che attira in Italia piccoli pazienti con disabilità uditive gravi (come ad esempio assenza di chiocciola o nervo acustico) provenienti da tutto il mondo. 6 Il “Metodo Colletti” ha come obiettivo primario rendere l’intervento il meno invasivo possibile, miniaturizzando la strumentazione chirurgica, riducendo il trauma e la degenza in ospedale. Si tratta di un’operazione unica nel suo genere, volta a posizionare un innovativo impianto uditivo direttamente nel tronco cerebrale. Questo delicato intervento comporta l’apertura della scatola cranica, l’individuazione della prima stazione anatomica del sistema nervoso uditivo centrale e l’inserimento all’interno di questa sede di un ricevitore-stimolatore in silicone con 12 elettrodi di superficie in titanio-iridio, collegato a un processore del linguaggio esterno. Una volta inserito l’impianto, vie- Il 2015 è la data ultima fissata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità per eradicare morbillo e rosolia nella Regione europea, ma la situazione desta ancora preoccupazione: negli ultimi 4 anni sono stati registrati oltre 100.000 casi di morbillo e circa 90.000 di rosolia, malgrado la disponibilità di vaccini efficaci. Dalla Commissione OMS (WHO European Regional Verification Committee), riunita insieme al gruppo ETAGE (European Technical Advisory Group of Experts on Immunization) qualche settimana fa a Copenhagen per fare il punto sullo stato attuale dei programmi di prevenzione di morbillo e rosolia in Europa, è arrivata una dura reprimenda nei confronti dei Paesi meno virtuosi nella prevenzione di queste due patologie infettive. Tra i quali c’è purtroppo anche l’Italia. “Grandi progressi nella ricerca scientifica sono stati ottenuti negli ultimi vent’anni eppure eliminare il morbillo non è certamente cosa semplice”, osserva Susanna Esposito, Presidente della Commissione OMS per l’eliminazione di morbillo e rosolia congenita e Presidente WA idid (www.waidid.org). “Si tratta di una malattia estremamente contagiosa e per interromperne la trasmissione sono necessarie coperture vaccinali molto elevate, con due dosi di vaccino. Come emerso dal meeting di Copenhagen, il morbillo e la rosolia sono malattie ancora pericolose e nel nostro Paese vengono registrati ogni anno numerosi casi di malattia a causa delle coperture vaccinali inadeguate. Per raggiungere davvero Pediatria numero 12 - dicembre 2014 ne eseguita una serie di verifiche elettrofisiologiche, che consente di confermare il corretto posizionamento della matrice impiantata per la stimolazione selettiva delle vie uditive in assenza di interferenze su altre funzioni nervose vitali del paziente. Grazie a questo intervento il paziente è in grado di inserirsi per la prima volta nel mondo dei suoni. Potrà trarre vantaggio da OMS preoccupata, Italia molto indietro su morbillo e rosolia gli obiettivi indicati dall’OMS è fondamentale il coinvolgimento della classe politica italiana e purtroppo ad oggi i dati definitivi del report italiano, nonostante ripetuti solleciti, non sono neanche stati inviati e quelli disponibili risultano incompleti”. Tra ottobre 2013 e settembre 2014 a livello dei 30 Paesi dell’UE e dello Spazio Economico Europeo (SEE) la maglia nera va proprio all’Italia. Sono stati infatti diagnosticati 4735 casi di morbillo, distribuiti soprattutto tra Italia (2060; 34,5 casi per milione di abitanti), Paesi Bassi (895; 53,3 casi/milione) e Germania (375; 4,6 casi/milione). La fascia di età con maggiore incidenza è rappresentata da bambini sotto un anno di vita (43,3 casi/milione), seguita da bambini tra 1 e 4 anni (33,4 casi/milione) e adolescenti tra 15 e 19 anni (21,4 casi/milione). L’American Society of Clinical Oncology (ASCO) ha per la prima volta indicato il cosiddetto “Cancer Advance of the Year”, cioè l’area dell’Oncologia nella quale si sono registrati i progressi più significativi e promettenti nell’anno appena passato. Per il 2014 tale area è stata identificata nel trattamento della leucemia linfatica cronica (LLC), che ha visto l’approvazione di ben quattro promettenti nuovi farmaci, due immunoterapici (gli anticorpi monoclonali obinutuzumab e ofatumumab, in combinazione con la chemioterapia standard) e due target therapies, l’inibitore della tirosin chinasi ibrutinib e l’inibitore dell’enzima PI3K-delta idelalisib. un percorso riabilitativo logopedico mirato che lo aiuterà gradualmente a scoprire i rumori e i suoni dell’ambiente che lo circonda, a sviluppare specifiche abilità percettive, con la maturazione delle necessarie competenze fono-articolatorie, comunicativo-linguistiche e cognitive, così da renderlo un soggetto in grado di ascoltare e di esprimersi attraverso il linguaggio verbale. Considerata la complessità dell’intervento chirurgico, fino ad oggi l’intervento era eseguito solo monolateralmente. Grazie all’esperienza chirurgica di Colletti, maturata in 15 anni di Chirurgia bionica uditiva troncoencefalica sui bambini (il più piccolo è stato operato all’età di otto mesi), l’intervento è stato reso il meno invasivo possibile, riducendo le possibili complicanze operatorie e consentendo così la possibilità di un intervento bilaterale. Al riconoscimento del “Metodo Colletti” da parte della Food and Drug Administration si è aggiunto di recente quello del National Health Service britannico, che rimborsa i costi degli interventi per i piccoli pazienti del Regno Unito. News Cancer Advance of the Year ...e intanto l’AAP aggiorna le schedule vaccinali L’American Academy of Pediatrics (AAP) Committee on Infectious Diseases, coordinato da Carrie L. Byington, ha pubblicato sulla rivista “Pediatrics” un aggiornamento delle schedule vaccinali per bambini e adolescenti. Rispetto al 2014, le novità non sono tantissime e riguardano soprattutto i vaccini antinfluenzali, il vaccino per morbillo, parotite e rosolia e l’antimeningococco. Per consultare le nuove schedule online: http://goo.gl/bkzpbi ^^ American Academy of Pediatrics. Recommended Childhood and Adolescent Immunization Schedule - United States, 2015. Pediatrics 2015; DOI: 10.1542/peds.2014-3955 Riguardo la rosolia, sono stati segnalati 6996 casi, il 97,3% dei quali è stato notificato dalla Polonia (6805 casi, 176,6 casi/milione di abitanti). E il trend non sembra cambiare analizzando i dati del l’Istituto Superiore di Sanità (ISS). In Italia nel mese di ottobre 2014 sono stati segnalati 47 casi di morbillo, portando a 1620 i casi segnalati dall’inizio dell’anno con un’incidenza maggiore in Liguria con 12,4 casi per 100.000 abitanti, seguita da Piemonte, Sardegna ed Emilia-Romagna. Tra i pazienti colpiti, più della metà (58,3%) aveva un’età compresa tra 15 e 39 anni: l’85,1% era non vaccinato e il 6,7% aveva effettuato una sola dose di vaccino. Un caso su quattro (25,7%), infine, ha riportato almeno una complicanza, tra cui 82 casi di polmonite. Per quanto riguarda la rosolia, nel mese di ottobre 2014 sono stati segnalati 2 casi, portando a 19 il totale delle segnalazioni dall’inizio dell’anno. “Nel nostro Paese”, prosegue la Esposito, “le coperture vaccinali sulla prima dose si attestano intorno al 90% a fronte dell’obiettivo minimo del 95%, mentre quelle sulla seconda dose (introdotta nel 2005) non sono disponibili per tutto il Paese e nelle Regioni dove i dati sono stati raccolti risultano ben inferiori agli standard richiesti (meno dell’85% rispetto all’obiettivo del 95% anche per la seconda dose). In Italia, quindi, gli obiettivi di copertura vaccinale necessari per l’eliminazione del morbillo e della rosolia congenita non sono stati ancora raggiunti”. Ogni Paese che ha aderito al Piano di Prevenzione (53 Paesi, tra quelli all’interno dell’UE e nel resto del mondo) deve infatti dimostrare un livello di copertura vaccinale pari o maggiore del 95 per cento, tenendo presente che morbillo e rosolia potranno considerarsi malattie debellate solo quando si constaterà la completa scomparsa di casi per almeno 36 mesi dall’ultimo caso conosciuto. Pediatria numero 12 - dicembre 2014 7 News Più di 12 milioni Persone a cui viene diagnosticato un tumore ogni anno: 7,6 di queste muoiono. Se non si prenderanno iniziative concrete si arriverà a 26 milioni di nuovi casi, sostiene l’UICC (Unione Internazionale Contro il Cancro), e a 17 milioni di morti entro il 2030. Alla luce degli studi più recenti, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha redatto nuove linee guida sulla classificazione e la terapia della polmonite nel bambino, introducendo significative novità rispetto alle precedenti. Approfondisce il tema sul prestigioso blog di Politica sanitaria “Salute Internazionale” Enrico Tagliaferri, infettivologo dell’Azienda Ospedaliera-Universitaria Pisana. La polmonite è ancora una causa rilevante di malattia e morte nel bambino sotto i 5 anni. La maggior parte dei casi e delle morti avviene in Paesi poveri, con sistemi sanitari cronicamente gravati da scarsità di personale, di strutture e di mezzi. In questi contesti l’utilizzo di protocolli semplici di diagnosi e terapia, basati sui segni clinici, utilizzabili anche da personale sanitario poco qualificato, ha permesso di abbattere la mortalità infantile. La diagnosi di polmonite si basa ancora sul riscontro della tachipnea, la respirazione frequente, in un bambino con tosse o difficoltà respiratoria. In assenza di segni di gravità viene consigliato un trattamento orale a domicilio. Nelle precedenti linee guida il trattamento orale di prima linea raccomandato era il cotrimossazolo mentre nella nuova versione viene raccomandato l’uso dell’amoxicillina, che si è dimostrata più efficace. L’amoxicillina orale ha dimostrato un’efficacia paragonabile alla penicillina parenterale. Il ricovero dovrebbe essere considerato in ca- Polmonite nel bambino, significative novità dalle linee guida OMS so di peggioramento clinico dopo 2-3 giorni di terapia. In passato il rientramento toracico al giugulo, intercostale e sottocostale (chest indrawing) era considerato un segno di gravità che doveva indurre a ricoverare il bambino per un trattamento parenterale, mentre secondo le nuove raccomandazioni anche i bambini con questo segno, e non altri segni di gravità, possono essere trattati a domicilio con l’amoxicillina orale. L’amoxicillina viene consigliata in due somministrazioni al giorno per 5 giorni. Dosi elevate (80-90 mg/Kg al giorno) hanno dimostrato una maggior efficacia rispetto a dosi minori (45 mg/Kg al giorno). Nel caso di polmonite senza chest indrawing ed in un contesto a bassa prevalenza Troppo zucchero e sale nei cibi confezionati 8 Il contenuto di zuccheri e sodio di succhi di frutta e alimenti confezionati destinati all’infanzia è pericolosamente elevato: l’allarme arriva da uno studio pubblicato su “Pediatrics”. I ricercatori coordinati da Mary E. Cogswell del National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion dei Centers for Disease Control and Prevention di Atlanta hanno analizzato un database aggiornato al 2012 dei contenuti nutrizionali dei prodotti alimentari in commercio negli Stati Uniti. Gli omogeneizzati a base di frutta e i cereali per pastine o colazione si sono rivelati in 655 casi su Pediatria numero 12 - dicembre 2014 657 a basso contenuto di sodio (≤140 mg/ RACC) e privi di zuccheri aggiunti. Ma 41 scatole di cereali e frutta secca su 79 presentavano almeno 1 zucchero aggiunto, con un aggravio del contenuto calorico di circa il 35%. Situazione ben più grave per i “pasti pronti”, con il 72% zeppo di sodio (>210 mg/RACC). Succhi di frutta, barrette, snack e dessert invece si sono rivelati quasi tutti troppo addizionati di zuccheri. Conclude la Cogswell: “I pediatri hanno il dovere di avvertire i genitori di leggere con attenzione le etichette dei prodotti che acquistano per i loro bambini, e comunque di limitare al di infezione da HIV è possibile un trattamento di soli 3 giorni. Infatti, la rassegna di tre grandi studi per un totale di quasi 6.000 bambini con polmonite ha concluso che i risultati di una terapia di tre giorni erano sovrapponibili a quelli di una terapia di 5 giorni, sia in termini di successo clinico che di recidiva. In caso di polmonite grave, qualora cioè sussistano altri criteri di gravità (cianosi, difficoltà ad alimentarsi, vomito, letargia, alterazioni dello stato di coscienza), viene consigliato un trattamento parenterale con penicillina o ampicillina in associazione a gentamicina. Il ceftriaxone è considerato un trattamento di seconda linea in caso di fallimento. Queste nuove raccomandazioni possono avere una serie di vantaggi pratici. Semplificano la classificazione e il trattamento per gli operatori riducendo la possibilità di errore. Riportano la gestione di molti casi alla portata di personale anche poco qualificato. Riducono l’indicazione al ricovero lasciando il bambino e la mamma, che di solito lo assiste, nel loro ambiente, attenuando il disagio anche per gli altri bambini della famiglia, riducendo i costi per la