Z.A.C. CASTELGRANDE(PZ)
POSSONO PARTECIPARE I FEDERCACCIATORI IN REGOLA CON LA TESSERA ASSICURATIVA
VIGE IL REGOLAMENTO FIdC “COPPA ITALIA CON CANI DA SEGUITA SU LEPRE” ED.2013
VERRANNO PREMIATI I PRIMI 3 CLASSIFICATI DI OGNI CATEGORIA.
LE ISCRIZIONI SI CHIUDERANNO AL RAGGIUNGIMENTO DI 24 COPPIE E 24 MUTE e
DOVRANNO PERVENIRE a mezzo fax al numero 0971/37054, o e-mail all’indirizzo
[email protected]., entro le ore 17,00 del giorno GIOVEDÌ 27 MARZO 2014, compilando
l’apposito modulo allegato.
Per informazioni: FIdC Potenza- T.0971/24056- F.0971/37054 - e.mail: [email protected].
SORTEGGIO: 22 MARZO 2014, ORE 17-SEZ.PROV.LE FIdC POTENZA
RADUNO : RISTORANTE MIZAR - Via Gaetano Federici - 85050 Castelgrande (PZ)
Sezione Provinciale Federcaccia
Tel. : 0971 - 24056
C.so Garibaldi, 157 – 85100 Potenza
Fax: 0971 – 37054
e-mail: [email protected]
COGNOME_____________________________NOME_______________________
NATO A__________________________________PROV._____IL_______________
INDIRIZZO__________________________________________________________
(Via, cap, comune di residenza e provincia)
RECAPITO TELEFONICO________________________________________________
NUMERO E DATA RILASCIO TESSERA ASSICURATIVA:
NUMERO________________________DATA RILASCIO_______________________
Il sottoscritto _______________________________________, dichiara di avere perfetta cognizione del
regolamento e delle caratteristiche per lo svolgimento di questa gara e di essere al momento in possesso
di tutti i documenti e requisiti fisici per la mia partecipazione , assumendomi ogni responsabilità e
liberando in tal modo l’organizzazione.
Resta inteso che in caso di accertamento di non idoneità alla partecipazione, perderò un eventuale diritto
al premio e sarò escluso dalla classifica.
In funzione della L.675/1996, DICHIARO di autorizzare la FIdC al trattamento dei dati personali che mi
riguardano; tale trattamento, attuato da misure idonee a garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati
stessi, avverrà per sole finalità istituzionali e strumentali dell’organizzazione.
DATA__________________________
FIRMA______________________
Compilare per la cat. “COPPIA O PARIGLIA”
NOME CANE 1 ___________________RAZZA______________________________________
ROI N._______TATUAGGIO O MICROCHIP N.____________________________________
LIBRETTO DI LAVORO ENCI N._________________________________________________
LIBRETTO DI LAVORO FIDC N._________________________________________________
NOME CANE 2 ___________________RAZZA______________________________________
ROI N._______TATUAGGIO O MICROCHIP N.____________________________________
LIBRETTO DI LAVORO ENCI N._________________________________________________
LIBRETTO DI LAVORO FIDC N.______________________________________________________________
Compilare per la cat. “MUTA”
NOME CANE 1 ___________________RAZZA______________________________________
ROI N._______TATUAGGIO O MICROCHIP N.____________________________________
LIBRETTO DI LAVORO ENCI N._________________________________________________
LIBRETTO DI LAVORO FIDC N._________________________________________________
NOME CANE 2 ___________________RAZZA______________________________________
ROI N._______TATUAGGIO O MICROCHIP N.____________________________________
LIBRETTO DI LAVORO ENCI N._________________________________________________
LIBRETTO DI LAVORO FIDC N.______________________________________________________________
NOME CANE 3 ___________________RAZZA______________________________________
ROI N._______TATUAGGIO O MICROCHIP N.____________________________________
LIBRETTO DI LAVORO ENCI N._________________________________________________
LIBRETTO DI LAVORO FIDC N._________________________________________________
NOME CANE 4 ___________________RAZZA______________________________________
ROI N._______TATUAGGIO O MICROCHIP N.____________________________________
LIBRETTO DI LAVORO ENCI N._________________________________________________
LIBRETTO DI LAVORO FIDC N.______________________________________________________________
NOME CANE 5 ___________________RAZZA______________________________________
ROI N._______TATUAGGIO O MICROCHIP N.____________________________________
LIBRETTO DI LAVORO ENCI N._________________________________________________
LIBRETTO DI LAVORO FIDC N.______________________________________________________________
NOME CANE 6 ___________________RAZZA______________________________________
ROI N._______TATUAGGIO O MICROCHIP N.____________________________________
LIBRETTO DI LAVORO ENCI N._________________________________________________
LIBRETTO DI LAVORO FIDC N.______________________________________________________________