famiglia e per il sistema sanitario. ^^ Tagliaferri E. La polmonite nel bambino. Salute Internazionale, 26 gennaio 2015. http:// www.saluteinternazionale.info/2015/01/ la-polmonite-nel-bambino/ massimo dolciumi, snack salati e succhi di frutta confezionati. Molti di questi prodotti infatti sono inutilmente ed eccessivamente addizionati di sale e zuccheri e questo nei bambini crea precocemente un gusto che in futuro può portar li all’obesità e all’ipertensione”. ^^ Cogswell ME, Gunn JP, Yuan K, Park S, Merritt R. Sodium and Sugar in Complementary Infant and Toddler Foods Sold in the United States. Pediatrics 2015; DOI: 10.1542/peds.2014-3251 Uno strumento indispensabile per una gestione esperta e multidisciplinare Un libro a cura di Carlo Catassi Salvatore Cucchiara, Giuseppe Maggiore, Annamaria Staiano o 512 pagine a colori. € 75,00 w w w. p e n s i e r o . i t Primo piano / Nutrizione I l recente allarme lanciato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) sull’incremento esponenziale dell’obesità infantile richiama ancora una volta la necessità di attuare interventi di prevenzione nelle prime età della vita, sin dal concepimento. Peso alla nascita, eccesso di crescita ponderale, anticipazione dell’adiposity rebound sono alcuni importanti parametri che i pediatri devono tenere sotto controllo, come ci spiega Claudio Maffeis, direttore del Centro regionale Diabetologia pediatrica dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Ospedale Civile Maggiore Borgo Trento. Quali sono i maggiori fattori di rischio predisponenti all’obesità? I più recenti studi lo confermano: obesità e diabete materni, aumento di peso della gestante in eccesso rispetto alle raccomandazioni dell’Institute of Medicine, basso o elevato peso alla nascita. L’obesità non è legata solo alle cattive abitudini alimentari e allo stile di vita errato. Quanto incide la genetica? L’impatto complessivo della genetica sul rischio di sviluppare l’obesità è di circa il 50%. Sono rari i casi di obesità monogenica o sindromica, che vanno comunque opportunamente verificati. In più del 95% dei casi, quindi, più geni concorrono allo sviluppo del fenotipo obeso, che è comunemente una malattia poligenica. Ad oggi sono stati identificati circa 500 geni predisponenti l’obesità. I risultati di uno studio longitudinale su più coorti di bambini europei ha dimostrato che la capacità predittiva della determinazione dei polimorfismi genici maggiormente associati all’obesità è di gran lunga inferiore a quella del BMI dei genitori e del peso alla nascita, che si confermano semplici ma utili indicatori indipendenti di rischio. Convincenti evidenze suggeriscono l’importanza dell’esposizione ambientale – soprattutto intra-uterina ma anche nella prima infanzia – ad agenti nutrizionali, metabolici, tossici in grado di influenzare la fisiologica maturazione dei ^^ Morandi A, Meyre D, Lobbens S, Kleinman K, Kaakinen M et al. Estimation of Newborn Risk for Child or Adolescent Obesity: Lessons from Longitudinal Birth Cohorts. PLoS ONE 2012;7(11):e49919 DOI:10.1371/journal.pone.0049919 ^^ Lucas A. Programming by early nutrition: an experimental approach. J Nutr 1998;128(suppl 2):401s-406S. ^^ Gishti O, Gaillard R, Manniesing R, Abrahamse-Berkeveld M, van der Beek EM et al. Fetal and infant growth patterns associated with total and abdominal fat distribution in school-age children. J Clin Endocrinol Metab 2014;99(7):2557-66 DOI: 10.1210/jc.2013-4345 ^^ Perrine CG, Galuska DA, Thompson FE, Scanlon KS. Breastfeeding duration is associated with child diet at 6 years. Pediatrics 2014;134(suppl 1):s50 ^^ Weber M, Grote V, Closa-Monasterolo R, Giovannini M, Verduci E et al for European Childhood Obesity Trial Study Group. Lower protein content in infant formula reduces BMI and obesity risk at school age: follow-up of a randomized trial. Am J Clin Nutr 2014;99(5):1041-51 DOI: 10.3945/ ajcn.113.064071 ^^ Huh SY, Rifas-Shiman SL, Taveras EM, Oken E, Gillman MW. Timing of solid food introduction and risk of obesity in preschool-aged children. Pediatrics 2011;127(3):e544-51 DOI: 10.1542/peds.2010-0740 10 Pediatria numero 12 - dicembre 2014 Intervista a Claudio Maffeis Prevenire l’obesità: attenti a queste spie Peso alla nascita, eccesso di crescita ponderale e anticipazione dell’adiposity rebound sono importanti parametri che i pediatri devono monitorare meccanismi di regolazione metabolica dell’organismo, con effetti persistenti a lungo termine: “metabolic programming”. Il peso alla nascita è infatti la risultante dei fattori che hanno influenzato l’accrescimento e lo sviluppo nel prodotto del concepimento e costituisce un semplice indicatore per categorizzare un neonato a maggior rischio di sviluppare o meno l’obesità. Su quali altri fattori di rischio può agire il pediatra? Un importante fattore di rischio è l’incremento sproporzionato della velocità di crescita ponderale rispetto a quella della lunghezza nella prima infanzia. Questo è ancora più importante per i bambini piccoli rispetto all’età gestazionale. Infatti un poderoso recupero ponderale, asimmetrico rispetto all’accrescimento in lunghezza, è un fattore di rischio per lo sviluppo successivo dell’obesità. In particolare, Gishti e colleghi hanno dimostrato che sebbene la crescita fetale e quella nell’infanzia influenzino entrambe il BMI dei bambini, solo la seconda influenza in modo diretto il grasso corporeo totale e quello addominale. In particolare, una decelerazione della velocità di crescita fetale seguita da un’accelerazione della velocità di crescita postnatale può promuovere una distribuzione sfavorevole del grasso corporeo. Di qui Linee guida ristorazione ospedaliera pediatrica La Conferenza Stato Regioni ha approvato le Linee guida nazionali per la ristorazione ospedaliera pediatrica, elaborate dal Ministero della Salute. Scopo del documento è quello di fornire degli standard uguali per tutto il territorio nazionale che permettano di verificare le condizioni alimentari del bambino al momento del ricovero. Ogni ospedale dovrà attrezzarsi per garantire al momento del ricovero un vero e proprio screening nutrizionale per verificare eventuali malnutrizioni e offrire ai genitori chiare indicazioni alimentari da seguire una volta tornati a casa, con delle differenziazioni che, a grandi linee, riguardano tre grandi fasce: da 0 a 6 mesi, da 6 a 12 mesi e da 1 a 3 anni. Tali Linee guida devono pertanto configurarsi come parte integrante della diagnosi e cura dei protocolli da seguire durante l’intervento terapeutico. Scarica le Linee guida nazionali per la ristorazione ospedaliera pediatrica: http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2287_allegato.pdf l’importanza dell’educazione nutrizionale praticata dal pediatra. L’azione educativa, come il monitoraggio frequente dell’accrescimento, non si esaurisce nel primo anno di vita ma prosegue per tutta l’età evolutiva. Infatti, è fondamentale che nel corso dell’età pre-scolare la deposizione di adipe nel bambino rispetti i parametri fisiologici e non sia eccessiva, tanto da causare un’anticipazione dell’adiposity rebound, cioè dell’incremento del BMI che si registra comunemente a partire dai sei anni. È stato ampiamente confermato che l’anticipo dell’adiposity rebound è di per sé un importante predittore di obesità nelle età successive. Pediatria numero 12 - dicembre 2014 Primo piano / Nutrizione Oltre al monitoraggio frequente dell’accrescimento ponderale e in lunghezza quali sono gli altri strumenti di prevenzione? Essenzialmente cinque. Il primo è l’allattamento al seno, i cui benefici sono noti e innumerevoli e ai quali si aggiunge la recente evidenza che l’allattamento al seno e la sua durata sono associati positivamente alla frequenza del consumo di acqua, frutta e verdura e negativamente all’assunzione di bevande zuccherate all’età di 6 anni, quindi all’acquisizione di abitudini nutrizionali più salutari. Il secondo è l’uso di formule a basso contenuto proteico in quanto l’assunzione di elevate quantità di proteine nel primo e secondo anno di vita è stata associata ad un incremento del rapporto peso-statura nel bambino. È inoltre opportuno non introdurre alimenti solidi prima del quarto mese negli allattati con formula perché questo è un fattore di rischio di obesità. La quarta regola è rispettare le raccomandazioni LARN nella composizione nutrizionale dell’alimentazione del secondo semestre e del secondo anno di vita. Del tutto recentemente sono stati pubblicati i livelli di assunzione di riferimento di nutrienti ed energia per la popolazione italiana (LARN IV edizione, Società Italiana di Nutrizione Umana, 2014), che contengono i valori raccomandati di nutrienti ed energia da fornire con gli alimenti sin dalla nascita. Infine, la promozione dell’attività motoria e la riduzione della sedentarietà. La raccomandazione dei CDC statunitensi di praticare almeno un’ora di attività fisica a moderata/elevata intensità al giorno è disattesa dalla gran parte della popolazione pediatrica italiana e costituisce quindi un importante target di intervento. 11 Primo piano / Nutrizione Intervista a Irene Cetin La corretta nutrizione comincia prima del concepimento U na corretta nutrizione della donna in gravidanza incide sulla salute del nascituro con effetti anche nella vita adulta. Nel periodo di vita fetale, infatti, stimoli esterni come l’alimentazione materna possono avere un’influenza anche nel lungo termine. È importante che i pediatri a contatto con le mamme che programmano una seconda o una terza gravidanza diffondano una corretta informazione su questi temi. Ne parliamo con Irene Cetin, presidente della Società Italiana di Medicina Perinatale (SIMP). 12 Quali sono le regole per una corretta nutrizione in gravidanza? Anche se una donna ha un’alimentazione ottimale le sue esigenze nutrizionali cambiano rispetto al periodo non gravidico. Il fabbisogno calorico in gravidanza aumenta, ma soltanto nella misura del 10% circa, mentre cresce molto di più il fabbisogno di micronutrienti e oligoelementi necessari per lo sviluppo del feto. Ad esempio il fabbisogno di acido folico, di vitamine del gruppo A, B e D aumenta del 50%, mentre il fabbisogno di ferro addirittura raddoppia. Pertanto non è sufficiente Pediatria numero 12 - dicembre 2014 aumentare l’apporto energetico, ma occorre migliorare la qualità della dieta, riducendo le “calorie vuote” e aumentando l’apporto dei nutrienti importanti per lo sviluppo del feto. Considerato inoltre che la quantità di micronutrienti contenuti negli alimenti si sta riducendo è meglio privilegiare alimenti integrali e a km zero in quanto sono meno trattati e quindi meno soggetti a processi di impoverimento. Alcuni studi hanno addirittura dimostrato che chi mangia cibi integrali a km zero presenta meno rischi di sviluppare preeclampsia. Quali sono i più frequenti errori alimentari che si commettono in gravidanza? In generale, soprattutto nelle giovani, sta diminuendo l’aderenza alla dieta mediterranea, che secondo alcuni studi condotti nel nord Europa ridurrebbe il rischio di parto prematuro. Questo fenomeno per assurdo riguarda anche l’Italia, patria della dieta mediterranea. Ben tre studi (di cui due riguardano la Sicilia) hanno dimostrato che il 100% delle donne in età fertile ha valori di folatemia inferiori ai livelli considerati ottimali per iniziare una gravidanza. Ciò conferma la necessità di cominciare la supplementazione di acido folico almeno due mesi prima del concepimento, in modo da favorire il raggiungimento di livelli ottimali sin dall’inizio della gestazione, fattore importantissimo per ridurre il rischio di malformazioni del feto. Eppure in Italia solo il 40% delle donne che programma una gravidanza assume acido folico. I pediatri dovrebbero consigliare a tutte le donne in età fertile che vogliono un altro figlio l’assunzione di Nutrizione pediatrica, se ne parla a EXPO 2015 EXPO Milano 2015 è l’Esposizione Universale che l’Italia ospiterà dal primo maggio al 31 ottobre 2015 e sarà il più grande evento mai realizzato sull’alimentazione e la nutrizione. Per sei mesi Milano diventerà una vetrina mondiale in cui i Paesi mostreranno il meglio delle proprie tecnologie per dare una risposta concreta a un’esigenza vitale: riuscire a garantire cibo sano, sicuro e sufficiente per tutti i popoli, nel rispetto del Pianeta e dei suoi equilibri. Un’area espositiva di 1,1 milioni di metri quadri, più di 140 Paesi e Organizzazioni internazionali coinvolti, oltre 20 milioni di visitatori attesi. Non sarebbe stato possibile non parlare di nutrizione pediatrica: molte le iniziative e i soggetti coinvolti. Tra tutti da segnalare l’impegno delle Nazioni Unite, che a EXPO Milano 2015 rilanciano l’iniziativa “Sfida Fame Zero. Uniti per un mondo sostenibile”, lanciata nel 2012 dal Segretario Generale dell’ONU Ban Ki-moon. La “Sfida Fame Zero” consiste di cinque obiettivi: zero bambini con deficit di sviluppo sotto i due anni; 100% di accesso a cibo adeguato, sempre; tutti i sistemi alimentari sostenibili; 100% aumento della produttività e del reddito dei piccoli agricoltori; zero perdite o sprechi di cibo. Le attività di Alliance2015/CESVI verteranno sul tema della sicurezza alimentare e nutrizionale promuovendo la partecipazione dei Paesi del Sud del mondo attraverso best practice dal campo, testimonianze e risultati concreti. Il tema si sviluppa su tre assi: migliorare la condizione socio-economica delle donne (e più nello specifico quella delle madri) per potenziare l’educazione alimentare e lo sviluppo nutrizionale dei bambini; rendere più efficiente l’accesso alle risorse (acqua e terra) e più sostenibile il loro uso; valorizzare la biodiversità e gli ecosistemi locali non dimenticando lo sviluppo delle comunità che vi abitano. Attesa per il lancio dell’Indice sulla Fame Globale (GHI), mentre prosegue la promozione della campagna europea “Food Right Now”. acido folico, anche molti mesi prima della gravidanza. Una supplementazione nella dose di 400 microgrammi al giorno non ha infatti controindicazioni anche se protratta nel tempo. Oltre all’assunzione di acido folico prima del concepimento quali altri indicazioni utili possono dare i pediatri? È importante tenere sotto controllo il ferro. La sua carenza in gravidanza può avere come conseguenza un ritardo di crescita intrauterina mentre più a lungo termine si possono manifestare problematiche cognitive e comportamentali. Il ferro è inoltre importante soprattutto nell’allattamento perché la donna tra la gravidanza e il parto ne perde molto. Pertanto se i livelli di ferritina sono bassi occorre valutare la necessità di una supplementazione. In che modo l’alimentazione della madre in gravidanza influenza lo stato di salute del bambino anche nella vita adulta? Sempre più dati ci dicono che il periodo di vita fetale, a partire dal concepimento, rientra in quelle finestre critiche in cui stimoli esterni come l’alimentazione materna possono avere un’influenza anche nel lungo termine. Questo fenomeno, conosciuto come “programming”, ha un ruolo importante per l’espressione del fenotipo, attraverso meccanismi di azione detti “epigenetici”. Carenze o eccessi nutrizionali sono in grado di influenzare non solo i processi di sviluppo e crescita intrauterini ma anche l’espressione genica del feto, con effetti quindi anche dopo 30 o 40 anni. Ad esempio studi dimostrano che i bambini nati da mamme che hanno carenze di ferro in gravidanza hanno maggior rischio di sviluppare autismo. Altri studi hanno indagato il rapporto tra grassi omega 3 e valori medi cognitivi. Il corretto apporto di omega 3 si raggiunge assumendo 1-2 porzioni di pesce alla settimana; questo è stato anche dimostrato prevenire il rischio di parto prematuro nelle donne a rischio. Primo piano / Nutrizione Solo il 40% delle donne che programma una gravidanza assume acido folico prima del concepimento e sta diminuendo l’aderenza alla dieta mediterranea che sembra prevenire i parti prematuri In che modo una corretta alimentazione della madre può prevenire il rischio obesità nel bambino? Studi dimostrano che un eccesso di nutrienti e un inizio di gravidanza in sovrappeso sono fattori di rischio. Occorre quindi ottimizzare il peso prima del concepimento. Se la donna parte da una situazione ottimale l’aumento di peso deve oscillare tra 7 e 15 chili, ma se parte da sovrappeso non deve superare i 5. Le 5 regole d’oro per la mamma 1.Ottimizzare il peso prima del concepimento 2.Cominciare la supplementazione di acido folico prima della gravidanza 3.Privilegiare alimenti integrali e a km zero 4.Controllare eventuali carenze di ferro soprattutto in allattamento 5.Assumere pesce 1-2 volte alla settimana per il contenuto di omega 3, necessario per la prevenzione del parto prematuro e per lo sviluppo cognitivo del bambino Pediatria numero 12 - dicembre 2014 13 Primo piano / Nutrizione Allattamento al seno, le carenze del sistema I Riccardo Davanzo Neonatologia Istituto materno infantile Burlo Garofolo, Trieste Presidente del Tavolo tecnico sull’allattamento al seno del Ministero della Salute l tavolo tecnico sull’allattamento al seno del Ministero della Salute ha di recente diffuso i risultati della survey sull’allattamento al seno in Italia (http://goo.gl/pAqKkv), condotta a livello degli assessorati della Sanità regionali e delle province autonome di Trento e Bolzano. Si è trattato di una verifica a livello regionale e della singola azienda ospedaliera e/o territoriale sul monitoraggio dell’allattamento al seno e sull’implementazione di interventi, che notoriamente si correlano con la promozione dell’allattamento al seno. La prima considerazione è che manca un monitoraggio nazionale sull’avvio e sulla durata dell’allattamento al seno. I dati, quando registrati, si riferiscono spesso ad un numero limitato di Aziende sanitarie per singola Regione o a campioni molto limitati della popolazione. La metodologia di raccolta dati a livello delle diverse Aziende sanitarie, il recall period, le definizioni di allattamento sono spesso differenti da quelle dell’OMS o semplicemente non chiaramente specificate. Non è quindi possibile acquisire il tasso di allattamento alla dimissione dall’ospedale dopo la nascita, un dato epidemiologico sulla salute della popolazione, che OMS e Ministero della Salute giudicano essenziale, ma anche un indicatore di qualità delle cure fornite dall’ospedale. Ove disponibili, i tassi di allattamento esclusivo alla dimissione dall’ospedale evi- I risultati della survey nazionale del Ministero della Salute 14 Pediatria numero 12 - dicembre 2014 denziano un’ampia variabilità interregionale (65,482,6%) ed inter-aziendale (20-97%). Ciò fa ritenere che in molti Punti nascita non si applichino o si applichino solo parzialmente o senza particolare successo le modalità organizzative ed i protocolli assistenziali che invece sono notoriamente facilitanti l’avvio dell’allattamento al seno. L’ospedale amico dei bambini (BFHI) e la comunità amica dei bambini (BFCI) sono modelli reali, presenti nel nostro Paese, ai quali le Aziende sanitarie possono ispirarsi, anche qualora non intendano intraprendere un percorso formale per l’accreditamento con l’UNICEF. Ancor più carenti sono i dati epidemiologici disponibili sulla durata dell’allattamento al seno. Nelle Regioni e province autonome nelle quali il dato è disponibile risulta un tasso di allattamento esclusivo al 3° mese variabile dal 12 % (Veneto) al 50% (Emilia-Romagna). Fattori sociali, familiari – ma forse anche una recente tendenza da parte dei pediatri ad anticipare l’introduzione degli alimenti diversi dal latte materno – possono spiegare questa situazione. Alcuni interventi di promozione dell’allattamento al seno, di documentata efficacia, effettuati presso 220 strutture sanitarie Intervento N° Aziende sanitarie sul totale di 220 Corsi allattamento negli ultimi 5 anni 179 Referente AS 175 Monitoraggio dell’allattamento 159 Formatori su allattamento 155 Policy su promozione AS 114 Percorso BFHI 107 LBCLC nello staff sanitario 61 Collaborazione con gruppi mamma-a-mamma 53 Circa la metà (107/220) delle strutture sanitarie segue un percorso per diventare ospedale o comunità amica dei bambini (BFHI/BFCI) anche se l’UNICEF documenta ufficialmente un concreto impegno da parte di sole 46 strutture sanitarie. Infine, circa la metà delle strutture sanitarie ha definito una policy aziendale sull’allattamento al seno. In base ai dati sopra riportati, presso molte delle strutture sanitarie italiane la promozione dell’allattamento al seno non è ancora considerata rilevante e tale da indurre a chiari investimenti in termini di programmazione e policy. Sembra quindi di poter concludere che serve maggior decisione nella implementazione degli interventi di promozione dell’allattamento al seno a livello delle singole Regioni e/o province autonome. I direttori generali delle Aziende sanitarie dovrebbero avere tra i loro obiettivi la definizione di una policy aziendale relativa all’allattamento al seno ed una serie di interventi di promozione. Un coinvolgimento chiaro dei direttori generali darebbe maggior rilievo alle attività di promozione dell’allattamento a livello delle singole Aziende sanitarie e faciliterebbe la coerenza d’azione degli ope ratori sanitari locali con la policy aziendale. Bronchiolite, istruzioni per l’uso P er rafforzare la corretta informazione ai genitori arriva la traduzione in italiano ad opera della SIMRI (Società Italiana Malattie Respiratorie Infantili) delle linee guida dello Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Nelle due pagine successive viene presentato il foglio illustrativo delle raccomandazioni che, se esposto negli studi e negli ambulatori pediatrici, può essere di grande utilità per i genitori. Abbiamo sentito Renato Cutrera, responsabile dell’UOC Broncopneumologia dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma e Presidente SIMRI, che ci ha spiegato il senso dell’iniziativa. Qual è il motivo della traduzione in italiano del foglio di raccomandazione per i genitori elaborato sulla base delle linee guida targate SIGN? Ci è sembrata una buona occasione per consegnare ai genitori un foglio informativo sulla bronchiolite con i segni clinici principali, i consigli su quali misure possono essere adottate a domicilio e poi alcuni punti su quando preoccuparsi e quando rivolgersi al pediatra di famiglia o piuttosto al Pronto soccorso. Il tutto validato da una linea guida internazionale. ogni 2-3 anni assume dimensioni più importanti e con gravità maggiore nei piccoli pazienti. L’epidemia in corso in effetti è più importante e sono stati segnalati accessi record nei Pronto soccorso pediatrici dei principali ospedali italiani. Si è parlato questo inverno di “epidemia di bronchiolite” nel periodo dicembregennaio – in coincidenza con l’aumento dei casi di influenza – con Pronto soccorso intasati e aumento dei ricoveri. Allarmi esagerati o è stato davvero un anno particolare? L’epidemia di bronchiolite si verifica agni anno nel periodo da novembre a marzo, con un picco tra dicembre e febbraio, variabile ogni anno in funzione anche di ragioni climatiche. L’epidemia però In linea generale esiste un problema di accessi impropri ai PS e alle ospedalizzazioni nei neonati affetti da bronchiolite? Dobbiamo tenere conto che la bronchiolite colpisce i bambini molto piccoli, sotto i 24 mesi di vita, ed è particolarmente grave nel bambino sotto i 6 mesi e in presenza di altre patologie associate a fattori di rischio (prematurità, cardiopatie congenite, malattie genetiche, metaboliche, neuromuscolari etc.). Quindi preoccupa particolarmente i genitori che, spesso in modo improprio, saltano il filtro doveroso e opportuno della Pediatria di famiglia, portando il bambino direttamente al Pronto soccorso. In una situazione epidemica, aggravata dalla coincidenza con l’epidemia di influenza, tutto ciò può produrre un ingolfamento delle strutture di Emergenza e, a volte, difficoltà nel reperimento di posti letto. Quali sono le cose più importanti che i pediatri devono spiegare ai genitori? Su quali aspetti devono insistere in particolar modo per una corretta informazione? Innanzitutto sul fatto che il virus respiratorio sinciziale, il principale agente patogeno della bronchiolite, infetta praticamente tutti i bambini (a 3 anni la quasi totalità dei bambini ha “conosciuto” questo virus), ma fortunatamente nella maggior parte dei casi non produce una malattia grave, bensì una sindrome da raffreddamento con disturbi respiratori lievi. Solo nei bambini più piccoli o con patologia sottostante può portare ad una insufficienza respiratoria con necessità di ossigeno e pertanto a un ricovero ospedaliero. I consigli per i genitori che i pediatri raccomandano sono: utilizzare lavaggi nasali ^^ per permettere al bambino di respirare attraverso il naso al meglio delle sue possibilità; evitare accuratamente i ^^ fattori di rischio come il fumo passivo e quello di terza mano (ossia quello che si respira quando il bambino è preso in braccio da un genitore che ha appena fumato, attraverso l’abbigliamento); lavarsi le mani prima di ^^ prendersi cura del bambino e controllare che il bambino assuma il latte in modo sufficiente. Attualità Intervista a Renato Cutrera Purtroppo i farmaci disponibili non sono molto efficaci, quindi in ospedale il bambino riceverà un supporto nell’alimentazione attraverso via endovenosa o con un sondino nasogastrico. Tradotte in italiano le linee guida dello Scottish Intercollegiate Guidelines Network Pediatria numero 12 - dicembre 2014 15 Attualità La bronchiolite Informazioni utili per le famiglie Traduzione da Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Edinburgh: SIGN; 2006 (SIGN publication no.91). [Novembre 2006], a cura di: Dr. N. Ullmann, Dr. C. Capristo e Dr. R. Cutrera Che cosa è la bronchiolite? L a bronchiolite determina restringimento delle vie aeree più piccole (più vicine al polmone) del vostro bambino in conseguenza ad ispessimento delle pareti interne dei bronchi. Questa condizione può rendere difficile la respirazione. Il virus che causa più frequentemente la malattia è il virus respiratorio sinciziale (VRS). All’età di due anni quasi tutti i bambini sono entrati in contatto con questo agente infettivo, soprattutto in autunno ed inverno, causando generalmente semplici sintomi da “raffreddore” che si risolvono spontaneamente. Alcuni bambini, soprattutto se molto piccoli, possono invece presentare difficoltà respiratoria o problemi ad alimentarsi e pertanto avere bisogno di un ricovero ospedaliero. Posso prevenire la bronchiolite? No. Il virus responsabile della bronchiolite è causa anche di tosse e sintomi da raffreddore nei bambini più grandi e negli adulti. Pertanto, è molto difficile prevenire la diffusione dell’infezione. Quali sono i sintomi? ^^La bronchiolite inizia come un semplice raffreddore. Il vostro bambino può inizialmente presentare muco dal naso e talvolta febbre con tosse. ^^Dopo alcuni giorni si può assistere ad un peggioramento della tosse. ^^La respirazione del vostro bambino può diventare più rapida del solito e risultare rumorosa. Il Trachea Polmoni Vie aeree Bronchi sani Bronchi ostruiti 16 Pediatria numero 12 - dicembre 2014 piccolo può inoltre iniziare a fare fatica a respirare. ^^Talvolta, nei bambini più piccoli, la bronchiolite può essere anche causa di brevi pause respiratorie (apnee). Con l’aumentare della difficoltà respiratoria, il ^^ vostro bambino può iniziare ad avere problemi ad assumere il solito quantitativo di latte al seno o dal “biberon”. Ciò può provocare una diminuzione della quantità di urina prodotta che sarà evidente con una minore necessità di cambio del pannolino. ^^Il piccolo può affaticarsi molto con il pasto e diventare irritabile. Come posso aiutare il mio bambino? Se l’alimentazione risulta difficile, provate ad ^^ allattarlo al seno più frequentemente o offrendo “con il biberon” pasti più piccoli ma più ravvicinati. ^^Se compare la febbre, somministrate una medicina per la febbre consigliata dal vostro pediatra. Seguite attentamente le indicazioni del farmaco nel libretto di istruzioni. Se avete dei dubbi, chiedete specifiche indicazioni al pediatra di fiducia. Se il vostro bambino è già in terapia con altri ^^ farmaci o terapia con Aerosol, è consigliabile proseguirla. Se avete però difficoltà a somministrarla, chiedete consigli al pediatra. ^^La bronchiolite è determinata da un’infezione virale e pertanto in linea di massima non è necessario iniziare una terapia antibiotica. È importante che il vostro bam^^ bino non sia esposto a fumo passivo perché può danneggiare la sua salute e, in caso di bronchiolite, può peggiorare la difficoltà respiratoria. Quanto può durare la bronchiolite? ^^Molti bambini migliorano spontaneamente in circa due settimane anche se possono presentare tosse più a lungo. ^^Il vostro bambino può tornare alla vita normale appena migliora completamente ovvero si alimenta senza problemi e non ha più difficoltà a respirare. ^^Se il miglioramento è evidente, in genere non vi è la necessità di una visita urgente dal pediatra curante. Se invece siete preoccupati sulle condizioni cliniche o altro, chiedete consiglio al vostro pediatra di fiducia. Quando dovrei chiedere consigli? Contattate il pediatra di fiducia se: ^^siete preoccupati per il vostro bambino ^^il vostro bambino presenta difficoltà respiratoria ^^vostro figlio assume la metà della sua poppata abituale per circa due o tre pasti consecutivi, oppure se non ha urinato da almeno 12 ore ^^il vostro bambino ha la febbre alta ^^il vostro bambino sembra essere molto stanco o irritabile In ospedale ^^All’arrivo in ospedale un pediatra visiterà il piccolo. ^^Verrà controllata la sua respirazione usando uno strumento chiamato pulsossimetro. Un cavo dotato di un sensore con luce rossa verrà posizionato generalmente attorno all’indice di una mano o al piede. In questo modo verrà misurata l’ossigenazione nel sangue del vostro bambino e questo dato aiuterà il medico a valutare la respirazione. ^^Se vi sarà necessità di ossigeno, verrà somministrato attraverso tubicini nasali o con una mascherina. ^^Se il vostro bambino avrà bisogno di un piccolo aiuto per respirare, potrà essere necessario il ricovero ospedaliero. Potrete quindi riportare il piccolo a casa non appena riuscirà ad alimentarsi senza problemi e non avrà più bisogno di ossigeno. ^^Per confermare l’infezione potrebbe essere eseguito un tampone per analizzare il muco alla ricerca del VRS. Questo esame potrebbe essere utile per identificare i pazienti con bronchiolite da VRS e separarli dagli altri bambini per ridurne la diffusione del virus. ^^Dovete lavarvi le mani con gel alcolico o comunque lavarle frequentemente prima e dopo esservi presi cura del vostro bambino. Le visite in ospedale dovranno essere ridotte per ^^ diminuire il rischio di diffusione dell’infezione. ^^Se il vostro bambino avrà bisogno di un supporto nell’alimentazione, potrà essere somministrato latte attraverso un sondino naso-gastrico. Questo tubicino viene fatto passare attraverso il naso e fatto scendere fino allo stomaco, mantenendolo in sede con del cerotto applicato sulla guancia. Il tubicino verrà rimosso non appena il piccolo sarà in grado di alimentarsi da solo. ^^Alcuni bambini potrebbero avere bisogno della somministrazione di liquidi per via endovenosa per garantire una adeguata idratazione. ^^Solo pochi bambini con bronchiolite particolarmente grave sono ricoverati in terapia intensiva per garantire la sicurezza e i livelli massimi di assistenza respiratoria. Attualità Come devono comportarsi i genitori dei bambini affetti da bronchiolite? Quali sono i sintomi della malattia? Quando è il caso di andare in ospedale? Dopo aver lasciato l’ospedale? Ricordatevi che potete sempre contattare il pediatra curante per consigli o qualora foste preoccupati. Potrà risuccedere? Il vostro bambino non contrarrà nuovamente la bronchiolite ma potrebbe avere altri episodi di bronchite asmatiforme. Vi sono delle conseguenze a lungo termine? Il vostro bambino potrebbe avere la tosse, presentare respiro rumoroso o prolungamento respiratorio per diverse settimane ma gradualmente andrà comunque migliorando. La bronchiolite, di norma, non è causa di problemi respiratori a lungo termine. Chiamate il 118 per un’ambulanza se: Il vostro bambino presenta grave difficoltà respiratoria oppure se è particolarmente pallido o sudato Le labbra o la lingua del piccolo sono di colore “bluastro” Notate lunghe pause respiratorie (apnee) Pediatria numero 12 - dicembre 2014 17 Pianeta SIP / La nostra storia Virginia Apgar: la vita e la scienza V 18 irginia Apgar nasce negli Stati Uniti d’America, nel New Jersey, il 7 giugno del 1909. La malattia dei fratellini – Charles, morto a 4 anni di TBC e Lawrence, affetto da una grave forma di eczema – e l’amore per la musica trasmessole dal padre (la piccola Ginny, questo il suo soprannome, diventò esperta violinista e violoncellista) ne segnano l’infanzia. Nel 1925 si trasferisce nel Massachusetts per diplomarsi in Zoologia e Chimica: lì, ripagata dai successi scolastici ed artistici nell’Orchestra del College, per pagarsi gli studi deve fare (a malincuore) sperimentazioni sui gatti. Si iscrive poi al Columbia University’s College of Physicians and Surgeons di New York e nel 1933, a 24 anni, costretta ad accettare per la crisi del 1929 prestiti da amici di famiglia per continuare gli studi, si laurea in Medicina. La sua scelta, inusuale tra le donne dell’epoca, è probabilmente influenzata dal fatto che era stata spesso in contatto con il medico che curava i suoi fratellini. Inizia quindi l’internato in Chirurgia al Columbia Presbyterian Hospital con il dottor Whipple, il quale, però, le sconsiglia questa scelta perché, all’epoca a New York i chirurghi erano moltissimi e a causa della grande crisi sarebbe stato impossibile per lei (essendo donna) riuscire a praticare la professione. Inoltre l’Istituto non dispone di fondi per altri specializzandi. Ottiene quindi dall’Associated Anesthesists of the United States and Canada – all’epoca la più grande associazione del Nord America per l’Anestesia – un elenco di tredici sedi dove poter studiare (in solo due casi con una retribuzione) e quindi, per motivi economici, decide di terminare l’internato in Chirurgia al Columbia Grazia Gentile Hospital, dove poi si trattiene dal 1936 al 1937 per Coordinatore Commissione imparare le basi dell’Anestesia (“rubando” il meSIP per l’Integrazione Ospedale-Territorio stiere alle infermiere). Pediatria numero 12 - dicembre 2014 Nel 1937 si reca nel Wisconsin per l’internato al Dipartimento di Anestesia ma non riesce a trovare alloggio ed è costretta a rientrare a New York, dove termina l’internato al Bellevue Hospital, anche qui incontrando molti problemi in quanto la maggior parte degli alloggi sono riservati agli uomini, cosa che la infastidisce molto. Nel 1938 rientra al reparto di Anestesia del Columbia Presbyterian Hospital diventandone Primario (la prima donna a riuscirci). Dieci anni dopo, nel 1949, decide di specializzarsi in Anestesia ostetrica, con l’obiettivo di assicurare alle partorienti il giusto quantitativo di anestetico e ridurre la mortalità da parto, all’epoca elevatissima. Entra perciò al Columbia’s Sloane Hospital for Women ed organizza il proprio lavoro implementando programmi di insegnamento rivoluzionari: gli studenti dovranno lavorare per due mesi nel reparto di Anestesia ostetrica e le sue lezioni verranno svolte al letto dei pazienti. Ottima docente e comunicatrice (anche se aveva un modo di parlare svelto e sbrigativo), ama ripetere alle sue studentesse: “Evitate di guardare in basso e potrete avere molto!”. Virginia Apgar si interessa poi alla rianimazione neonatale e in questo ambito, nel 1952, dà il suo più grande contributo alla Medicina: il Punteggio di Apgar. Prima di allora, infatti, i neonati non ricevevano giuste attenzioni alla nascita e spesso accadeva che bambini apparentemente sani morissero pochi minuti dopo. Ed ecco come Virginia Apgar descrive il suo punteggio: “È stata fatta una lista di tutti i segni obiettivi che si possono riscontrare in ogni caso in un neonato al momento della nascita. Di questi, sono stati considerati utili cinque segni che possono essere facilmente determinati senza interferire con la cura del bambino. Ad ogni segno è attribuito un punteggio pari a 0, 1 o 2 a seconda che questo sia presente o assente. Un punteggio di 10 indica che il bambino è nelle migliori condizioni possibili. Il momento per valutare questi segni [...] corrisponde a 60 secondi dopo la nascita”. I cinque “segni” individuati da Virginia sono: ^^pulse-heart rate; ^^respiration-crying; ^^reflexes-irritability; ^^muscle-tone; ^^skin color of body and extremities. Una storia di straordinaria attualità, quella della celebre anestesista che ha ideato il Newborn Scoring System usato in tutto il mondo L’invenzione di questo codice fu quasi casuale: una mattina del 1949 uno studente chiese alla Apgar quale fosse il metodo migliore per visitare un bambino appena nato. Virginia annotò su un foglio 5 punti da considerare e un relativo punteggio da attribuire al neonato sulla base delle osservazioni effettuate. Virginia presenta quindi il suo lavoro nel 1952 con la definizione di “Newborn Scoring System” al Congresso dell’International Anesthesia Research Society e lo pubblica ufficialmente nel 1953. Ma è solo a partire dal 1962 (quindi dieci anni dopo la pubblicazione) che si inizia a chiamarlo “Punteggio di Apgar”. È infatti il pediatra Joseph Butterfield (fondatore nel 1960 del The Children’s Hospital Newborn Center) ad utilizzare le lettere del cognome di Virginia, APGAR , per creare un acronimo che faccia memorizzare meglio agli studenti i cinque punti da analizzare: A →Appearence (colorito); P → Pulse (frequenza cardiaca); G →Grimace (riflessi); A →Activity (tono muscolare); R →Respiratory effort (attività respiratoria). Virginia Apgar ricevette numerosissimi riconoscimenti e incarichi di prestigio per l’enorme contributo dato alla Medicina: professore alla Columbia University, professore di Pediatria alla Cornell University di New York, dottore in Scienze mediche del Women’s College of Pennsylvania, membro onorario dell’American Academy of Pediatrics, dell’American College of Obstetricians and Gynecologists e dell’Association of Human Genetics. Inserita dopo la sua morte tra le donne più importanti nella National Women’s Hall of Fame di New York, questa straordinaria donna, medico e musicista che ha assistito alla nascita di oltre 17.000 bambini e che non si è mai sposata perché, diceva, “non ho mai trovato nessuno che sapesse cucinare”, muore nel 1974, a 65 anni, in un incidente aereo, lasciando ai posteri il frutto di un progresso nella pratica clinica neonatale e l’esempio della sua straordinaria dedizione ai bambini e alle loro madri. “Scelsi i 5 che mi sembravano i più importanti e che potevano essere determinati con facilità e senza interferire con l’assistenza al neonato [...]. La procedura era semplice da imparare e con un po’ di esperienza la si poteva eseguire rapidamente. Credo che questo punteggio abbia contribuito a salvare molti bambini”, scrisse una volta. Testimonianza di una innovazione che di certo valeva il premio Nobel per il determinante contributo dato alla nascita ed allo sviluppo della terapia intensiva neonatale nel mondo, il Punteggio Apgar, nato dall’esperienza multispecialistica unita a modelli didattici derivanti dalla pratica clinica ed orientato alla Medicina di genere ed all’umanizzazione delle cure neonatali, mantiene ancora oggi intatta la sua forza innovativa. L’aver compreso l’importanza di specializzarsi negli studi e l’aver individuato uno strumento di osservazione-valutazione clinica semplice, misurabile, monitorabile e sostenibile in grado di screenare i neonati maggiormente bisognevoli di attenzione e cure mediche ripropone, inoltre, metodologicamente con forza, a 40 anni dalla sua morte, la figura di questa scienziata nell’attuale panorama di Sanità pubblica. Anche sul piano umano Virginia Apgar, che, per poter studiare, specializzarsi ed affermarsi ha dovuto superare enormi ostacoli ma che per tutta la vita (non arrendendosi mai) continuò a studiare coinvolta dalla curiosità e dell’apprendimento, può considerarsi infine modello vincente. Suo infatti il motto: “Once a student, always an alumna”. Donna dell’Anno nel 1973 in America, alla domanda se avesse avuto problemi nella sua carriera per il fatto di essere donna rispose sorridendo: “No, mai. Rispetto ad un uomo una donna deve solo essere ‘smart’ il doppio”. E anche questa credo sia ancora oggi... una storia di straordinaria attualità. Pediatria numero 12 - dicembre 2014 Pianeta SIP / La nostra storia Il punteggio di Apgar viene pubblicato nel 1963 sul “Journal of the American Medical Association” (JAMA): “Ogni neonato negli ospedali moderni di tutto il mondo viene visto alla nascita con gli occhi di Virginia Apgar”, queste la parole di Butterfield. 19 Pianeta SIP Scusa se ti chiamo “late preterm” L 20 ’espansione delle conoscenze biomediche ha ampliato notevolmente lo spettro delle patologie umane conosciute, comprese quelle di interesse pediatrico. Le malattie genetiche e quelle a patogenesi immunitaria hanno presentato il maggior tasso di crescita e di sviluppo, anche in rapporto a nuove opportunità di diagnosi e cura. Oggi è molto sentita la necessità di una condivisione globale e internazionale delle definizioni e dei nomi delle malattie. I contatti e i collegamenti che esistono tra centri di studio e di ricerca e la diffusione di indagini multicentriche hanno reso il mondo della ricerca una realtà sempre più integrata. L’uso globale e universale della lingua inglese come strumento di collegamento e di comunicazione ha favorito questi processi e messo in evidenza l’utilità di una maggiore condivisione degli strumenti semantici e lessicali. Negli ultimi anni abbiamo assistito, infatti, ad una evoluzione della semantica in Medicina e quindi anche in Pediatria. Molte malattie hanno cambiato nome e definizione, in rapporto alla evoluzione delle conoscenze. Per molti anni la descrizione di una nuova malattia era contrassegnata dalla attribuzione del nome di chi la aveva scoperta o deGiovanni Corsello scritta (malattie eponimiche). A volte si è criticata Presidente SIP l’adozione di eponimi, in quanto segno di una sorta di supremazia del medico rispetto al paziente. Martin Winckler nel suo libro “La malattia di Sachs” afferma che le malattie dovrebbero avere il nome delle persone che hanno sofferto per quei sintomi e non dei medici che li hanno curati. È un punto di vista molto simile a quello di John Opitz, che propose di definire la malattia di Smith-Lemli-Opitz come malattia RSH, dalle iniziali delle prime tre bambine affette descritte nel 1963. Alcuni eponimi sono stati sostituiti nel tempo da termini tecnici e dagli acronimi, oggi sempre più usati e diffusi. La complessità fonetica di alcuni Pediatria numero 12 - dicembre 2014 acronimi è stata spesso oggetto di critiche e di riserve, bilanciate dal vantaggio di rintracciare nelle iniziali di un acronimo gli elementi distintivi di una sindrome o di una malattia e di poterlo più facilmente modificare in rapporto a nuove acquisizioni. Flessibilità e universalità sono elementi che hanno influito sulla accettazione e sulla ampia utilizzazione degli acronimi. Alcuni acronimi si sono diffusi così rapidamente da aver fatto il giro del mondo in … 80 giorni! È il caso del complesso TORCH, di IUGR o di AIDS. Alcune malattie rare, in passato definite con accezioni eponimiche varie, oggi sono identificate da un acronimo: è il caso della sindrome CATCH22, che ha ricompreso e sostituito sia gli eponimi (sindro- Da AIDS a CATCH22 sino a PFAPA: negli ultimi anni il lessico in Pediatria è diventato sempre più zeppo di acronimi timane prima del raggiungimento del termine di gestazione, neonati cioè con una età gestazionale compresa tra l’inizio della 34° e la conclusione della 36° settimana. Prima della accettazione su larga scala del termine, ne vennero proposti altri quali “near term”, oggi pressoché abbandonati. L’adozione del termine late preterm, non ben traducibile in italiano perché il termine “pretermine attempato o tardivo” non ha lo stesso impatto semantico, ha contribuito a ridefinire la nosologia e la classificazione dei neonati pretermine in rapporto alla età gestazionale alla nascita, divisi in: late preterms (34-36 settimane), middle preterms (32-33 settimane), early preterms (28-32 settimane) e very early preterms (inferiori a 28 settimane). Classificazione che corrisponde a differenze rilevanti sul piano biologico e clinico, ma anche prognostico e di identificazione di bisogni assistenziali. L’evoluzione dei tempi è contrassegnata anche dalla evoluzione della lingua. È una regola generale della società, che include il mondo scientifico. A questa evoluzione dobbiamo guardare senza preconcetti o atteggiamenti di chiusura, ma consapevoli della necessità di dover stare al passo con le esigenze attuali di una larga e diffusa condivisione del sapere. Bisogna essere disposti alla “flessibilità” e a rivedere anche il modo di classificare, definire e denominare le malattie. Nell’interesse dei bambini e delle loro famiglie, che è l’orizzonte en tro cui si muove oggi la Pediatria italiana. Pianeta SIP me di Sphrintzen o sequenza di Di George) sia le definizioni cliniche (sindrome velo-cardio-faciale) usate per descriverla. Molte associazioni e sindromi malformative di cui si sconosceva la causa vennero descritte con acronimi che riassumevano nelle iniziali i segni principali: VATER /VACTERL , CHARGE , MURCS, WAGR, IPEX, APECED, LEOPARD sono alcuni degli esempi più noti. Tali termini sono rimasti nel tempo anche quando di questi quadri si sono identificati i meccanismi patogenetici e i fattori eziologici. Un’altra area della Medicina oggi zeppa di acronimi è la Reumatologia e quella pediatrica in particolare. Le sindromi autoinfiammatorie sono spesso denominate con acronimi ormai molto noti: PFAPA, PAPA, FCAS. Con acronimi, inoltre, sono noti e sono stati diffusi studi e ricerche multicentriche e internazionali, per il vantaggio di riassumerne nel nome i principali elementi e obiettivi. Spesso si è andati alla ricerca di termini che avessero una assonanza di uso comune: l’ultimo che ho visto in letteratura ha il suono invogliante di “SMILE”! L’evoluzione semantica in alcuni ambiti della Pediatria è stata particolarmente rapida. È il caso della Neonatologia, in cui negli ultimi anni sono diventati di accezione comune e diffusa neologismi quali SGA, BPD, NEC, ROP e in ultimo “late preterms”, termine ormai universale usato per identificare quei neonati pretermine delle ultime tre set- 7th Europaediatrics Florence - Fortezza da Basso 13-16th May, 2015 LEARNING ACROSS BORDERS www.europaediatrics2015.org Pediatria numero 12 - dicembre 2014 21 Pianeta SIP Minori migranti, al via i primi corsi di formazione Concluse le edizioni in Sicilia e Puglia, a febbraio e marzo tocca a Friuli Venezia Giulia, Calabria e Piemonte A l via le prime edizioni del corso di formazione “Bambini in migrazione. Aspetti pediatrici per l’accoglienza sanitaria”, promosso dalla Società Italiana di Pediatria e rivolto agli operatori dei Centri di prima accoglienza con l’obiettivo di migliorare gli aspetti sanitari e organizzativi relativi all’accoglienza dei minori migranti che giungono nel nostro Paese sempre più numerosi. Il corso, a cura del Gruppo di Studio GLNBI della SIP, fa seguito al “Manifesto per una mobilitazione generale in difesa dei bambini migranti nel Mar Mediterraneo” promosso dalla SIP nell’ottobre 2013 e si propone non solo di fornire agli operatori dei Centri di prima accoglienza, in un’ottica transculturale, le nozioni scientifiche e di pratica clinica relative all’assistenza dei minori migranti, ma anche di arricchire la “competenza culturale” dei discenti per quanto riguarda le diverse tipologie di minori migranti presenti in Italia, le più frequenti problematiche socio-sanitarie e le normative italiane/europee relative a ciascuna di queste. Sono state programmate più edizioni, prediligendo le Regioni in cui l’accoglienza dei minori migranti è parte integrante dell’attività assistenziale degli operatori sanitari. Le prime due si sono tenute in Sicilia (Catania, 11 novembre 2014) e in Puglia (Bari, 6 dicembre 2014); più di 110 professionisti locali (medici, infermieri, fisioterapisti, psiRosalia Maria Da Riol cologi, ostetriche, dietisti, assistenti sanitari) hanSegretario Gruppo di Studio no partecipato complessivamente ai due eventi. GLNBI-SIP Grazie alla preziosa collaborazione dei Presidenti regionali SIP (rispettivamente Alberto Fischer ed 3707 minori scomparsi nel 2014 dai Centri d’accoglienza L’allarme del Ministro dell’Interno Alfano durante la seduta dell’Antimafia in Sicilia 22 Sono 3707 i minori stranieri scomparsi nel 2014 dai Centri di accoglienza, su un totale di 14.243 sbarcati sulle nostre coste. A fornire il dato è stato il Ministro dell’Interno, Angelino Alfano, nel corso di una recente seduta della Commissione parlamentare Antimafia. Il ministro ha citato dati del Ministero del Lavoro, aggiornati al 31 dicembre del 2014. Solo in Sicilia i minori stranieri non accompagnati scomparsi dai Centri sono 1882 su 4628 registrati. “Abbiamo siglato lo scorso luglio un accordo con Regioni e Comuni per dare maggiore efficienza al sistema”, ha spiegato Alfano al termine della seduta. Una nota del Viminale ha poi precisato che si tratta in gran parte di minori tra i 16 e i 18 anni, perlopiù egiziani. Spesso hanno in tasca il numero telefonico di un parente o di un amico da raggiungere. Cercano un futuro migliore. Insomma, chi scompare non finisce per forza nei canali dello sfruttamento. Pediatria numero 12 - dicembre 2014 Ermanno Praitano) i corsi si sono arricchiti degli interventi sia di operatori sanitari impegnati direttamente nei Centri di accoglienza, sia di altri rappresentanti delle Istituzioni locali. In un clima di grande ospitalità e collaborazione, i discenti hanno partecipato in modo interattivo ai lavori in aula permettendo di evidenziare aspetti positivi e criticità della prima accoglienza del minore migrante, in generale e nello specifico contesto locale. In alcuni casi si sono delineate concrete possibilità di “fare rete” tra i diversi operatori impegnati in questo ambito, seguendo l’esempio dei tanti professionisti che hanno lavorato, con competenza e passione, per la programmazione e realizzazione di questi eventi formativi. A questo riguardo un grazie particolare va a Mario Affronti e alla Società Italiana di Medicina delle Migrazioni, la cui preziosa collaborazione ha contribuito in modo rilevante alla buona riuscita del corso. Un vecchio proverbio africano dice “Se vuoi andare veloce, corri da solo. Se vuoi andare lontano, corri insieme a qualcuno”. Le prossime edizioni del corso si terranno in Friuli Venezia Giulia (Udine 6 febbraio 2015), Calabria (Crotone 7 marzo 2015) e Piemonte (Novara 21 marzo 2015), inoltre altre due Regioni hanno richiesto, a tutt’oggi, l’esecuzione dell’evento. Tutto questo conferma la necessità di formazione degli operatori sanitari impegnati nell’accoglienza dei minori migranti e dimostra la volontà delle diverse realtà locali di confrontarsi e lavorare “insieme” per tutelare il diritto alla salute di questi bambini. Liguria Morte in culla, un percorso di gestione L a SIDS (Sudden Infant Death Syndrome) o sindrome della morte improvvisa del lattante è un evento tragico, inaspettato, inspiegato anche dopo un’accurata investigazione compresa una completa autopsia, un esame del luogo del decesso ed un’attenta anamnesi clinica. Colpisce il bambino nel primo anno di vita con particolare incidenza fra i 2 e i 4 mesi di vita, con percentuali variabili, in Italia, dallo 0,2 allo 0,4 per mille. Affrontare l’evento SIDS richiede una interazione fra varie competenze, anche non strettamente sanitarie, che devono trovare la loro funzione in un Centro di lavoro multidisciplinare. In Regione Liguria il Centro Regionale SIDS-ALTE (Apparent life Threatening event) è attivo presso l’Unità Operativa Complessa di Pronto SoccorsoMedicina d’Urgenza-DEA dell’Istituto G. Gaslini. Proprio per la sua collocazione e le sue competenze il Centro ha una particolare sensibilità verso il territorio. Si è così creata una commissione di lavoro, Antonella Palmieri coordinata dal Responsabile Centro SIDS-ALTE, coCoordinatore Centro sì strutturata: Emergenza territoriale, pediatra di SIDS-ALTE Regione Liguria UOC pronto Soccorso Medicina d’Urgenza DEA Istituto G. Gaslini IRCCS Un approccio innovativo con un team interdisciplinare per fornire risposte alle morti improvvise dei neonati urgenza con competenze specifiche, medico legale a specifica competenza sulle tematiche SIDS, anatomopatologo (esperto del settore), Pediatria di famiglia, volontariato vicino alle famiglie. Tutte queste figure operano dal 2011 in collaborazione con vari specialisti dell’Istituto Gaslini tra cui genetisti, cardiologi, infettivologi, immunologi. Il nostro obiettivo in questi anni è stato potenziare il percorso di prevenzione e tentare di fornire una risposta alla morte del neonato. Per raggiungere questo scopo abbiamo considerato fondamentale il collegamento con una figura non sanitaria: il magistrato. In passato nella nostra Regione in tutti i casi di morte improvvisa di un lattante a domicilio, il 118 allertava le forze di polizia che informavano dell’accaduto il magistrato di turno, il quale a sua volta convocava il medico legale di turno per le indagini volte all’esclusione di dolo, malpratica medica, patologie eclatanti. Non rilevando nulla di ciò, la morte veniva sempre indicata genericamente come SIDS. Oggi in caso di morte improvvisa del lattante viene attivato tutto il personale del Centro. Il medico legale lavora in collaborazione con l’anatomo-patologo esperto, mentre il pediatra coordinatore, subito allertato, si occupa della storia clinica del piccolo. Si permette così di rispondere alle esigenze legali ma anche cliniche, così da formulare una diagnosi. Tale percorso è stato avviato nel febbraio 2012 presso la Procura di Genova mediante la stesura di un percorso di gestione del post-mortem da attivare in caso di morte improvvisa di un lattante apparentemente sano per Genova e dintorni. Dal 2014 il percorso è stato esteso a tutti gli altri distretti della Regione. Tale protocollo, già attuato in 4 occasioni (sui 5 casi di morte ), ha permesso di giungere ad una diagnosi mirata (ossia morte improvvisa da…) così da escludere quella generale di SIDS. Gli obiettivi proposti e raggiunti ad oggi quindi sono stati: ^^immediata presa in carico dal punto di vista clinico da parte del coordinatore del Centro della famiglia e gestione del rapporto durante i mesi di refertazione ed in alcuni casi anche dopo; ^^immediato contatto con il pediatra di famiglia; ^^superamento degli ostacoli fra competenza medico legale ed anatomopatologo; ^^sensibilizzazione della Procura; ^^sensibilizzazione dell’Emergenza Territoriale. Questo percorso si riconosce nel protocollo diagnostico “Disciplina del riscontro diagnostico sulle vittime della Sindrome della morte improvvisa del lattante (SIDS) e di morte inaspettata del feto”, approvato con Decreto del Ministero della Salute del 7 ottobre 2014 (G.U. Serie Generale n. 272 del 22 novembre 2014) ed operativo dal 23 dicembre 2014. Il protocollo specifica le varie tappe del percorso diagnostico: dal riscontro del decesso al sopralluogo e alla metodica diagnostica ad opera dell’anatomo-patologo e del medico-legale e soprattutto delle varie figure cliniche (pediatra, genetista, ad esempio). Si conferma anche nel protocollo l’importanza della pediatria, punto di incontro e di coesione, per non dimenticare che tutto deve ruo tare attorno alla famiglia. Pediatria numero 12 - dicembre 2014 Pianeta SIP REGIONI 23 Pianeta SIP Pediatrie: Diabete mellito tipo 1 all’esordio, con o senza chetoacidosi progetti condivisi, effetti positivi N I dati, raccolti da 28 Centri italiani si riferiscono a 234 casi di cui 126 maschi e 108 femmine di età compresa tra i 7 mesi e i 15 anni. Il pH rilevato all’ingresso risultava >7,30 (chetoacidosi) nel 37,2% dei pazienti, con 4,3% di casi di chetoacidosi severa (pH<7). La tabella accanto confronta le caratteristiche dei pazienti con e senza chetoacidosi all’esordio. I nostri risultati sembrano indicare, come è logico attendersi in una patologia grave, una buona aderenza alle indicazioni delle linee guida di riferimento. Emergono tuttavia alcuni punti critici: la durata dei sintomi pre-ricovero decisamente elevata (da 0 a 150 giorni con media 20 giorni) determina la necessità di insistere nell’informazione e nella formazione di pediatri e medici del territorio nonché delle famiglie per un’attenzione precoce ai sintomi di esordio del diabete; carenza nella rilevazione dei parametri vitali all’ingresso (frequenza cardiaca nell’84% dei pazienti, frequenza respiratoria nel 36%) e della chetonemia (36%) e follow-up prevalentemente ospedaliero per carenza di integrazione ospedale-territorio. el 2013 si è concluso il progetto “Network Pediatrico” promosso dal GSAQ – Gruppo di Studio per l’Accreditamento ed il Miglioramento della Qualità della SIP. Il progetto, aperto a tutte le Pediatrie Ospedaliere, riguardava 5 patologie. Per tutte le patologie esistevano linee guida Luciana Parola Porpora trombocitopenica Direttore UOC Pediatria e di riferimento spesso non completamente applicaidiopatica Neonatologia con Patologia I dati si riferiscono a 119 pazienti (49,5% maschi, te nella pratica clinica. Da segnalazioni in letteraNeonatale - Ospedale tura si rileva, infatti, come la disponibilità di linee “G.Fornaroli”, Magenta 50,5% femmine) reclutati in 61 Centri italiani. Da segnalare un eccesso nell’esecuzione dei test di coguida abbia modificato parzialmente e in modo agulazione (60%) e dosaggio di antiassai variabile la pratica clinica, mentre vi è evidencorpi antipiastrine (36%) rispetza che progetti collaborativi condivisi dedicati Friuli Trentino to alle raccomandazioni menal miglioramento della qualità abVenezia Alto Adige tre lo striscio periferico, fortebiano prodotto effetti positivi nelle Valle Giulia mente raccomandato, viene misure di processo ed esito. Al pro- D’Aosta Lombardia a seguito solo nell’80% dei casi. getto hanno aderito 128 reparti di Veneto L’aspirato midollare, effettuaPediatria distribuiti su tutto il terPiemonte to nel 23,5% dei pazienti, è ritorio nazionale, le schede inseriindicato non alla diagnosi ma te 1440, i ricoveri totali nei Centri prima di iniziare la terapia con cortisone: aderenti sono stati 157037. Liguria Emilia Romagna questa indicazione non è stata rispettata Asma acuto età>2 anni in 5 pazienti. La terapia iniziale con In 32 Centri italiani sono stati reclutati immunoglobuline per via endoToscana Marche 431 pazienti di età compresa tra 2 e 18 venosa è stata somministrata anni (55% maschi e 45% femmine), il 57% in età nell’87% dei pazienti, seguita Umbria ria ia a prescolare mentre il 43% tra i 6 e i 18 anni di età. Il nel 16% dei casi da un ciclo 17% dei pazienti presentava asma grave, il 59% modi corticosteroide; nel Abruzzo derato e il 24% lieve. Più della metà dei bambini ha 13% dei casi il cortiLazio ricevuto ossigenoterapia, il 98,5% ha ricevuto terapia beta2 agonista, a molti bambini (82%) è stata Molise somministrata terapia cortisonica sistemiPuglia ca, prevalentemente per via orale. Dai Campania dati descritti derivano aspetti da migliorare: incrementare la rilevazione dei parametri all’ingresso (saturimetria misuBa Ba Basilicata Sardegna rata nel 95% dei pazienti, frequenza respiratoria nel 64% e frequenza cardiaca Distribuzione nell’88%), limitare le radiografie del togeografica dei centri Calabria race (48%), evitare la terapia cortisonica partecipanti nell’asma lieve, migliorare l’educazione alla dimissione e l’integrazione con la pediatria di famiglia con istruzioni scritte per la gestione di eventuali successivi episodi asmatici (fornite nel Sicilia 50% dei casi). 1 28 5 5 1 8 4 4 3 7 3 3 22 9 9 24 16 Pediatria numero 12 - dicembre 2014 Pz con KA (pH</=7.30) vs Pz con non KA (pH>7.30) 87 pz (37.2%) 147 pz (62.8%) Disidratazione >10% 15 pz (17.3%) 2 pz (1.3%) HbA1c media 12.2% (7.1-17.4) 11.6% (6.8-19.1) shock 15 pz (17.2%) 1 pz (0.7%) coma 3 pz (3.4%) 0 pz ipoK+ 15 pz (17.2%) 9 pz (6.1%) glicemia media 554 mg/dl (322-1255) 465 mg/dl (274-649) Durata sintomi (media) 17 gg 20 gg Nessuna correlazione significativa tra gravità della presentazione (severità della KA) e: origine geografica dei genitori professione dei genitori durata dei sintomi pre-ricovero livelli di glicemia livelli di HbA1c (valori di HbA1c sembrano correlati con la durata dei sintomi (per valori superiori al 14%) più che con la gravità del quadro o altre caratteristiche). sone è stato invece la prima scelta terapeutica, nel 3,7% il concentrato piastrinico. 11 pazienti non hanno ricevuto alcuna terapia. Il 78% dei bambini è stato dimesso con valori piastrinici superiori a 500.000 mentre l’8,7% con valori inferiori a 10.000. Non sono stati segnalati decessi ma un paziente ha manifestato complicanze e 7 bambini sono stati trasferiti presso altre strutture. Meningiti batteriche età>30 giorni I dati, inseriti da 58 Centri ospedalieri italiani, si riferiscono a 88 casi totali, 58 maschi e 28 femmine, con età media di 4,4 anni. Al momento del ricovero 43 pazienti (49,5%) avevano già iniziato una terapia antibiotica. L’esame colturale del liquor è stato eseguito per tutti i pazienti, l’emocultura nel 96% dei casi. La ricerca degli antigeni batterici e la PCR su liquor sono state effettuate rispettivamente nel 71% e 39% dei bambini, mentre la PCR su sangue nel 23,5%. L’agente eziologico principale è stato il meningococco (47%), seguito da pneumococco e altri streptococchi, nel 30% dei casi il microrganismo non è stato identificato. Il trattamento è stato eseguito con ceftriaxone da solo (in 33 pazienti) o associato a vancomicina, ampicillina, aminoglicosidi, cefotaxime e meropenem in differenti combinazioni; in due pazienti è stato somministrato solo cefotaxime. Nel 64.4% dei casi l’antibiotico è stato somministrato entro un’ora dal sospetto diagnostico. Il trattamento con desametasone e.v. è stato effettuato nel 63,2% dei pazienti. Il 65,1% dei pazienti (56 casi) non ha avuto complicanze, tra i restanti sono state osservate: DIC (4), convulsioni (4), febbri persistenti (3), SIADH (2) e shock (1). Non vi sono stati decessi. Dall’osservazione dei dati emergono alcuni spunti di miglioramento, ad esempio la necessità di incrementare il ricorso alla PCR per migliorare l’accuratezza diagnostica e di aumentare ulteriormente la quota di pazienti trattati con antibiotico entro un’ora dall’ingresso. I dati conclusivi del progetto “Network Pediatrico 2009-2013” condotto dal GSAQ Sono stati raccolti 612 casi da 31 Centri italiani. La popolazione era costituita da 328 maschi e 284 femmine di età media 22,8±15,4 mesi, con un grado di disidratazione al momento del ricovero lieve nel 68% dei casi, moderato nel 27%, severo nel 1,6%, non definito nel 3,4%. Il 79% dei pazienti presentava vomito. In base ai criteri indicati dalla linea guida di riferimento i ricoveri sono risultati inappropriati nel 57% dei casi. Relativamente al trattamento c’è stata aderenza totale alle linee guida nel 21% dei casi e parziale nel 45%. Le principali violazioni comprendevano richiesta di indagini microbiologiche (35,8%), cambiamenti della dieta (27,6%), prescrizione di probiotici non consigliati (14,2%) e di antibiotici (9,2%). La riduzione dei ricoveri inappropriati e un più attento utilizzo di indagini diagnostiche e farmaci porterebbe benefici per i pazienti ma anche un notevole risparmio economico. Pianeta SIP Gastroenterite acuta età<5 anni Diabete. Confronti casistica I dati raccolti dal Network hanno evidenziato come questo strumento sia in grado di fornire una dettagliata analisi del percorso assistenziale. La partecipazione al Network consente alle Unità Operative partecipanti di: ^^monitorare le proprie procedure e i propri risultati clinici in relazione ai dati nazionali o regionali e a se stessi nel tempo; analizzare i propri punti di forza e di debolezza ^^ al fine di mettere in atto percorsi di miglioramento; ^^analizzare la variabilità di comportamenti al l’interno della propria Unità Operativa e l’aderenza alle linee guida di riferimento. Le Società scientifiche possono utilizzare i dati per la rilevazione di bisogni formativi e la pianificazione di interventi organizzativi. Il sistematico audit e feedback ai Centri partecipanti, con la possibilità di confrontarsi con la propria realtà regionale e con quella nazionale, rappresenta una importante opportunità per l’attivazione di piani di miglioramento il cui impatto sulla qualità dell’as sistenza sarà oggetto di futura valutazione. Pediatria numero 12 - dicembre 2014 25 Pediatri inFormazione L’età delle mamme In 3 anni è diminuito del 17% il numero delle baby mamme italiane. Nel 2013, 8085 ragazze con meno di 19 anni hanno partorito negli ospedali del nostro Paese: erano 9817 nel 2010. Negli ultimi anni invece aumento del 12% delle madri ultraquarantenni: nel 2010 erano 34.770, mentre adesso sono 39.835 e rappresentano oltre l’8% di tutte le partorienti italiane. Il caso clinico Tutta colpa dell’EBV Manifestazioni atipiche in corso di mononucleosi Francesca Maria Bosetti Elisa Petrucci Margherita Conrieri AO Città della Salute e della Scienza di Torino, Ospedale Infantile Regina Margherita, SC Pediatria d’Urgenza Scenario Caso 1: Paolo, di anni 7, è condotto in Emergenza per comparsa di dolore in sede temporo-parietale sinistra e contestuale asimmetria e limitazioni nei movimenti della lingua ipsilaterali (Figura 1). Viene altresì riferita dal piccolo difficoltà nel “portare il cibo a sinistra” in fase masticatoria e nella pronuncia di parole contenenti le lettere C e P. Dall’anamnesi patologica prossima emerge che, circa una settimana antecedente l’osservazione, il bambino aveva presentato febbre associata a lieve epatosplenomegalia, linfoadenopatia sottoangolomandibolare e laterocervicale e dolore non altrimenti specificato sempre nella stessa sede. Caso 2: Bruna, di anni 3, è condotta in Pronto soccorso pediatrico per persistenza di febbre e tumefazione oculare con secrezione purulenta da circa 6 giorni (Figura 2). La piccola è stata già sottoposta a terapia topica per giorni 7 con collirio antibiotico (tobramicina) prescritto da specialista ma senza alcun beneficio. L’anamnesi esclude episodi simili in passato, muta è quella patologica remota. Decorso Caso 1: All’esame obiettivo vengono riscontrati linfoadenomegalia sottoangolomandibolare, laterocervicale, retroauricolare e lieve epatomegalia. L’obiettività neurologica evidenzia: lingua normotrofica, normoposta a riposo nel pavimento buccale, non fascicolazioni; alla protrusione lieve deviazione della punta della lingua verso sinistra e in alto; movimenti conservati verso il basso così come quelli di lateralizzazione seppur con lieve diffi- TEST Domande autoapprendimento a cura di Liviana Da Dalt, Davide Vecchio 1. In corso di mononucleosi infettiva i linfociti che sono evidenziabili nella caratteristica formula sono cellule a fenotipo: 26 £ a. £ b. £ c. £ d. £ e. CD8+ CD4+ NK B Null cells 2. La tetrade sintomatologica della mononucleosi infettiva è costituita da: £ a. £ b. £ c. £ d. £ e. Febbre, esantema, epatomegalia, pallore Febbre, angina, splenomegalia, polilinfoadenopatia Epatomegalia, diarrea, dolori addominali, esantema Febbre, pallore, epatomegalia, splenomegalia Esantema, diarrea, artralgie, cefalea 3. In corso di mononucleosi infettiva quale è tra le seguenti una rara complicanza associata in letteratura ad un maggior tasso di letalità in fase acuta? £ a. £ b. £ c. £ d. £ e. Anemia emolitica acuta Grave trombocitopenia Rottura della milza Epatite acuta Miocardite Pediatria numero 12 - dicembre 2014 coltà a raggiungere l’angolo della commessura labiale sinistra. Non altri segni neuropatologici, in particolare non anomalie a carico degli altri nervi cranici esplorabili. Agli esami ematochimici riscontro di linfomonocitosi con indici di flogosi nella norma. Viene quindi richiesta una TC encefalo per escludere patologie organiche a carico del sistema nervoso centrale che viene refertata nei limiti. L’anamnesi, il quadro clinico e gli esami ematochimici orientano verso una diagnosi di infezione da Epstein Barr Virus (EBV), che viene confermata mediante sierologia (positività di IgM VCA). Il bambino, trattato con terapia corticosteroidea per un totale di 25 giorni, ha mostrato al successivo follow-up una completa remissione della sintomatologia. Caso 2: All’esame obiettivo viene rilevata una tumefazione a carico dei tessuti molli dei canti interni dell’occhio con cute sovrastante calda ed iperemica. La lesione è di consistenza morbida ed è possibile osservare fuoriuscita di secrezione purulenta dal canale lacrimale. Viene inoltre riscontrata iperemia faringea con presenza di essudato sulla tonsilla di destra. Se la routine ematochimica evidenzia una moderata linfomonocitosi, lieve rialzo degli indici di flogosi ed ipertransaminasemia, la valutazione oculistica È la cifra che secondo l’Union for International Cancer Control (UICC) sarebbe sufficiente investire ogni anno nei Paesi in via di sviluppo e a basso reddito per salvare tre milioni di vite l’anno fino al 2030, con una diminuzione secca nei decessi del 30%. (ceftriaxone), topica (acido fusidico) e cortisonica per os per 7 giorni con completa risoluzione del quadro. Commento conferma il sospetto di dacriocistite acuta escludendo ostruzioni congenite del canale nasolacrimale. Da una revisione della letteratura dedicata emerge che l’infezione acuta da EBV può associare complicanze oculari con possibile dacriocistite secondaria a sovrainfezione batterica. La sierologia per EBV evidenzia quindi un quadro compatibile con infezione mononucleosica in fase iniziale ed il tampone congiuntivale risulta positivo per Staphylococcus Aureus. La piccola viene trattata con terapia antibiotica sistemica L’infezione da EBV può determinare un ampio spettro di manifestazioni cliniche sistemiche. Il coinvolgimento neurologico può verificarsi, secondo diverse casistiche, in circa il 10% dei casi e comprende: cerebelliti, meningoencefaliti, meningiti asettiche, mieliti trasverse, sindrome di Guillan Barré, neuriti dei nervi cranici. In una piccola percentuale dei casi è anche riportato che i sintomi neurologici possano costituirne la manifestazione clinica prominente anche in assenza di altra sintomatologia. Inoltre, in caso di paralisi isolata del nervo ipoglosso è fondamentale escludere in prima battuta cause organiche quali: tumori della fossa cranica posteriore, traumatismi, patologie vascolari o malformative responsive del quadro mediante neuroimaging (TC o RM). L’utilizzo di corticosteroidi per il trattamento delle complicanze della mononucleosi è controverso ma per quanto concerne la paralisi del nervo ipoglosso recenti studi hanno evidenziato come il trattamento steroideo, pur non sembrando in grado di modificarne in modo significativo l’outcome, contribuisce sensibilmente ad una più rapida risoluzione del quadro nei casi responsivi. La prognosi della paralisi del nervo ipoglosso in corso di infezione da EBV resta comunque quasi sempre un evento benigno con risoluzione nell’arco di settimane o mesi. Figura 1. Figura 2. ^^ Rickinson AB, Kieff ED. Epstein–Barr virus. In: Knipe DM HP, Griffin DE, Lamb RA, Martin MA, Roizman B, Straus SE. Field virology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Pediatri inFormazione 18 miliardi di dollari ^^ Giuffrida S, Lo Bartolo ML, Nicoletti A, Reggio E, Lo Fermo S, Restivo DA, Domina E, Reggio A. Isolated, unilateral, reversible palsy of the hypoglossal nerve. European Journal of Neurology 2000;7:347-349. ^^ Ortí A, Otero MC, Tallón P, Merlos R, Pérez-Tamarit D, Morant A, Córdoba J, Asensi F. Epstein-Barr virus mononucleosis: neurologic complications. Clin Pediatr 2003;42:361-4. ^^ Matoba AY. Ocular disease associated with Epstein-Barr virus infection. Surv Ophthalmol 1990; 35:145–150. ^^ Ghauri AJ, Keane PA, Scotcher SM, Clarke JL, Madge SN. Acute dacryocystitis associated with epstein-barr virus infection. Orbit 2011;30:245. ^^ Thompson SK, Doerr TD, Hengerer AS. Infectious mononucleosis and corticosteroids: management practices and outcomes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005;131:900-4. L’infezione causata da EBV può inoltre coinvolgere qualsiasi struttura dell’occhio provocandone varie complicanze e manifestazioni, primarie o secondarie, che includono: dacriocistite, dacrioadenite, congiuntivite, retinite, uveite, episclerite, cheratite, neurite ottica ed oftalmoplegia. La dacriocistite acuta è più frequente in età neonatale riconoscendo la sua etiologia nell’ostruzione congenita del dotto naso lacrimale mentre è molto rara nelle epoche di vita successive. Questa rappresenta altresì una rara complicanza della mononucleosi con pochi casi descritti in letteratura. Il meccanismo patogenetico responsabile in corso di infezione da EBV è riconducibile all’iperplasia linfonodale, l’edema e l’infiammazione della mucosa nasale che determinano un’ostruzione del canale naso lacrimale e ne favoriscono secondariamente la sovrainfezione. Il trattamento prevede una terapia antibiotica sistemica e topica ed, in alcuni casi, il drenaggio dell’ascesso. La prognosi è buona ma possono sopraggiungere esiti ostruttivo-cicatriziali a distanza. Le risposte alle domande sono 1 a; 2 b; 3 c Pediatria numero 12 - dicembre 2014 27 La clinica L’ossiuriasi non causa eosinofilia N el corso degli anni ho incontrato molti pediatri convinti, erroneamente, che l’ossiuriasi possa essere una causa di eosinofilia. Nel magazine della SIP “Pediatria” numero 9/2014 leggo la stessa errata convinzione. Ferraro e Bellettato descrivono un caso di sanguinamento vaginale, attribuito ad ossiuriasi, e scrivono: “Agli esami ematochimici, tipico è il reperto di un rialzo della percentuale di eosinofili nel sangue periferico”. Nel caso specifico, questo rialzo era considerevole (21,6%). Il Red Book, bibbia dei pediatri infettivologi nel mondo, scrive invece lapidariamente: “L’eosinofilia è rara e se presente non deve essere attribuita a ossiuriasi”. Nell’ambito delle parassitosi, l’eosinofilia si riscontra soltanto quando l’agente causale penetra in organi o tessuti. Le forme associate ad eosinofilia che si possono presentare in Italia, sia pure non comunemente, sono le infestazioni da Ascaris lumbricoides o da Larva migrans cutanea, mentre rare o assenti sono quelle da Trichinella, Schistosoma, Filaria, Ancylostoma, Toxocara, e così via. Nel caso clinico descritto su “Pediatria”, il riscontro di uova di Enterobius vermicularis allo scotch-test porta gli autori ad attribuire a questa infestazione sia la cospicua eosinofilia, sia il sanguinamento vaginale della paziente (a proposito, è stato eseguito un test che confermi la presenza di emoglobina nella “secrezione brunastra”? È stato ricercato il parassita nella vagina?). Posto che l’eosinofilia non fa parte ^^ Red Book 2009, Rapporto del Comitato sulle Malattie Infettive, American Academy of Pediatrics, XXVIII ed. (VII ed. italiana). Pisa: Pacini, 2009. ^^ Cacopardo B, Onorante A, Nigro L et al. Eosinophilic ileocolitis by Enterobius vermicularis: a description of two rare cases. Ital J Gastroenterol Hepatol 1997; 29(1):51-3. ^^ Macedo T, MacCarty RL. Eosinophilic ileocolitis secondary to Enterobius vermicularis: case report. Abdom Imaging 2000;25(5):530-2. ^^ Tandan T, Pollard AJ, Money D, Scheifele DW. Pelvic inflammatory disease associated with Enterobius vermicularis. Arch Dis Child 2002; 86(6):439-40. …ma l’argomento è controverso La replica degli autori dell’articolo ^^ Kliegman, Stanton, St.Geme, Schor. Nelson Textbook of Pediatrics, 20th Edition. Amsterdam: Elsevier, 2015. ^^ Vieira Silva CC, Ferraz RR, Fornari JV, Barnabe AS. Epidemiological analysis of eosinophilia and elevation of immunoglobulin E as a predictable and relative risk of enteroparasitosis. Rev Cubana Med Trop 2012;64(1):22-6. 28 Ringraziamo innanzitutto il Professor Russo per il completo e dettagliato approfondimento sul tema oggetto della nostra segnalazione. Il caso clinico da noi presentato vuole essere un esempio di come l’Enterobius Vermicularis nelle bambine “può migrare dall’ano alla vagina e deporre le uova nel canale vaginale, determinando flogosi della mucosa vaginale”. Proprio da tale considerazione emerge che nella nostra paziente potesse esserci stata un’invasione tissutale delle pareti vaginali con documentata presenza di sangue nelle secrezioni. Certamente per completezza sarebbe stata necessaria la ricerca del parassita nella vagina, indagine da noi non effettuata perché ritenuta eccessiva nel contesto clinico complessivo, mentre la presenza di sangue nelle secrezioni vaginali è stata documentata. Riguardo all’associazione eosinofiliaossiuriasi, ci sembra di poter dire che questo è argomento controverso. Se infatti nel Red Book si legge “(…) l’eosinofilia è rara e se presente Pediatria numero 12 - dicembre 2014 del quadro clinico dell’ossiuriasi, credo che si imponga una spiegazione diversa, e assai più istruttiva di quella prospettata dagli autori. Si può ipotizzare che l’E. vermicularis abbia infiltrato la mucosa vaginale, causando una flogosi eosinofila locale con occasionale sanguinamento e l’eosinofilia ematica. È già noto che il parassita, in rare occasioni, può infiltrare la mucosa intestinale, causando ileo-colite eosinofila. Più importanti, nel nostro caso, sono poi le cosiddette infestazioni ectopiche, cioè fuori dal tratto intestinale, che si realizzano proprio a seguito di una risalita del parassita lungo il tratto genitale femminile. Volendo qui riassumere l’accurata disamina di Tandan et al, il parassita può causare granulomi a carico di vulva, vagina, utero, tube ed ovaie, con possibili quadri clinici di occlusione tubarica, ooforite, ascesso tubo-ovarico. La fuoriuscita del parassita in peritoneo attraverso le tube può causare peritonite pelvica, granulomi del fegato, della milza o del rene. In tutti questi casi si osserva l’eosinofilia perché il parassita è penetrato nei tessuti. Perciò, mi sembra di poter suggerire che l’infiltrazione granulomatosa della mucosa vaginale, non già la semplice colonizzazione vaginale, possa spiegare compiutamente il quadro presentato dalla piccola paziente. La conferma di questa ipotesi diagnostica avrebbe richiesto indagini invasive, probabilmente inopportune data l’età della paziente. Comunque, il ragionamento diagnostico avrebbe dovuto essere diverso, proprio partendo dall’incongruenza dell’eosinofilia con l’ossiuriasi. L’errato convincimento che l’ossiuriasi causi eosinofilia ha impedito agli autori di cercare una spiegazione diversa, che riuscisse a coniugare due condizioni incompatibili. I pediatri in formazione, ai quali quella pagina del magazine era indirizzata, avrebbero acquisito la conoscenza dell’ossiuriasi ectopica e delle sue possibili complicanze, oltre che una lezio ne di metodologia diagnostica. Antonio Russo Già professore associato di Pediatria e Direttore UOC Pediatria e PS Pediatrico, Catania non deve essere attribuita a ossiuriasi”, il Nelson Textbook of Pediatrics, testo di riferimento per la Pediatria nel mondo, anche nella sua ultima edizione è più possibilista e riporta: “In molti casi (ma non in tutti, ndr) non si osserva eosinofilia, perché l’invasione tissutale non esiste”. Segnaliamo inoltre in un recente articolo in cui viene dimostrato come sia possibile osservare eosinofilia nel sangue dei pazienti affetti da elmintiasi, compresa l’infezione da Enterobius Vermicularis. Nel caso da noi osservato un’attenta diagnosi differenziale dell’eosinofilia, l’assenza di tale reperto in un emocromo eseguito alla bambina circa un anno prima e la normalizzazione della conta degli eosinofili dopo trattamento specifico per l’ossiuriasi hanno indotto a ipotizzare un’associazione (seppur rara) tra le due condizioni. Valentina Ferraro Massimo Bellettato Si stimano intorno ai 4 milioni le persone colpite da influenza in Italia nell’inverno 2014-1015. “Come previsto”, spiega Claudio Cricelli, presidente della Società Italiana di Medicina Generale e delle Cure Primarie (SIMG), “la clamorosa catena di equivoci ed errori che aveva attribuito al vaccino la responsabilità di alcuni decessi, ha provocato malattie evitabili, complicanze anche gravi e sicuramente decessi evitabili. Il danno provocato alla Sanità pubblica è incalcolabile”. Fitoterapia Vaccini e allarmismo, ecco le conseguenze Tè verde: una bevanda dalle molte proprietà salutari Vitalia Murgia Il tè è tra le bevande maggiormente consumate al mondo, secondo solo all’acqua, e le sue proprietà medicinali sono state studiate ampiamente. La pianta del tè (Camellia sinensis) fa parte della famiglia delle Theaceae e dalle sue foglie si producono tre diverse varietà di tè: il nero, l’oolong e il verde. Diversamente dal nero e dall’oolong la preparazione del tè verde non causa l’ossidazione delle foglie, cosa che ne preserva l’aspetto, l’aroma e il sapore e so- prattutto mantiene inalterata la componente polifenolica. L’epigallocatechingallato (EGCG) è il principale polifenolo del tè verde e gli vengono attribuite importanti attività biologiche, tra cui quelle: antiossidante, antitumorale, antinfiammatoria, antimicrobica e tonica. L’effetto antitumorale sarebbe dovuto all’inibizione di fattori di avvio e promozione della crescita tumorale, all’induzione dell’apoptosi e all’inibizione del tasso di replicazione cellulare, tutto ciò nell’insieme ritarderebbe la crescita e lo sviluppo dei tumori. In studi caso-controllo e di popolazione è stata osservata un’associazione inversa tra il consumo regolare di tè verde (5-6 tazze la settimana) e la frequenza di cancro Pediatra, docente al Master di II livello in Fitoterapia “Sapienza” Università di Roma dell’endometrio. Tè verde e nero sembrerebbero avere azione protettiva anche nei confronti del cancro dell’ovaio. Il consumo regolare di tè verde avrebbe anche un effetto positivo sull’osteoporosi, ridurrebbe il rischio di malattia cardiovascolare e i livelli di lipidi ematici. Le raccomandazioni di non bere tè verde se si assume il bortezomib derivano esclusivamente da risultati ottenuti in vitro, dove si usa un sistema cellulare chiuso, una sostanza isolata (EGCG) in elevate quantità e in diretto contatto con il farmaco. Probabilmente non si è tenuto conto di quanto si verifica realmente nell’organismo umano quando l’EGCG viene assunto nel contesto della matrice naturale del tè verde e per via orale. Studi sulla biodisponibilità dell’EGCG in vivo permetterebbero, infatti, di escludere che il consumo di tè verde come bevanda possa determinare interazioni farmacologiche clinicamente rilevanti. Allarmi alimentari in calo Nell’ambito del Sistema europeo di allerta rapido per alimenti e mangimi (RASFF) complessivamente nel 2014 si sono avute 3097 notifiche contro le 3136 dell’anno precedente: lo rende noto il Ministero della Salute. Nel 2012 le notifiche trasmesse attraverso il RASFF sono state 3436 e nel 2011, 3721. Si evidenzia, quindi, una diminuzione significativa rispetto ai precedenti anni. L’Italia è risultato essere il primo Paese membro per numero di segnalazioni inviate alla Commissione Europea, dimostrando, come negli anni passati, una intensa attività di controllo sul territorio nazionale, con un totale di 506 notifiche (pari al 16.3 %), mentre nel 2013 le notifiche trasmesse dall’Italia erano 534 (pari al 17%). In particolare, sono pervenute: ^^137 segnalazioni da parte degli Assessorati alla Sanità, ASL e Comando Carabinieri per la tutela della Salute ^^369 segnalazioni da parte degli Uffici periferici del Ministero della Salute (USMAF, UVAC e PIF). Tra i contaminanti microbiologici, un elevato numero di notifiche hanno riguardato il riscontro della Salmonella (476 segnalazioni), seguita da Escherichia coli e Listeria monocytogenes, con 122 e 98 notifiche rispettivamente. I contaminanti chimici più frequentemente notificati attraverso il RASFF sono i residui di fitofarmaci, seguiti dalle micotossine e da metalli pesanti. Ancora numerose risultano le notifiche riguardanti la presenza di sostanze allergeniche non dichiarate in etichetta(78) con andamento stazionario rispetto all’anno precedente. Consulta il rapporto RASFF completo: http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_ 2297_allegato.pdf Pediatria numero 12 - dicembre 2014 29 Libri Quanto hanno speso gli italiani nel 2014 per leggere? Quasi 1,5 miliardi di euro: 51,7 milioni di euro è la stima del mercato 2014 degli ebook venduti, 1,2 miliardi il mercato dei libri di carta secondo Nielsen nei canali trade (librerie, librerie online, grande distribuzione), 111 milioni di euro quanto pagato dagli italiani per gli e-reader. “Non ci sono bambini, solo persone” L’ultimo viaggio Un bellissimo libro illustrato celebra la figura indimenticabile di Janusz Korczak 5 agosto 1942. Sebbene conoscenti di “razza ariana” gli abbiano offerto ripetutamente di farlo uscire dal Ghetto di Varsavia, il pediatra ebreo Janusz Korczak si è sempre rifiutato di abbandonare i suoi bambini. Oggi però i nazisti irrompono a casa sua, dove si trova anche l’orfanotrofio che ha fondato anni prima. I duecento bambini suoi ospiti non gridano né piangono, ma si stringono come tanti pulcini intorno al loro dottore affinché li protegga. E tutti insieme si avviano verso l’ignoto con andatura composta in fila per quattro. Il pediatra cammina davanti a tutti i bambini, quasi a volerli vali, con gli sti tutto il Gatto e soprat noscono a, Aladino rché trofio co forse pe nerentol ll’orfano ferisce, fiabe, Ce mbini de e lui pre fare cose a to tante ch a nta sce Tutti i ba ell co rie e ci ha rac che sia qu veri. piume ch i. Credo il dottore siamo po pello di noi che n gli stival e dal cap a co hi gio nc tto il Ga vali bia dar corag dagli sti ne, può quel gatto per il suo padro stesso rie na ro n voce lo straordi do in co iamo a gra ria, un gri ra, chied pidi, di una sto rni anco ato tta da stu Alla fine dimentic diversi gio i. Lui non ci tra r sse pe ave e n no domani, rifiuta ma come se Spesso l’in n Doktor non capisce, nde. Ci e Pa ma nto e do e co iar rac nostr mang ino. prezza le utata di era bamb o si è rifi e non dis Doktor anche lui bel giorn tti, Pan quando brava, un o nei pia . nulla di pre ire cib l cap de sem è di re , che o lascia cercato Halinka sia vietat zienza, ha Quando sebbene , con pa ntava del pane ogni volta nna racco le croste e sua no to. Come ssargli ch arrabbia . non si è per confe he ito eg str fin ol dire no le ka ha albero, vu un ne abita E Halin a pa o giro. di ns croste preso in “Se io pe che nelle chiesto: non lo ha Doktor ino gli ha n Pa mb ”, ba un testa? Quando . albero in sofi lo co filo pic eti e dei che ho un o dei po mbini son o che i ba ve stiam Lui dice che là do lo Mietek lontano. ti. co tut pic n al no sso così are Ma tempo ste ile spieg al fic e dif vicino to molto è molto Ieri è sta a parte, dall’altr *** andando, Ancora! Ancora! 30 Pediatria numero 12 - dicembre 2014 Irène Cohen-Janca Illustrazioni di Maurizio A. C. Quarello Traduzione di Paolo Cesari orecchio acerbo editore 2015 nascondere con il suo corpo magro e ricurvo. Il treno che li preleva li porterà al lager di Treblinka, dove moriranno tutti. Medico, scrittore, educatore, Janusz Korczak ha dedicato la vita intera ai più piccoli. Per le strade di Varsavia, tra le mura del Ghetto, nell’inferno del lager. E quindi fa piacere che orecchio acerbo, uno degli editori per ragazzi più sensibili e raffinati del panorama italiano, dedichi a questa figura di medico-martire un bellissimo volume illustrato. di Pan Doktor della scomparsa eriggio che la voce o. È stato nel pom strade del ghett circolare per le ha cominciato a sua assenza. della rti acco mo risveglio ci erava Ma noi già dal dirigeva tutta sola colletto bianco, vestito nero col Pani Stefa, solito nuova casa. insediamento nella ani le operazioni di traslocato, e stam del suo naso ha verruca all’angolo Anche la grossa lei parlava. tremare mentre c’è, non non faceva che lui e quando con Pan Doktor, a e l’orfanotrofio ra severa, ma vegli Pani Stefa dirig e capelli scuri, semb perduto. tuisce. Viso largo in molti abbiamo è lei che lo sosti e la madre che si prende cura com amo. senti su di noi, e di noi la che non così dolcemente . Arriva sempre sull’acqua. Vede e sente tutto ra come una barca , ma scivola legge È grande e forte e: no domandandol intor o avam ronz di le Stamani noi gran Doktor?” tor? Dov’è Pan “Dov’è Pan Dok ta. agita o molt ia un’ar rispondeva e aveva Pani Stefa non A firmarlo la sceneggiatrice franco-tunisina Irène Cohen Janca e il disegnatore torinese Maurizio A. C. Quarello, che in carriera ha ricevuto i premi Mejor Editados e Premios Visual in Spagna, White Ravens in Germania, Livres au trésor e Prix des Incorruptibles in Francia, Prix Versele in Belgio ed ha esposto in mostre personali e collettive in Italia, Francia, Spagna, Stati Uniti, Portogallo, Repubblica Ceca, Slovacchia, Iran, Giappone, Cina e Corea. Tra infanzia e adolescenza, passaggio delicato che richiede attenzione e affetto. La casa delle bambine che non mangiano Laura Dalla Ragione 978-88-490-0138-9 pagine 200 € 16,00 Adolescenza e violenza Anna Maria Nicolò 978-88-490-0275-1 pagine 258 € 22,00 w w w. p e n s i e r o . i t L’adolescente prende corpo Paola Carbone 978-88-490-0321-5 pagine 302 € 22,00 La relazione adolescenti-adulti Giovanna Montinari Eugenia Pelanda 978-88-490-0423-6 pagine 334 € 18,50 Psicodinamica dell’alimentazione nella prima infanzia Silvia Cimino 978-88-490-0386-4 pagine 168 € 14,00 Integratore alimentare STUDIATO IN GRANDE PER I PIÙ PICCOLI. Bibliografia. 1. EnteroBaby Foglietto Illustrativo; 2. Guarino A et al. JPGN 2008;46:S81–S122; 3. Guarner F et al. J Clin Gastroenterol 2012;46:468-461. *Gli unici 2 probiotici raccomandati in entrambe le linee guida ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases) e WGO (World Gastroenterology Organisation) 2,3
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